2型糖尿病病人出院后延續護理方案的實施與效果評價

尹建紅，張紹果，蘇 琳，劉 鳴

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2型糖尿病病人出院后延續護理方案的實施與效果評價

尹建紅，張紹果，蘇 琳，劉 鳴

[目的]探索實施2型糖尿病病人出院后延續護理方案，并觀察效果。[方法]將62例符合標準的2型糖尿病病人按隨機數字表分為常規護理組和延續護理組，常規護理組采用常規護理，延續護理組采用延續護理方案進行出院后護理，進行為期1年的指導觀察，比較兩組病人血糖控制情況、糖尿病自我管理行為改善情況及病人對糖尿病延續護理的評價。[結果]延續護理組干預1年后空腹血糖(5.78±0.93) mmol/L，餐后2 h血糖(8.92±1.34)mmol/L，糖化血紅蛋白(5.98±0.62)%，常規護理組干預后空腹血糖為(6.37±0.94)mmol/L，餐后2 h血糖(9.79±1.66)mmol/L,糖化血紅蛋白(5.98±0.62)%，延續護理組明顯優于常規護理組(P<0.01)。糖尿病自我管理行為(飲食行為、運動行為、足部護理、自我血糖監測)改善優于常規護理組(P<0.05)。[結論]對2型糖尿病病人出院后應用延續護理小組指導實施糖尿病延續護理方案，能有效地提高病人對疾病的認知能力和自我管理能力，血糖改善明顯。

2型糖尿病；出院病人；延續護理；血糖；自我管理能力

我國現有糖尿病病人約4 000萬人，占全球糖尿病病人總數的20%。長期以來，病人在急性期治療出院后只能通過回院復診來獲取相關的康復信息。研究發現，糖尿病病人的自我管理能力普遍較低[1]，病人從醫院回歸家庭或社區后，其健康需求有時難以得到及時滿足，可能因得不到應有的照顧而導致癥狀不能有效控制和生存質量下降，甚至導致再次入院及急診、門診的復診率升高。本研究旨在建立2型糖尿病病人出院后延續護理方案，為今后出院糖尿病病人的護理提供一定的參考和依據，提高護理質量，真正體現優質護理服務的內涵。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月—2015年4月入院的2型糖尿病病人，根據總體均數率和容許誤差代入樣本量估算公式，得出每組所需的最少樣本量為25例，考慮15%的樣本流失率，每組所需樣本29例，預計入組共58例。最初選取80例。納入標準：①符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準；②年齡>18歲；③具有完全的認知和行為能力。排除標準：①語言表達及交流障礙；②合并嚴重急慢性并發癥；行動、交通極為不便，不能參加隨訪者；③患有各種精神病者；④未獲得知情同意者。剔除標準：①問卷資料缺少20%及以上條目者；②調查中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 分組情況 將研究對象按隨機數字表法分為兩組，進行為期1年的指導觀察，常規護理組采取常規門診復查及出院健康指導，包括出院后的注意事項、出院帶藥用法和復查時間等；延續護理組在此基礎上接受1年的延續護理，在醫生指導下分別于出院后1個月、3個月、6個月、1年4個時間段對延續護理組病人進行延續護理。采用隨機數字表法將80例病人分配到延續護理組和常規護理組，其中延續護理組40例，常規護理組40例。研究過程中，延續護理組退出8例，常規護理組退出10例；最終延續護理組32例、常規護理組30例病人完成整個研究。兩組病人平均年齡、平均病程、性別構成、合并癥、治療方式和出院前自我管理行為(飲食行為、運動行為、血糖監測、足部護理、用藥行為、吸煙行為)、臨床代謝指標的差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組一般資料見表1。

