航空維修中人為差錯誘因分析與預防建議

韓良元

【摘 要】隨著航空科技的不斷發展進步，航空部附件的可靠性已經達到了前所未有的水平，由于人的因素導致的飛行事故或者事故征候率相比于高可靠性的航空部附件是在逐年增加的。現今科技時代航空裝備具有高可靠性和安全性，但大部分的維修保養工作仍然是由人來完成，從而使得航空器維修人為差錯成為引發或直接導致飛行事故最重要的原因之一，如何增強機務維修人員預防人為差錯的意識，最大程度的減少人為差錯對飛行安全的危害，是相關維修人員、決策部門所面臨的重大課題。筆者從自身從事機務維修工作的經歷和體會出發，分析了航空維修中人為差錯的誘發因素，并就如何改進維修工作程序，減少維修人員的人為差錯提出了建議。

【關鍵詞】航空維修；人為差錯；預防建議

1 人為差錯的定義

航空維修中人為差錯可以定義為：維修者的形為結果偏離了預期的工作規范或標準，并產生了不良影響非主觀故意的違規行為。人為差錯是當前航空業最難解決的人為因素之一，各級航空維修職能、管理部門都期望所有的維修人員都能嚴格按照工作法規、工作程序、工作規范的要求無差錯的履行職能，但事實上在實際的航空維修工作中，維修人員具有各自的外因和內因以及自身不同的行為規范，發生人為差錯仍比較普遍，這給維修質量和飛行安全都帶來了較大的威脅。

2 人為差錯的誘因

2.1 惡劣的工作環境誘發了人為差錯

飛機大多數時間都是露天停放，夏天炎熱冬天嚴寒，長期伴隨強大的噪聲和油液污染等，惡劣的工作環境促成維修人員為躲避折磨，急于完成任務而違規走捷徑，降低工作標準，滋生了“錯、忘、漏”的發生。飛機艙室作業空間狹小，維修作業困難，多數部附件不容易接近，容易疏忽檢測維護保養，進而引發故障的發生。飛機維修工作的性質決定了維修人員必須不時地忍受惡劣的工作環境，很多時候在付出巨大體力的同時還必須保持細致入微的注意力及精良的操作技巧，所有這一切都是對維修人員身體耐受力和堅守規章信念的挑戰。

2.2 任務完成時間的制約誘發了人為差錯

不管是部隊還是地方航空公司，為保證各項戰備、訓練任務或飛機的高利用率、航班安全正點，要求飛機的完好率比較高，就我部而言經常飛機任務還在執行中，下一任務就已經下達，機務人員為保證戰備訓練任務按時完成，在有限的時間內要完成較多的工作，容易引發“錯、忘、漏”等的發生。美國NASA航空安全報告系統收到的事件報告就是一個比較典型的例子：一架前起落架減震支柱完全沒氣的空客A320飛機被送到維修站，通過歷史記錄得知該機因相同的故障在別的維修站做過“快速維護”，按照維護手冊要求，再次出現這種狀況必須進行全面的檢查維修，但維修經理為保證下一飛行任務的完成堅持只做“快速維護”，于是給起落架支柱充了氮氣后就簽字放行，留下了安全隱患。

2.3 維修人員思想波動誘發了人為差錯

部隊機務維護群體不同于地方航空公司人員相對穩定，俗話說“鐵打的營盤流水的兵”。由于體制的制約，多數機務維護人員在崗位工作時間并不會長，缺少應有的專業訓練和專業理論，對維修對象的基本構造、原理不清楚；基本操作技能低、檢查方法不完善；發現和排除故障的能力不足；工作遺漏不徹底等，所完成的工作如果疏忽檢查把關，很容易導致人為維修差錯的發生。技術干部、專業技師第二次就業也促成了不穩定因素的存在，精力分配不當，心不在焉，工作雜亂無序，安于現狀，扼制了業務水平和維護技能的提高。

