2016年某院人血白蛋白的臨床使用合理性評(píng)價(jià)

蘇秀玲

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

2016年某院人血白蛋白的臨床使用合理性評(píng)價(jià)

蘇秀玲

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

目的分析我院人血白蛋白的臨床使用情況并對(duì)不合理用藥提出干預(yù)對(duì)策。方法由電腦隨機(jī)抽取2016年第1～3季度所有含人血白蛋白的病歷，總計(jì)90份，從規(guī)范性和用藥合理性進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，匯總分析，提出PDCA整改意見(jiàn)。結(jié)果臨床常見(jiàn)的人血白蛋白不合理使用問(wèn)題有適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜和用法用量不適宜。結(jié)論通過(guò)對(duì)點(diǎn)評(píng)存在問(wèn)題反饋至科室等方式，進(jìn)一步規(guī)范血液制品的臨床合理應(yīng)用，防止血液制品的濫用，提高用藥合理率。

人血白蛋白；不合理用藥；原因分析；干預(yù)對(duì)策

人血白蛋白（HSA）為單鏈多肽，由585個(gè)氨基酸殘基組成，相對(duì)分子質(zhì)量為69000。人血白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占60%，主要功能是增加循環(huán)血容量，維持血漿滲透壓和維系血液中蛋白水平；同時(shí)與陰、陽(yáng)離子、活性的或有毒的物質(zhì)可逆結(jié)合，從而起運(yùn)輸及解毒的作用，是臨床使用最廣泛的血液制品之一。臨床應(yīng)用中有5%、20%、25%三種濃度，外源性的蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，首先經(jīng)過(guò)水解成氨基酸，然后機(jī)體才能利用，合成各種蛋白質(zhì)。為進(jìn)一步了解我院人血白蛋白使用的合理性，對(duì)我院2016年使用人血白蛋白的病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，以期提高人血白蛋白使用的合理性。

1 材料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院2016年1月～9月出院病歷，按“人血白蛋白”為關(guān)鍵詞搜索有使用該藥的所有出院病歷抽取使用科室其病歷的40%，按等距隨機(jī)抽樣的方法抽取進(jìn)行點(diǎn)評(píng)（科室覆蓋率≥90%，如ICU有10份病歷，則隨機(jī)抽取4份，總數(shù)＜3份的科室，則抽1份，1次/季度；≥90份/季度。

1.2 人血白蛋白臨床使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）等[1-2]相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)綜合制定。

1.2.1 人血白蛋白使用適應(yīng)證：①失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克；②肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；③防治低蛋白血癥；④新生兒高膽紅素血癥；⑤成人呼吸窘迫綜合征；⑥腦水腫及損傷引起的顱壓升高；⑦用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療。

禁忌證：①急性肺水腫患者；②對(duì)白蛋白有嚴(yán)重過(guò)敏者；③高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；④?chē)?yán)重貧血患者；⑤腎功能不全者。

1.2.2 用藥合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)。合理：符合適應(yīng)證，用藥前血清白蛋白的濃度≤30 g/L（需提供5 d內(nèi)血清蛋白檢驗(yàn)報(bào)告），維持治療血清白蛋白≤40 g/L。欠合理：①符合適應(yīng)證，用藥前血清白蛋白濃度低于30 g/L（需提供5 d內(nèi)血清白蛋白的濃度檢驗(yàn)報(bào)告），維持治療血清白蛋白濃度超過(guò)40 g/L或不能提供用藥截止日期5 d內(nèi)血清白蛋白的濃度檢驗(yàn)報(bào)告；②符合適應(yīng)證，但用藥前未測(cè)血清白蛋白或不能提供用藥時(shí)間5 d內(nèi)血清白蛋白檢驗(yàn)報(bào)告，維持治療血清白蛋白濃度≤40 g/L。不合理：①無(wú)適應(yīng)證或用藥前血清白蛋白濃度＞30 g/L；②用藥前未測(cè)血清白蛋白濃度或不能提供用藥時(shí)間5 d內(nèi)血清白蛋白檢驗(yàn)報(bào)告，且維持治療血清白蛋白濃度超過(guò)40 g/L或不能提供用藥截止日期5 d內(nèi)血清白蛋白的濃度檢驗(yàn)報(bào)告。