表1 兩組研究對象的基本情況比較

1.2.2 延續護理方案的制定 參照國內外延續性護理服務內容，制定嚴格的延續護理流程：①成立延續護理小組。小組成員包括內分泌科醫生1名、護士3名、糖尿病教育護士2名、心理咨詢師2名，所有團隊成員均理解延續護理內涵，護士均要接受內分泌科專業化知識的培訓。②簽署《延續護理服務協議》。于病人出院前1 d，對同意實施延續護理服務的病人簽訂延續護理服務協議，告知病人此延續護理將通過定期健康隨訪、門診咨詢、健康講座及主題活動等方式為其進行延續護理服務，向病人介紹延續護理服務的保密原則和配合方式。③建立延續護理服務檔案。出院前1 d，責任護士對同意實施延續護理服務的病人進行臨床評估，詳細記錄病人的個人情況，包括住址、聯系方式、出院時的血糖水平、實驗室檢查結果、日常生活方式和習慣、糖尿病知識掌握情況等。④發放出院聯系卡。醫生下達出院醫囑后，責任護士向入選病人發放出院聯系卡，卡片內容包括責任護士、護士長、主管醫生聯系方式、病房及門診健康教育時間安排及簡明扼要的溫馨指導等。

1.2.3 延續護理方案的實施 嚴格按照制定的延續護理方案實施。 在醫生指導下分別于出院后1個月、3個月、6個月、1年對延續護理組病人實施延續護理。對居住于市區且行動及交通方便的病人要求來院復診或參加內分泌科室健康教育相關活動(包括健康教育門診咨詢、糖友會活動、健康教育“一日營”活動、病房健康教育講座等)，對行動或交通不便者可電話、上門隨訪，每次隨訪前提前電話通知病人相關活動安排的時間、地點。通過理論講課、當面示教、集體討論等活動方式，糾正糖尿病病人的錯誤觀念，建立正確的生活方式。

1.3 效果評價 于病人出院后1年進行評價。

1.3.1 糖尿病自我管理行為評價 采用Toobert編制的“密西根糖尿病自我管理行為問卷修訂版”(簡稱Toobert行為量表)[2]，此量表具有良好的效、信度。問卷為自評式，共18個條目，有6個子量表，分別涉及飲食、運動、自我血糖監測、足部護理、用藥行為及吸煙情況。

1.3.2 血糖控制指標 比較兩組病人出院前、出院后1年空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的變化。

1.3.3 糖尿病延續護理評價 對延續護理組病人采用糖尿病延續護理評估量表進行評價。量表共有46 個條目，分為2個分量表，分別為信息傳遞和目標一致，其中信息傳遞包含 3 個維度：病人的背景資料、糖尿病咨詢和溝通；目標一致包括5 個維度：體格檢查、信息合成、人際關系的處理、護理進程和信任[3]。采用計分方式評估。該量表Cronbach’s α系數為0.91～0.97，各維度間相關系數為 0.47～0.71。

1.4 倫理學問題 調查本著醫學倫理的不傷害、有利、尊重、保密原則開展，在取得研究對象知情同意后，采用無記名形式開展調查，并對個人隱私嚴格保密。

2 結果

2.1 出院1年后兩組病人自我管理行為比較(見表2)

表2 兩組病人出院1年后自我管理行為比較 分

2.2 出院1年后兩組病人血糖控制指標(見表3)

表3 出院1年后兩組病人血糖控制情況比較

2.3 延續護理組病人對糖尿病病人延續護理的評價 延續護理組病人信息傳遞分量表中的病人背景資料管理得分為78.32分±12.12分，糖尿病咨詢得分76.12分±12.43分，溝通得分85.11分±15.25分；目標一致分量表中的體格檢查得分69.12分±8.12分，信息合作得分53.55分±11.01分，人際關系處理得分72.58分±9.58分，護理進程得分80.48分±28.21分，信任得分為85.41分±15.01分。

2.4 延續護理評價及一般資料對病人血糖控制的影響 以糖化血紅蛋白1年前后差值為因變量，延續護理組病人基本情況及對糖尿病延續護理的評價各維度得分作為自變量，引入水準 α=0.05，剔除水準α=0.10，引入方程。結果顯示：糖尿病溝通、護理進程和信任維度為主要影響因素，與病人的病程和年齡共同解釋了88.1%的變異量。見表4。