2.4 偏離工作流程誘發了人為差錯

FAA估算，航空維修人員通常在維修資料、工作程序上花費25%～40%的時間，做每一項工作前，需要較長的時間去理順吃透工作程序，合理的利用好手冊的支撐關系，才能對所做的工作確保科學維修，保證維修質量。有的維修者不愿執行繁瑣的工作程序，對具體操作方法、步驟了解膚淺，工作憑經驗或者存有僥幸心理，也就談不上按手冊內容規范完成工作，導致維修差錯發生。1990年6月10日，英國航空公司5390航班發生一起人為責任差錯引發的飛行事故，原因是因為飛機維修工程師沒有核實更換固定風檔螺栓的規格，通過人為觀察誤認為一致，結果將90顆固定風檔螺栓中的84顆換成了比規格直徑略小的螺栓，結果導致空中風檔玻璃脫落，險些造成飛行員吸出機外的飛行事故。根據人為因素理論，人在整個安全管理過程中是最不確定的因素，所以有效防范和控制人為差錯對安全有著非常重要的作用。

2.5 不規范的資料誤導誘發了人為差錯

飛機維修的可靠性很大程度上依賴于事先編寫好的工作程序，按手冊標準化施工可以有效降低人為差錯的發生。引進機型多數外文資料需翻譯后使用，資料翻譯用詞不準確、語句生硬，容易造成理解偏差而導致維修作業產生指導性錯誤，本應該按手冊要求的程序工作可減少工作失誤，卻引發被動人為差錯。例如：在一個維修案例中，工卡編寫者將服務通告中關鍵題翻譯錯誤，“Clean”一詞應譯為“去底漆”，卻譯為“清潔”，誤導了工作者，最終導致被動人為維修差錯。

以某型飛機為例，廠商根據客戶使用情況反饋和自身對產品的可靠性印證，不斷對問題進行改進，維護手冊更新快，服務信函、通報繁多，資料更新、落實滯后，會錯過新的維修手段的即時實施。如飛機前起落架機輪壓緊螺帽，廠商已經下發了服務信函，告知更改了手冊中關于壓緊螺帽的力矩，由于落實不及時，工作開展之前疏忽了對照英文手冊而沿用了沒有及時更新的中文手冊，導致更改信息在實際的維修工作中沒有得到有效的落實。

2.6 工作把關制度落實不到位誘發了人為差錯

檢查把關制度過于形式，有些維護人員依賴性強，片面的認為自己所完成的工作不會有問題，上級也會復查把關，就不再過問，我們應該相信人的工作責任心，但不能完全相信人不會有“錯、忘、漏”，上級也不另外，相互把關是對工作質量的有效的保證。海軍機務部隊推廣了讀卡檢查制度，詣在防止“錯、忘、漏”的發生，但有些人讀著讀著就成了背誦卡片內容，不逐條逐句的去對照檢查，失去了應有的檢查把關作用。我部飛行史上曾發生過一起未放起落架著陸的人為責任事故，從負責起落架操縱的空中機械師到傳達起落架收放口令的飛行機長和負責提示的地面指揮人員均沒有把住關口，最終導致了飛行事故的發生。機務維修人員應該牢記：“多一道關口，多一道防線，多一份安全保障”。

3 人為差錯的預防建議

外在因素的客觀存在和維修人員自身的內因增加了發生維修差錯的可能性，要想最大程度的減少維修過程中的人為差錯，不能僅依靠說教，更多地是需要全面考慮工作環境、工作條件、工作程序、工作計劃和人員培訓等因素，維修管理職能部門對航空維修工作要高度重視，建議采取以下措施。

3.1 把誘發維修人員人為差錯的誘因減小到最低

各項工作開展之前都會有引起人為差錯發生的誘因存在，如何有效控制誘因因素要擺上工作前預想議程上來，外因和內因的存在容易誘發成實際的人為差錯。一要避免維修人員作業強度超負荷，維修工作條件不具備，維修手段不完善，努力從管理層面提升能力和水平，有計劃有組織的實施維修作業，并為之提供必要的實現途徑。二要加大維修工作的資源投入，改善維修人員工作和生活環境，消除維修人員的思想顧慮，保持維修人員工作的穩定性、持久性，從而調動維修人員的工作積極性，使他們安心的投入到維修工作中，確保維修質量。