2 結(jié) 果

90份病歷中，51份使用人血白蛋白合理，占56.7%（51/90）；39份不合理，占43.3%主要有適應(yīng)證不適宜28份，占71.8%（28/39）；遴選藥品不適宜8份，占20.5%（8/39）；其他3份，占7.7%（3/39），具體見(jiàn)表1。

表1 2016年我院人血白蛋白臨床使用不合理情況

3 分析與討論

3.1 適應(yīng)證不適宜用藥：點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)部分病歷中用藥目的是患者外科術(shù)后給予人血白蛋白促進(jìn)傷口愈合、腫瘤患者或者營(yíng)養(yǎng)不足者將人血白蛋白作為氮源補(bǔ)充，此兩大類(lèi)患者為臨床常見(jiàn)使用誤區(qū)，臨床需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證用藥。白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類(lèi)不全，主要以天門(mén)冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸及精氨酸居多，而人體必需的氨基酸如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所以不適合作為營(yíng)養(yǎng)支持的目的來(lái)使用。

術(shù)后初期的低蛋白血癥與應(yīng)激高代謝有關(guān)，同時(shí)與系統(tǒng)炎性反應(yīng)狀態(tài)下導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征有關(guān)，補(bǔ)充人血白蛋白仍會(huì)滲漏至組織液中，對(duì)提高血漿膠體滲透壓無(wú)意義；雖然可以提高血清白蛋白值，但并沒(méi)有改善患者原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或者改善預(yù)后，或者有時(shí)同時(shí)使用腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，血清白蛋白值的升高可能與營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)，而并非是白蛋白的結(jié)果，所以用于術(shù)后促進(jìn)傷口愈合，減輕水腫的用藥目的是不合適的。

目前為止沒(méi)有將白蛋白做為靜脈營(yíng)養(yǎng)劑的確切證據(jù)。無(wú)論從代謝角度還是營(yíng)養(yǎng)的角度來(lái)說(shuō)，人血白蛋白都不適合做為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。代謝角度看，白蛋白的半衰期為15～20 d，平均為20 d，人體僅能利用外源性的白蛋白在體內(nèi)降解生產(chǎn)的氨基酸來(lái)合成組織細(xì)胞所需要的氨基酸，當(dāng)日輸入的并不能發(fā)揮它的營(yíng)養(yǎng)作用；營(yíng)養(yǎng)角度看，血清白蛋白水平降低只是一個(gè)現(xiàn)象，它的根本原因是熱卡和氮的攝入不足所致，輸入的白蛋白也燃燒代謝，無(wú)法發(fā)揮合成蛋白的作用。需要營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)給予提供合適的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，氮源首選平衡型氨基酸制劑，而非人血白蛋白，同時(shí)治療原發(fā)病比單純輸注白蛋白更能有效恢復(fù)血清白蛋白水平。在非必需的情況下輸注反而抑制肝臟自身合成白蛋白，得不償失。患者的這種傳統(tǒng)觀念根深蒂固，臨床有必要予以糾正，減少不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 遴選藥品不適宜：人血白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，水從組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，增加了血管內(nèi)滲透壓，繼之血容量增加，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致血壓升高。而其藥品說(shuō)明書(shū)將高血壓列入禁忌項(xiàng)。在臨床實(shí)踐中確因患者病情需使用白蛋白時(shí)，需權(quán)衡利弊，做好知情告知，使用過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)其血壓。另外對(duì)HGB＜60 g/L且嚴(yán)重低蛋白血癥的慢性貧血患者應(yīng)先糾正貧血再給予人血白蛋白治療，才能提高白蛋白的臨床療效。

3.3 用法用量：90份病歷中使用人血白蛋白輸注前后均有進(jìn)行沖管，但在滴速控制均未有明確的醫(yī)囑說(shuō)明。滴注速度過(guò)快可引起循環(huán)負(fù)荷過(guò)重和肺水腫，存在用藥安全隱患，建議臨床開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)注明，控制滴速＜2 mL/min。

