以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥一例

方從誠

以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥一例

方從誠

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是由于各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。甲減起病較隱匿，可累及全身多個系統(tǒng)，病程緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診誤診。腸梗阻是甲減罕見的胃腸道并發(fā)癥，尤其是以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲減患者，早期臨床診斷非常困難。本文回顧性分析1例以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥患者的臨床資料，并結合國內外文獻進行討論。

1 臨床資料

圖1 腹部定位片提示腸道積氣明顯

圖2 全腹部平掃CT提示升結腸擴張，腸壁水腫，積氣明顯，無液平

患者，女，65歲，農民。因“全腹脹痛伴肛門排氣、排便減少1d” 于2016年2月11日以“腹痛待查：不完全性腸梗阻？結腸癌？”收住入院。患者1d前無誘因下出現(xiàn)全腹部持續(xù)性脹痛，較劇烈，伴肛門排氣、排便減少，伴全身乏力，以雙下肢明顯，無惡心嘔吐，無胸悶氣促等。既往有長期便秘病史。體格檢查：T 37.4℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 119/73mmHg，神志清，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺未及腫大，左鎖骨上淋巴結未及腫大，全腹膨隆，無胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，包塊未觸及，叩診鼓音，腸鳴音弱，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：全腹+盆腔平掃CT提示升結腸擴張，腸壁水腫，積氣明顯，無液平面；盆腔少量積液（見圖1、2）。腹部大血管B超檢查未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞：8.2×109/L，中性：0.83。急診心肌酶：天冬氨酸轉氨酶（AST）：81U/ L，肌酸激酶（CK）：1297U/L，乳酸脫氫酶（LDH）：475U/ L。肌鈣蛋白T＜0.01μg/L。患者入院后即給予禁食、解痙、抗感染、補液等對癥治療。患者入院后完善相關輔助檢查，2月12日甲狀腺功能檢測提示：三碘甲狀腺原氨酸（T3）：0.17ng/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：1.5pg/ml，甲狀腺素（T4）：6ng/ml，游離甲狀腺素（FT4）：0.22ng/dl，促甲狀腺素（TSH）：67.52μIU/ml。患者TSH升高，T3、T4降低，請內分泌科會診，診斷考慮甲狀腺功能減退癥，加用優(yōu)甲樂50μg 1次/晨治療。患者服藥3d后腹部脹痛逐漸減輕，肛門恢復排氣，行甲狀腺B超、胃鏡、結腸鏡、小腸增強CT檢查未見明顯異常，診斷考慮甲狀腺功能減退癥引起的麻痹性腸梗阻。患者住院8d后出院，繼續(xù)口服優(yōu)甲樂，隨訪3個月無不適，復查甲狀腺功能恢復。

2 討論

甲減是內分泌科較常見的疾病之一，其發(fā)病機制多與機體內甲狀腺素合成或分泌減少或生理效應不足有關，其病理特征為黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。相關文獻報道顯示，甲減在成人中發(fā)病率約1%，女性患者明顯高于男性患者，且發(fā)病率隨著年齡的增加而升高。在引起甲減的病因中，原發(fā)性甲減約＞95%［1］。

甲減的臨床表現(xiàn)主要以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，早期無特異性癥狀，典型患者表現(xiàn)為畏寒、乏力、手足腫脹感，嗜睡、記憶力減退、表情呆滯、反應遲鈍、聽力障礙、皮膚干燥粗糙、脛前黏液性水腫等。典型的甲減診斷并不困難，但甲減可以非典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，并首診于非內分泌專科，常造成本病的漏診、誤診，延誤患者的治療。因此應了解甲減特殊的首發(fā)臨床表現(xiàn)［2］：（1）心血管系統(tǒng)疾病：心包積液、高脂血癥、高血壓、肌酸激酶異常增高、心動過緩。（2）泌尿系統(tǒng)疾病：腎小球腎炎。（3）消化系統(tǒng)疾病：便秘、巨結腸、麻痹性腸梗阻、胃炎。（4）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：多發(fā)性肌炎、反射延遲、肌無力、耳聾、聲音嘶啞、抑郁癥、精神病、認知障礙。（5）生殖系統(tǒng)疾病：不孕不育、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多、性功能減退、非妊娠性溢乳。（6）血液系統(tǒng)疾病：缺鐵性貧血、低鈉血癥、高泌乳素血癥。（7）黏液性水腫昏迷。

本例患者為老年女性，以不全性腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)，而目前關于甲減并發(fā)腸梗阻的報道并不多［3-5］，相關機制尚未清楚。可能由于甲減引起交感神經(jīng)興奮性降低，抑制消化道的電生理活動及機械活動；且甲減引起的粘多糖在腸壁內堆積，導致腸壁黏液性水腫，影響腸壁內神經(jīng)傳導及引發(fā)腸壁內神經(jīng)病變。本例患者甲減并發(fā)腸梗阻CT表現(xiàn)為升結腸擴張伴腸壁明顯水腫，以積氣為主而無液平面，且血象升高不明顯，首先考慮麻痹性腸梗阻，并需要進一步排除結腸腫瘤。由于該患者為老年人，常規(guī)行甲狀腺功能檢查，結果顯示TSH升高，T3、T4降低，甲減診斷明確。進一步行胃鏡、結腸鏡、小腸增強CT排除胃腸道其他器質性病變。而本例患者甲狀腺體格檢查及B超檢查未顯示甲狀腺異常。回顧本例患者病史，該患者長期便秘，伴有高脂血癥，近期感雙下肢乏力，伴有雙下肢水腫，且血化驗心肌酶檢查提示AST、CK、LDH升高，尤其是CK升高明顯，均符合甲減的臨床表現(xiàn)。

甲減的臨床表現(xiàn)缺乏特異性且為多系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，但非內分泌專業(yè)臨床醫(yī)師對此病認識不足，臨床思維局限于本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治以及病史問診不詳細、體格檢查不系統(tǒng)是造成該病漏診及誤診的主要原因。因此，臨床醫(yī)師需要提高對甲減的認識，拓展診斷思維，仔細詢問病史以及系統(tǒng)檢查，可減少甲減的漏診、誤診。本病提示，對于老年人臨床上出現(xiàn)不明原因麻痹性腸梗阻時，應考慮到老年性甲減的可能，常規(guī)行甲狀腺功能檢查，有助于早期診斷及治療。

［1］ 中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國甲狀腺疾病診治指南編寫組.甲狀腺疾病診治指南甲狀腺功能減退癥.中華內科雜志, 2007, 46(11): 967-971.

［2］ 張利紅, 陳兵.甲狀腺功能減退癥診斷中需注意的問題.中國實用內科雜志, 2014, 34(4): 317-340.

［3］ 章希, 朱嶺, 邵永勝, 等. 甲狀腺功能減退致腸梗阻和低鈉血癥一例.中華普通外科雜, 2005, 20(2): 106.

［4］ Rodrigo C, Gamakaranage CS, Epa DS, et al. Hypothyroidism causing paralytic ileus and acute kidney injury-case report. Thyroid Res. 2011, 4(1): 7.

［5］ 張妍. 長期誤診為腸梗阻的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥1例, 中華保健醫(yī)學雜志 2010, 12(6): 478-479.

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