3.2 把對維修人員執行規章制度、按手冊規范操作要求最高

生產廠商提供的各類手冊是維修單位編制工作程序、檢修工藝、任務工卡等維修文件的重要依據，維修文件是維修人員實施維修工作的基本依據和準則，嚴格執行規章制度和按手冊規范操作確保飛行安全是航空維修工作的中心，是減少和預防人為差錯的關健。避免因文件資料的不完善、不準確、不易懂產生源頭上指導性的錯誤。引導維修人員合理利用好手冊間相互的支撐關系，理清維修思路，注入先進的維修理念，力求科學精準維修。教育維修人員在落實規章制度的同時，要牢固樹立“按章操作”和“全員質量參與”的思想，將“按章操作”變成全體維修人員的潛意識，變成自覺的個人工作行為。

3.3 把對維修人員預防差錯的培訓力度做的最好

定期的培訓、復訓工作是維修人員掌握維修技能、更新維修理念的關健，避免初始單一培訓，單純靠吃老本從事維修工作。只有對所從事的工作有清醒的認識，做到心中有數，才能順利的開展工作。其一，加強對維修人員進行責任感與事業心的教育，讓維修人員深刻了解到自身工作對于安全飛行的重要意義，從而以認真的態度對待每項工作。其二，加強維修人員對維修差錯相關知識的學習，讓維修人員認識到不遵守維修工作程序、工作法規會發生維修差錯的必然性。還要讓維修人員了解航空維修差錯容易發生的時機，并集中精力完成維修工作。其三，對新加入的維修人員應該做好見習帶教工作，在源頭上為他們的維修作風養成打下良好的基礎；實施嚴格的上崗考核機制，考核不過關的禁止上崗。其四，形成學習制度的常態化，在定期組織業務學習、經驗交流的基礎上，積極組織知識競賽、崗位練兵、人為差錯討論等活動，互補工作中的不足。

3.4 把對維修人員人為差錯預防研究工作做的最細

航空維修人員是一切維修工作的基本要素，心理學認為，人是容易犯錯誤的，即便是扳動一個簡單的開關，在反復幾千次、上萬次的操作過程中也存在出錯的概率。墨菲定律也很好的說明了人們做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種錯誤的做法去做，他忠告我們，面對自身缺陷時最好想的周到全面些。做好人為差錯預防研究工作，有預見性的采取必要的工作預防措施，建立健全規章制度和標準操作程序，決不存有任何僥幸心理，防止偶然發生的人為差錯導致災難和損失。

筆者在一次任務中，偶遇一起地方航空公司給飛機加油結束后，為避免“錯、忘、漏”等人為差錯的發生，采取的工作結束后檢查手段可以借鑒運用：加油結束后，油車司機繞車觀察一圈后很標準的舉起右手分三次指向他要檢查的三個工作部位并稍加停頓：一是，飛機加油面板；二是，油車輪擋；三是油車與飛機靜電釋放的連接線，動作是乎有些夸張，但有效的避免了人為差錯的發生。

4 結束語

人為差錯的發生有其偶然性和必然性，是一個由量變到質變的過程，人為差錯和數學誤差一樣不可避免，但可以無限度的減小。積極穩妥的采取有效預防措施，將人為差錯被動發生轉化為主動預防，全面質量管理的一個基本思想就是“預防為主”，維修人員人為差錯管理應該從研究人為因素的相關性出發，事前對維修工作程序、工作方法，工作完成難度和參加工作的人員結構以及工作中可能出現的問題進行有效的評估，切實把人為差錯管理的重點放到“事先預防上來”。

[責任編輯：田吉捷]