腦動脈瘤夾閉術中體溫干預對病人術后腦血管痙攣發生的影響

蔚 玲，付 昱，王向陽

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腦動脈瘤夾閉術中體溫干預對病人術后腦血管痙攣發生的影響

蔚 玲，付 昱，王向陽

[目的]探討術中體溫干預對腦動脈瘤夾閉術病人術后腦血管痙攣(CVS)發生的影響。[方法]選擇全身麻醉下擬行動脈瘤夾閉術病人60例，采用隨機數字表法分為體溫干預組和對照組，體溫干預組使用靜脈加溫儀對靜脈輸注液體進行加溫，溫度維持在37 ℃，將沖洗液放置于37 ℃溫箱進行保溫；對照組病人使用常溫液體和沖洗液，不采取加溫措施。觀察并記錄病人入手術室后5 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、180 min(T4)及術后2 h(T5)的體溫，觀察兩組病人術后第3天、第7天和第14天大腦中動脈(MCA)平均血流速度(Vm)及CVS發生率，分別應用簡易精神狀態量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)評估病人出院時的認知功能和日常生活能力。[結果]與T1時間點比較，對照組T2、T3、T4、T5時間點鼻咽溫度下降(P<0.05)，體溫干預組T2、T3、T4、T5時間點的鼻咽溫度無明顯變化(P>0.05)；與對照組比較，體溫干預組術后第1天、第7天和第14天大腦中動脈Vm下降(P<0.05)，CVS發生率為20.0%，低于對照組43.3%(P=0.052)；與對照組比較，體溫干預組病人出院時MMSE評分增加(P<0.05)，ADL評分降低(P<0.05)。[結論]加強術中體溫管理、應用加溫液體和沖洗液可減輕動脈瘤夾閉術病人術后CVS的發生，改善病人預后。

動脈瘤夾閉術；體溫干預；腦血管痙攣；體溫

腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是顱內動脈瘤夾閉術的主要并發癥，可引起腦組織缺血缺氧性改變，產生相應后遺癥，嚴重影響病人神經功能恢復和臨床預后[1]。目前臨床上為預防CVS的發生，通常采用圍術期“3H”擴容療法，即通過高血容量(hypervolemia)、高血壓(hypertension)和血液稀釋(hemodilution)以達到提高腦灌注、改善神經功能損傷的目的[2]。但應用“3H”擴容療法過程中可引起病人體溫降低，易被醫護人員忽略，低溫可導致術后寒戰、出血增加、認知受損等各器官系統功能障礙的發生率增加，嚴重影響病人康復[3]。為防治顱內動脈瘤夾閉術后CVS的發生，除積極的擴容和病因治療外，加強圍術期護理和體溫保護亦是關鍵環節。而術中輸液和沖洗液溫度的變化能否影響病人術后CVS的發生，目前尚無報道。本研究通過加溫輸液等體溫干預方法，觀察腦動脈瘤夾閉術后病人CVS的發生情況，為此類病人的圍術期護理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2016年12月于山西大醫院中心手術室在全身麻醉下行腦動脈瘤夾閉術病人60例，Fisher分級為Ⅲ級或Ⅳ級[4]，其中男36例，女24例，年齡24歲～72歲，病人均在發病72 h內行開顱動脈瘤夾閉術，調節手術室溫度為22℃～24℃，濕度40%～50%。病人入手術室后常規開放上肢靜脈，連接飛利浦監護儀，放置體溫探頭于鼻咽部以監測術中體溫。本研究已經山西大醫院醫學倫理委員會批準，與病人家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將病人分為兩組，體溫干預組和對照組各30例。兩組病人一般情況(Fisher分級、年齡、性別構成)及術中情況(手術時間、術中補液量、出血量、沖洗液量和尿量)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料及術中各指標比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 體溫干預組病人使用靜脈加溫儀(編碼QW3)對靜脈輸注液體進行加溫，溫度維持在37 ℃，同時將術中所用沖洗液放置于37 ℃溫箱中進行保溫、備用。對照組病人使用常溫液體和沖洗液，不采取加溫措施。觀察并記錄兩組病人的手術時間、術中補液量、出血量、尿量和沖洗液量。

1.3 觀察指標

1.3.1 體溫觀察 并記錄病人入室后5 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、180 min(T4)及術后2 h(T5)的體溫。

1.3.2 CVS評估 術后第3天、第7天和第14天使用經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler Sonography，TCD)檢測大腦中動脈(MCA)平均血流速度(Vm)，以評估CVS的發生情況。CVS診斷標準：TCD測定大腦中動脈平均血流速度>120 cm/s，且臨床癥狀進行性加重，神經系統出現局灶性功能缺失，頭顱CT掃描后排除腦出血和腦梗死的可能[1]。

1.3.3 認知功能和日常生活能力評價 分別應用簡易精神狀態量表(minimum mental state examination，MMSE)和日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)評估病人出院時的認知功能和日常生活能力[5-6]。MMSE評分標準：最高為30分，27分～30分為正常，27分以下為認知功能障礙。ADL評分標準：最低分20分為正常，>20分為日常活動能力下降。

