達芬奇機器人遠端胃癌根治術15例護理體會

王新平，劉宏斌，吳海霞，趙文芳，張彩霞，蘇琳

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州730050)

·護理·

達芬奇機器人遠端胃癌根治術15例護理體會

王新平，劉宏斌，吳海霞，趙文芳，張彩霞，蘇琳

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州730050)

目的探討芬奇機器人遠端胃癌根治術的圍手術期護理方法。方法回顧性分析2017年1月我科15例達芬奇機器人遠端胃癌根治術患者的手術資料，對本組患者術前進行良好的宣教，做好心理護理，并指導呼吸訓練，評估患者營養(yǎng)狀況，改善患者營養(yǎng)狀況，術后個體化護理，做好并發(fā)癥的護理。結果15例患者均順利完成機器人遠端胃癌根治術，無術中死亡病例及中轉開腹病例，平均手術時間(125.30±26)min，平均淋巴結清掃數(shù)目為(38.30±6.22)枚，平均失血量(60.42±10.10)mL，術后首次肛門排氣時間平均為(32.30±11.00)h，術后平均住院時間為(9.62±3.21)d。術后出現(xiàn)輕度胃癱1例，經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)治療后痊愈，術后1例患者拔出尿管后出現(xiàn)尿潴留1例，經(jīng)導尿并訓練膀胱功能后痊愈。所有病例康復出院。結論達芬奇機器人遠端胃癌根治術手術安全可行，正確的護理干預措施，科學的圍手術期護理是患者早日康復的有利保證。

達芬奇機器人；胃癌根治術；護理

機器人手術系統(tǒng)是微創(chuàng)外科向大型疑難手術拓展的一次飛躍[1]，我國自2006年引進達芬奇手術機器人后，在各外科領域得到開展[2]。但機器人胃癌根治術在國內起步較晚，圍手術期護理經(jīng)驗相對缺乏，需不斷完善與總結。蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院于2016年12月引進了第三代達芬奇機器人手術系統(tǒng)，于2017年1月共完成達芬奇機器人遠端胃癌根治術15例，通過合理科學的圍手術期護理，避免了重要并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2017年1月行達芬奇機器人遠端胃癌根治術患者共15例，其中男性9例，女性6例，年齡45～68歲，平均年齡61.12歲，營養(yǎng)風險篩查總分大于或等于3分者有8例，采用營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表(歐洲營養(yǎng)不良風險篩查)[3]進行營養(yǎng)評估，NRS-2002評分為疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡，三者評分之和?？傇u分為0分的無營養(yǎng)風險，大于或等于3分為存在營養(yǎng)風險?？偡执笥诨虻扔?分者需進行營養(yǎng)支持。術前均經(jīng)過胃鏡及病理學確診為胃癌，經(jīng)CT等檢查證實無遠處轉移，并且排除手術禁忌證。

1.2 手術方法

1.2.1 穿刺孔的建立全身麻醉滿意后，將機械臂置于患者頭側，采用5孔法，觀察孔位于臍下，助手以尖刀片切開皮膚，插入Trocar(腹部穿刺器)建立CO2氣腹，維持腹內壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹腔鏡直視下分別于雙側腋前線肋緣下切開皮膚，置入的8 mm腹部穿刺器，同法在雙側鎖骨中線臍上2 cm水平切開皮膚，置入腹部穿刺器，其中左側12 mm，右側8 mm(見圖1)。

圖1 腹部穿刺器的放置

1.2.2 手術過程在機器人系統(tǒng)下完成胃的游離、淋巴結清掃以及十二指腸的離斷，上腹部正中開口完成標本的取出及消化道重建，消化道重建均為殘胃-空腸畢Ⅱ式吻合。