表4 影響糖化血紅蛋白變化的影響因素多元回歸分析

3 討論

流行病學調查顯示，我國糖尿病病人對相關知識知曉率不足1/3，治療率和達標率更低[4]。目前我國糖尿病病人的管理水平仍處于初步階段，本研究延續護理小組在2013年對650例住院糖尿病病人的自我管理行為現狀及影響因素進行問卷調查，糖尿病住院病人自我管理行為呈中等水平，在各種行為中，其中用藥管理行為得分率最高，而血糖監測管理行為得分率最低[5]，從而建議醫務工作者應加強對病人血糖監測的指導，重視病人自我管理行為的教育與指導[6]。

在慢性病護理需求日益增加的今天，延續護理是解決該問題的有效模式。延續護理作為整體護理的一部分，是住院護理服務的延伸，病人能在出院后仍然得到持續的疾病相關知識，是將醫療護理工作延伸至院外的重要手段。該延續護理的服務模式既經濟又有效, 同時也彌補了我國家庭護理資源缺乏的不足。從2009年國內學者逐漸開始將延續護理應用于糖尿病病人,研究內容集中于應用效果分析[7-10]、對血糖變化控制及疾病控制的影響[11-13]、對遵醫行為及依從性的影響[14-15]、對生活質量的影響[16-21]。經研究發現，延續護理可以協助病人進行自我護理監督，鞏固健康行為，能有效控制血糖水平[22-23]，但仍面臨者很多困難和不足[24]。經參閱國內外延續性護理服務，成立由醫護人員、糖尿病教育人員及心理咨詢師組成的糖尿病延續護理小組，結合科內特色組成的較為完善的健康教育體系，對病人出院后進行延續護理。本研究證實，延續護理服務的應用和進一步完善，較常規護理，可以更好地改善糖尿病病人飲食行為、運動行為、血糖監測行為、足部護理行為，并使血糖得到進一步改善。對血糖影響因素進行多元逐步回歸分析結果顯示：糖尿病溝通、護理進程和護理信任維度對控制血糖都有影響，與病人病程和年齡共同解釋血糖下降的88.1%的變異量,提示糖尿病延續護理小組模式能有效地控制血糖，盡管該研究時間尚短，但美國糖尿病控制與并發癥研究(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究(UPKDS)證實，長期的血糖控制對于病人遠期目標的實現可以奠定基礎，可以提高病人對疾病的認知能力和自我管理能力，提高生活質量，從而長期獲益。因此，延續護理實質上為病人提供了全面、全程、專業、人性化的服務，是優質護理服務內涵的真正體現。

本研究局限性表現在：首先，本研究中的信息合成得分較低,提示在為病人提供延續護理服務時要加強各延續護理參與者之間的合作，使每個延續護理提供者所獲得病人的診療信息是一致的。其次，本研究對象僅限于三級甲等醫院，建議今后的研究對象覆蓋面更廣，涉及各地區、各層次醫院以及不同科室，使研究結果更具有代表性。最后，延續護理著重長期的效果，由于時間原因本次干預時間較短，未對其進行長期隨訪，建議延續護理應長期施行；對延續護理長期施行的效果評價，這將是本課題后續研究繼續關注的內容。

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(本文編輯李亞琴)

Implementation and effect evaluation of continuing nursing program for patients with type 2 diabetes after discharging

Yin Jianhong，Zhang Shaoguo，Su Lin，etal

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

山西醫科大學第一醫院基金項目，編號：09230。

尹建紅，副主任護師，本科，單位：030001,山西醫科大學第一醫院；張紹果(通訊作者)、蘇琳、劉鳴單位：030001,山西醫科大學第一醫院。

信息 尹建紅，張紹果，蘇琳，等.2型糖尿病病人出院后延續護理方案的實施與效果評價[J].護理研究，2017，31(19)：2396-2399.

R473.58

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.030

1009-6493(2017)19-2396-04

2017-02-26；

2017-06-20)