2 結果

2.1 兩組病人不同時間點鼻咽溫度比較 兩組病人T1時間點鼻咽溫度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，體溫干預組在T2、T3、T4、T5時間點鼻咽溫度升高(P<0.05)；與T1時間點比較，對照組T2、T3、T4、T5時間點的鼻咽溫度下降(P<0.05)，體溫干預組在T2、T3、T4、T5時間點的鼻咽溫度無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人不同時間點鼻咽溫度比較±s) ℃

2.2 兩組病人術后大腦中動脈Vm和CVS發生率比較 與對照組比較，體溫干預組在術后第1天、第7天和第14天大腦中動脈Vm下降(P<0.05)，見表3。兩組共有19例發生CVS，總發生率為31.67%，體溫干預組CVS發生率為20.0%(6/30)，低于對照組43.3%(13/30),但差異無統計學意義(χ2=3.774，P=0.052)。

表3 兩組病人術后大腦中動脈Vm比較±s) cm/s

2.3 兩組病人術后MMSE評分和ADL評分比較(見表3)

表4 兩組病人術后MMSE評分和ADL評分比較 分

3 討論

神經外科傳統的治療方法是應用亞低溫治療，通過低溫以達到降低腦代謝率、減少腦組織耗氧量的目的。低溫在組織嚴重缺血缺氧等灌注不良時可起到減少氧耗、保護器官的作用。而隨著臨床上“加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)”理念的提出和圍術期安全理念的不斷改進，目前認為病人術中體溫低于36 ℃不僅造成多器官系統的功能紊亂，而且會對其預后產生不利影響[7]。開顱動脈瘤夾閉術手術持續時間長，術中所輸液體和沖洗液量大，加之腦組織較高的代謝率和循環血量，都易造成術中不同程度的體熱丟失、體溫下降，進一步引起出血和其他并發癥。本研究中動脈瘤夾閉術病人采取了術中體溫干預的護理方法，結果顯示，對照組手術開始1 h后鼻咽溫度開始下降，而體溫干預組將所輸液體和沖洗液加溫到37 ℃，病人體溫較對照組有所升高，在保證循環血量和大腦氧供的同時也有效避免了病人術中體溫的降低。

CVS是動脈瘤夾閉術后的主要并發癥，也是導致病人病殘和死亡的主要原因，其發生機制復雜，目前認為可能是多種因素共同作用的結果，病人術前Fish分級高、術中出血量大、手術時間長、術后炎癥反應等都與CVS的發生密切相關[8]。尼莫地平和“3H”擴容療法常用到CVS的預防和治療中[2]，但血管造影顯示尼莫地平并不能緩解痙攣，且術中應用時與麻醉藥物相互作用更易導致病人低血壓的發生。“3H”擴容療法應用時常需大量補液，而術中大量補液對病人體溫的影響不容忽視，研究表明，低溫可引起具有強烈縮血管作用的物質內皮素(Endothelin，ET)的釋放增加[9]，而內皮素的高表達是CVS發生的重要機制，ET與腦血管平滑肌上的特異受體結合，使鈣離子通道開放，細胞內鈣離子濃度升高，引起CVS的發生[10]。因此，術中體溫干預是預防CVS發生的一個重要環節。

本研究通過TCD技術檢測腦血量變化以及病人臨床表現來評估CVS的程度，大腦中動脈的平均血流速度越快，提示腦血管痙攣的程度越重。通過MMSE評分和ADL評分評估病人的認知功能和日常生活能力，結果顯示，體溫干預組術后CVS的發生率低于對照組，而病人出院時的認知功能和日常生活能力較對照組有所改善，提示進行術中體溫保護可有效減少CVS的發生，并改善病人預后。其可能機制為：術中輸入預加溫液體以及應用預加溫沖洗液可能有助于增加腦血流量，改善微循環，而微循環血管痙攣是腦血管痙攣的重要表現。此外，根據氧解離曲線的特點和生理意義[11]，溫度增高可增加氧的釋放，進而改善腦組織氧供和新陳代謝，有利于腦組織低灌注區神經細胞功能的可逆性恢復，改善病人術后認知與預后。

4 小結

加強術中體溫管理，應用加溫液體和沖洗液對于減輕開顱動脈瘤夾閉術病人術后CVS的發生、改善預后具有重要意義。而CVS的發生是多種因素綜合作用的結果，術中體溫干預只是防止CVS發生的一項措16:24 2017-6-29施，在圍術期護理和臨床處理過程中還需探討其他措施。

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(本文編輯李亞琴)

Effect of temperature intervention on cerebral vasospasm in patients after aneurysm clipping surgery

Wei Ling，Fu Yu，Wang Xiangyang

(Shanxi Academy of Medical Sciences/Shanxi Da Hospital,Shanxi 030032 China)

蔚玲，主管護師，本科，單位：030032，山西醫學科學院/山西大醫院；付昱單位:030001，山西醫科大學第一醫院；王向陽單位：030032，山西醫學科學院/山西大醫院。

信息 蔚玲，付昱，王向陽.腦動脈瘤夾閉術中體溫干預對病人術后腦血管痙攣發生的影響[J].護理研究，2017，31(19)：2413-2415.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.036

1009-6493(2017)19-2413-03

2017-04-26；

2017-06-17)