1.3 護理措施

1.3.1 心理護理由于本組患者術前均明確診斷為胃癌，心理負擔重，對手術及預后有很大的悲觀、焦慮情緒，加之費用昂貴，存在認識不足，故存在較大的顧慮。因此，醫(yī)護人員須以熱情服務、耐心解釋、精湛技術，讓患者充分感受被尊重和理解，增強對醫(yī)護團隊的信任感，有利于建立良好的醫(yī)護患關系。同時，護理人員應為患者詳細講解達芬奇機器人的手術過程、基本構造以及主要優(yōu)勢，提高患者對該治療方式的了解程度，并告知患者本中心大宗的胃癌根治成功病例以及主刀醫(yī)生豐富的腔鏡胃癌根治經(jīng)驗，提高患者對手術的信心，緩解患者的不良心理。尤其是巡回護士前1 d訪視患者，詳細講解機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢，可以很大程度上解除患者思想顧慮，以積極的心態(tài)面對手術[4]。

1.3.2 營養(yǎng)護理由于腫瘤消耗及消化功能減低，胃癌患者大多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良。而長期慢性營養(yǎng)不良，會導致術后組織愈合能力減退，恢復緩慢，甚至增加了吻合口瘺的發(fā)生，延長了住院時間[5]。術前改善患者的營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流食或流食；由于部分胃竇腫瘤患者存在不同程度的幽門梗阻，故術前口服全流質能全素，待血清清蛋白大于35 g/L后方可安排手術。

1.3.3 呼吸功能鍛煉由于達芬奇機器人手術仍然需要建立CO2氣腹，而CO2氣腹往往容易對患者的腹部神經(jīng)產生損傷，誘發(fā)疼痛的現(xiàn)象。術后患者腹內的二氧化碳也難以及時排除干凈，從而導致在體內發(fā)生擴散，最終對膈神經(jīng)產生一定的損傷[6]。因此，進行深呼吸和咳嗽、咳痰訓練不僅能預防術后肺部感染的發(fā)生，增加手術耐受性及抗應激能力，還能夠減輕膈下疼痛感，促進患者的康復。有學者發(fā)現(xiàn)，術前術后吹氣球訓練可以明顯改善患者的呼吸功能[7]，我們使用的方法為：每日3～4次吹氣球訓練，做一次深呼吸后，把氣嘴含在嘴里，盡量將肺內氣體吹入氣球內，直至吹盡氣為止，以1 min完成5次吹氣為達標。此外，加強術中呼吸道管理，對機器人手術患者的呼吸道感染并發(fā)癥的防治具有積極的意義[8]。

1.3.4 術后一般護理全麻及胃癌根治術后護理常規(guī)。心電監(jiān)護、低流量持續(xù)吸氧，輔助下肢被動活動預防下肢深靜脈血栓，液體治療、預防性抗感染、營養(yǎng)支持治療。術后重點關注和維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，護士根據(jù)血壓、心率、尿量等指標調整輸液速度、合理安排輸液順序。密切觀察生命體征，重點觀察胃腸減壓管及腹腔引流管有無血性引出液，其次，由于腹膜對CO2具有吸收功能，可對患者的內環(huán)境產生一定的影響[9]，尤其是老年患者，對氣腹耐受性差，故對此類患者術后必要時需行動脈血氣分析。

1.3.5 管道的護理在安全的前提下盡早拔出各種引流管可以減輕患者的痛苦，并且有利于患者的快速康復。胃管、尿管、腹腔引流管須妥善固定，放置由于患者的活動而引起引流管脫落，密切觀察各引流管引流液的量和速度，本中心均在術后24 h常規(guī)拔出胃管、尿管，均于術后第2天即進流食，研究發(fā)現(xiàn)，早期的腸內營養(yǎng)，有利于維護腸黏膜的正常功能，降低腸源性感染的發(fā)生率[10]。

1.3.6 并發(fā)癥護理遠側胃大部分切后一半術后出現(xiàn)胃液量持續(xù)增多，進食流食后出現(xiàn)惡心、嘔吐后應高度懷疑胃癱，應嚴密觀察，早期干預，同時鼓勵患者，做好心理護理，告知患者空腸營養(yǎng)管可能引起的不適。