4 干預(yù)對(duì)策

4.1 此次點(diǎn)評(píng)對(duì)于有相關(guān)診斷的病歷在適應(yīng)證方面認(rèn)為其合理，但從糾正患者低蛋白，切實(shí)改善其營(yíng)養(yǎng)狀況的目的出發(fā)，建議臨床在保證患者能夠滿足日常需要的熱卡的前提下，無(wú)論是通過(guò)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的途徑，不可單純依靠人血白蛋白來(lái)提供氮源，一是白蛋白燃燒供能無(wú)法起合成蛋白作用，二是經(jīng)濟(jì)上人血白蛋白價(jià)格昂貴，增加醫(yī)療浪費(fèi)。

4.2 我院人血白蛋白的使用來(lái)源主要是患者自行要求輸注并于院外購(gòu)買(mǎi)，比例占據(jù)了80%～90%。對(duì)于是否真正需要輸注，臨床應(yīng)給予患者及家屬宣教，糾正其盲目崇拜人血白蛋白為“神藥”的誤區(qū)。

4.3 我院生化檢查血清白蛋白范圍參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[3]，參考范圍為40～55 g/L。現(xiàn)臨床對(duì)于低蛋白血癥的診斷存在多種說(shuō)法，有＜40 g/L即診斷的，有＜35 g/L或者30 g/L診斷的，診斷學(xué)第8版[4]第353頁(yè)指出：血清總蛋白＜60 g/L或清蛋白＜25 g/L稱為低蛋白血癥，臨床常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫及胸、腹水。對(duì)于相關(guān)的病種，很多對(duì)于血清白蛋白值到底達(dá)到多少并沒(méi)有明確的規(guī)定，我國(guó)的指南也僅有燒傷、新生兒高膽紅素血癥有提及血清白蛋白值，所以對(duì)于血清白蛋白的界限值并沒(méi)有一個(gè)具體的值，而國(guó)外的指南《美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（人血白蛋白，非蛋白膠體及晶體溶液使用指南）（2000年版）》[2]也未有提到具體值。這給點(diǎn)評(píng)帶來(lái)一定困惑，建議質(zhì)控，醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)于低蛋白血癥的診斷及血清白蛋白的限值能形成一個(gè)共識(shí)，規(guī)范臨床用藥。

4.4 醫(yī)囑備注上未有標(biāo)注輸注速度的問(wèn)題，臨床藥師下臨床時(shí)有給予臨床溝通，臨床也多能接受，但卻仍有遺忘現(xiàn)象。咨詢護(hù)士實(shí)際操作時(shí)患者的輸注速度如何控制，護(hù)士告知大多數(shù)患者在護(hù)士調(diào)節(jié)好滴速（為25～30滴/分）的情況下，輸注白蛋白的時(shí)間每瓶50 mL均能＞30 min，基本能夠滿足要求，針對(duì)此問(wèn)題希望通過(guò)OA辦公系統(tǒng)、點(diǎn)評(píng)反饋至科室等方式，臨床能夠加以重視，提高合理率，實(shí)現(xiàn)

PDCA循環(huán)。

[1] 衛(wèi)生部.北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)[S].衛(wèi)辦醫(yī)管函[2012]1179號(hào),2012.

[2] The University Hospital Consortium. Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crytalloed Solutions[S].2000.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].(WS/T 404.2-2012),2012.

[4] 萬(wàn)學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.

Evaluation of Clinical Use of Serum Albumin in A Hospital in 2016 Years

SU Xiu-ling
(Longyan the Second Hospital, Longyan 364000, China)

ObjectiveTo analyze the hospital clinical usage and the human blood albumin is not rational drug use intervention countermeasures are put forward.MethodsRandomly by the computer in 1-3 quarter of 2016 contains all the records of human blood albumin, a total of 90 copies, has carried on the review, from the standardized and rational summary analysis, PDCA rectification opinions are put forward.ResultsThe clinical common human blood albumin is not reasonable use of indications is not appropriate, selected drugs inappropriate and usage and dosage is not appropriate.ConclusionBased on the comment on existing problems of feedback to department and so on, further standardize the clinical reasonable application of blood products, to prevent the abuse of blood products, improve drug reasonable rate.

Human blood albumin; Irrational use of drug; Reason analysis; Intervention countermeasures

R969.3

B

1671-8194（2017）15-0005-02