2 結果

所有手術均為具有達芬奇機器人手術資質的同一手術組醫(yī)師完成，并且有豐富的腹腔鏡胃癌根治術經(jīng)驗，所有患者均行D2淋巴結清掃，無術中死亡病例及中轉開腹病例，平均手術時間(125.30±26)min，平均淋巴結清掃數(shù)目為(38.30±6.22)枚，平均失血量(60.42± 10.10)mL，術后首次肛門排氣時間平均為(32.30± 11.00)h，術后平均住院時間為(9.62±3.21)d。本組共出現(xiàn)并發(fā)癥2例，術后出現(xiàn)輕度胃癱1例，予以X線透視下空腸營養(yǎng)管置入、腸內營養(yǎng)治療后，15 d后好轉痊愈；術后出現(xiàn)尿潴留1例，予以臨時導尿后恢復正常排尿功能，并訓練膀胱功能后痊愈。所有病例無圍手術期死亡，無術后吻合口瘺、腹腔出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

達芬奇機器人胃癌根治術是目前胃腸外科較為尖端的手術。機器人操作系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腔鏡手術的缺陷及不足，其有效過濾了外科醫(yī)師手的抖動，并且具有更加自由的活動度，提供了三維的操作視野，使手術操作更加靈活方便[11]，很大程度上減少了術中的副損傷[12-13]。但由于其技術較新，患者對此類手術存在很大疑慮，故做好術前術后護理對患者的康復極為重要。

雖然達芬奇機器人手術是胃腸道新的尖端技術，其安全性、有效性雖較傳統(tǒng)腔鏡手術有明顯優(yōu)勢，但在國內尚未普及[14]，術前良好的溝通、有效的心理護理能在很大程度上減少患者的疑慮，有利于取得患者良好的配合。此外，由于腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，術前嚴格的營養(yǎng)評估以及科學的營養(yǎng)支持，有利于減少術后的并發(fā)癥，促進患者康復。胃癌根治術后并發(fā)癥較多，中國腹腔鏡胃癌外科研究小組(CLASS)回顧性分析了1 184例腹腔鏡胃癌根治術患者，其中手術并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%[15]。由于達芬奇機器人胃癌根治術目前國內外開展例數(shù)較少，尚缺乏大宗的病例資料，有學者認為，充分的術前準備、完善的術中護理管理，是保障手術順利進行的關鍵[16]。故筆者認為對于術后并發(fā)癥的護理仍可參考腹腔鏡胃癌根治術的方法，包括術前充分的準備、術中密切配合、術后嚴密的觀察。

總之，雖然目前達芬奇機器人在泌尿外科、婦科、心臟外科等多學科被應用[17]，但其胃癌根治術目前在國內尚屬于較新技術，其術后護理相對經(jīng)驗缺乏，這對護理工作提出了更高的要求。通過本組病例觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，達芬奇機器人胃癌根治術術前有效的心理干預，對患者營養(yǎng)狀況的客觀評價，并進行合理的營養(yǎng)治療，術后注重生命體征的監(jiān)測，密切的病情觀察，在保證安全的前提下盡早拔出引流管，減少應激，這些對患者的圍手術期康復有很重要的作用。其次，由于機器人手術系統(tǒng)設備精良，術前準備工作繁瑣，一定程度上使手術時間延長，故需配合默契的護理團隊，對圍手術期手術室護理人員、器械設備等方面實施全面、精細化的護理管理，提升護理質量，勢必縮短手術時間，很大程度上避免了因管理混亂引起的手術差錯的發(fā)生[18]。醫(yī)護配合、護患關系，多學科合作模式的建立，是達芬奇胃癌根治術順利開展以及患者順利康復的必要條件。

[1]周寧新.達芬奇機器人手術系統(tǒng)帶給我們的挑戰(zhàn)與啟迪[J].中華消化外科雜志,2010,9(2):90-92.

[2]王述民,童向東,劉博,等.達芬奇機器人左肺上葉切除術和淋巴結清除術治療非小細胞肺癌[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015, 22(3):215-219.

[3]潘玲,毛德強.NRS-2002評估473例首診惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況[J].重慶醫(yī)學,2013,42(10):1117-1118.

[4]龔海洋,馬嫦娥,陳月英,等.達芬奇機器人輔助下Whipple術患者術后并發(fā)癥的護理[J].護理學雜志,2012,27(6):29-30.

[5]Karlsson S,Andersson L,Berglund B.Early assessment of nutritional status in patients scheduled for colorectal cancer surgery[J].Gastroenterol Nurs,2009,32(4):265-270.

[6]石磊.探討呼吸訓練在緩解婦科腹腔鏡手術后膈下疼痛方面的效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2016,16(36): 11-13.

[7]許曉曉,張秋玲,李鳳云.機器人輔助腹腔鏡下低位直腸癌根治術的護理配合[J].中華腔鏡外科雜志電子版,2014,7(1):69-70.

[8]銀彩霞,金莉,徐淑娟.高齡患者機器人輔助膀胱癌根治術中呼吸道護理管理探索[J].中華腔鏡外科雜志電子版,2015,8(4):62-64.

[9]Gutt CN,Oniu T,Mehrabi A,et al.Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation[J].Dig Surg,2004,21(2): 95-105.

[10]銀彩霞,何麗.機器人外科手術系統(tǒng)輔助下胰十二指腸切除術的護理管理[J].中華腔鏡外科雜志電子版,2013,6(5):59-60.

[11]高長青.微創(chuàng)機器人心臟手術在中國[J].中華醫(yī)學信息導報,2008, 23(6):16-17.

[12]Bodner J,Profanter C,Prommegger R,et al.Mediastinal parathyroidectomy with the da Vinci robot:presentation of a new technique[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1831-1832.

[13]王述民,許世廣,童向東,等.達芬奇機器人手術系統(tǒng)在胸外科縱隔腫瘤切除術中的應用體會[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(12): 1247-1249.

[14]饒蕓,駱群,李雪玲,等.達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的圍術期護理[J].重慶醫(yī)學,2016,45(6):848-850.

[15]Yu J,Hu J,Huang C,et al.The impact of age and comorbidity on postoperative complications in patients with advanced gastric cancer after laparoscopic D2 gastrectomy:results from the Chinese laparoscropic gastrointestinal surgery study(CLASS)group[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(10):1144-1149.

[16]江端英,梁淑遷.吹氣球呼吸功能訓練對肺癌患者術后康復的影響[J].齊魯護理雜志,2012,18(5):31-32.

[17]Giulianotti PC,Coratti A,Angelini M,et al.Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital[J].Arch Surg,2003,138(7):777-784.

[18]潘世芹,李鐘聲.胃癌術后早期腸內混合性營養(yǎng)的護理[J].臨床護理雜志,2011,10(1):34-35.

Nursing experience of 15 cases of robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system.

WANG Xin-ping,LIU Hong-bin,WU Hai-xia,ZHAO Wen-fang,ZHANG Cai-xia,SU Lin.
Department of General Surgery, General Hospital of Lanzhou Command of PLA,Lanzhou 730050,Gansu,CHINA

ObjectiveTo explore the perioperative nursing approach for robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 15 patients undergoing surgery with da Vinci robot for distal gastric cancer in January 2017 in Department of General Surgery.Before surgery,patients were educated on surgery with da Vinci robot,in an attempt to demonstrate its superiority and build patients'assurance in fighting against the disease;patients with nutritional risk before surgery

diet instruction;the surgery was well prepared.After surgery,vital signs were closely monitored,pain management and various catheter care including gastric tube were in place,and the patients were encouraged to ambulate early to facilitate recovery of gastrointestinal function.ResultsAll the 15 patients had successful robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system without significant postoperative complications,and were discharged after recovery.The average operation time was(125.30±26)minutes;the mean number of lymph nodes was(38.30±6.22);the mean blood loss was(60.42±10.10) mL;the average exsufflation time of anus was(32.30±11.00)hours and the average postoperative hospital stay was (9.62±3.21)days.After surgery,there was one case of mild gastric paralysis who recovered after the nutritional treatment of enteral nutrition;there also was one case of urinary retention after pulling out the catheter,who recovered after the catheterization and training of bladder function.ConclusionRobotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system is safe and feasible.The appropriate nursing interventions and scientific perioperative nursing are essential for patients to recover early.

da Vinci robot;Radical gastrectomy;Nursing

R735.2

A

1003—6350（2017）12—2058—03

2017-02-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.057

國家科技部、財政部惠民計劃（編號：2012GS620101）

蘇琳。E-mail：sulin128@163.com