腎綜合征出血熱并菌血癥1例

覃應(yīng)媛1　崔志梅　馮麗萍　陳毅飛

腎綜合征出血熱（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome）又稱(chēng)流行性出血熱，是由漢坦病毒（Hantaan virus）引起的，以鼠類(lèi)為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。我科收治1例腎綜合征出血熱并發(fā)菌血癥的患者，現(xiàn)將其診治情況報(bào)告如下：

1 病歷資料

1.1 病史

患者蔣某，男，59歲。因“食欲差4天，無(wú)尿、血肌酐偏高1天”于2015年03月03日20：50分入院。患者自訴4天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)食欲差，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)咳嗽咳痰，患者未予重視及系統(tǒng)治療，4天內(nèi)曾有不明原因暈厥發(fā)作1次，昨日患者感身熱，測(cè)體溫39℃，至當(dāng)?shù)卦\所治療，使用克林霉素抗感染及非甾體類(lèi)退熱藥退熱，患者家屬訴曾服用非甾體類(lèi)退熱藥后患者大汗出，體溫下降，皮膚濕冷隨后至全州縣中醫(yī)院治療，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫不升，皮膚濕冷，查胸片示支氣管炎改變，血生化示：AST：647IU/L，K4.19mmol/L、Na131.1mmol/L、CL99.8mmol/L、Cr457.8umol/L、Ca1.99mmol/L、TCO2：20.9mmol/L；CK-Mb：20.0U/L ，LDH：1197IU/L，建議上級(jí)醫(yī)院診治，為進(jìn)一步診療收住入院。癥見(jiàn)：患者神清，顏面潮紅，神疲乏力，活動(dòng)受限，尿少，皮膚濕冷，能平臥休息，咳嗽無(wú)咯痰，無(wú)惡心嘔吐，食欲差，大便3次/日。既往曾有反復(fù)胃脘部脹痛史，自服胃必治等藥物治療；患者訴二月初曾出現(xiàn)身熱、咳嗽于私人診所輸液治療（具體不詳）。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染性病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史及輸血史，預(yù)防接種史不祥。對(duì)“青霉素”過(guò)敏，既往有長(zhǎng)期吸煙、酗酒史，每日約2兩米酒。查體：體溫35.4℃脈搏72次/分呼吸20次/分BP75/48mmHg，球結(jié)膜紅，咽部充血，鄂弓后壁皮膚紅，頸軟，雙上肢針頭處見(jiàn)少許瘀斑，全身皮膚未見(jiàn)出血斑疹，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

全州縣中醫(yī)院（2015-03-02）查胸片示支氣管炎改變，血生化示：AST：647IU/L，K4.19mmol/L、Na131.1mmol/L、CL99.8mmol/L、Cr457.8umol/L、Ca1.99mmol/L、TCO2：20.9mmol/L；CK-Mb：20.0U/L，LDH：1197IU/L。入院急查血常規(guī)示：WBC17.8x10^9/L，N49.4%，RBC5.87x10^12/L，Hb143g/L，PLT6x10^9/L；凝血四項(xiàng)：APTT69.6s、FIB2.26g/L、PT11.2sec、TT57.4s；

1.3 綜合征處理

入院立即予升壓、補(bǔ)充血漿、增加膠體滲透壓，利巴韋林抗病毒治療，甲潑尼龍抗炎、抗?jié)B出治療。入院第2天（3月4日）復(fù)查：血常規(guī)：WBC20.5x10^9/L，N45.7%，HB128g/L，PLT6x10^9/L；尿常規(guī)：WBC（-），PRO（+3），GLU（-），BLD（-），SG：1.020；生化：肌酐Cr436.2umol/L，尿素氮BUN24.6mmol/L，TCO2：22.1mmol/L，血鉀4.68mmol/L，血鈉134.6mmol/L，血氯104.8mmol/L，血鈣1.57mmol/L。CRP48.2mg/L。心功能：CK131U/L， CK-MB<1.0U/L，LDH5290U/L，肌鈣蛋白0.03ug/l；凝血4項(xiàng)：FIB2.26g/L，PT11.2s，APTT69.6s，TT57.4s；肝功能：總蛋白44.0g/L，白蛋白26.5g/L，ALT：181U/L，AST：246U/L；血脂：膽固醇2.74mmol/L，甘油三酯0.20mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.23mmol/L；免疫七項(xiàng)示：補(bǔ)體C30.42g/L；輸血前九項(xiàng)：乙肝核心抗體陽(yáng)性；血沉未見(jiàn)異常；抗結(jié)核抗體陰性；心電圖示：竇性心律；肢導(dǎo)低電壓；泌尿系彩超示：雙腎泌尿系病變；雙腎周積液（左腎大小103×50mm，實(shí)質(zhì)厚約12mm，右腎大小113×50mm，實(shí)質(zhì)厚約12mm，雙腎血流信號(hào)減少）；腹部彩超示：腹腔積液（少量）；肝實(shí)質(zhì)回聲致密、增強(qiáng)。患者中老男性，既往有因反復(fù)身熱服用消炎藥物病史，詢(xún)問(wèn)患者屬農(nóng)民，家中有老鼠，不除外接觸及進(jìn)食老鼠污染食品史，結(jié)合癥狀，目前考慮腎綜合征出血熱可能性大；考慮屬傳染病，予接觸隔離，上報(bào)轉(zhuǎn)染科，完善流行性出血熱抗體檢查，繼申請(qǐng)新鮮冰凍血漿補(bǔ)充膠體滲透壓，申請(qǐng)血小板提高血小板，利巴韋林抗病毒治療，甲潑尼龍抗炎、抗?jié)B出治療，奧美拉唑鈉針靜滴、泮托拉唑鈉腸溶膠囊口服保護(hù)胃黏膜，硫普羅寧護(hù)肝，補(bǔ)充能量及電解質(zhì)等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。第3天（3月5日），復(fù)查血常規(guī)：WBC26.1x10^9/L，N32%，HB118g/L，PLT41x10^9/L；生化：肌酐Cr 388.8umol/L，尿素氮BUN27.4mmol/L，TCO2：22.3mmol/L，血鉀4.08mmol/L，血鈉141.7mmol/L，血氯105.3mmol/L，血鈣1.79mmol/L。CRP41.9mg/L。凝血4項(xiàng)：FIB2.10g/L，PT9.2s，APTT46.6s，TT44.4s；糞便三項(xiàng)示：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；疾病中心回報(bào)：流行性出血熱抗體IgM陽(yáng)性；檢驗(yàn)科電話報(bào)患者血培養(yǎng)示革蘭陰性桿菌，藥敏結(jié)果待回報(bào)。診斷：腎綜合征出血熱；肝功能損害；急性腎衰竭（腎前性）；菌血癥；暫予頭孢哌酮舒巴坦鈉針靜滴抗感染治療，繼續(xù)予補(bǔ)充能量、護(hù)肝、提高機(jī)體免疫力、補(bǔ)充膠體滲透壓、抗病毒、抗炎、抗?jié)B出、護(hù)胃、升血小板等對(duì)癥支持治療。3月7日血培養(yǎng)+藥敏示：非洛不動(dòng)桿菌（洛非不動(dòng)桿菌），結(jié)合藥敏結(jié)果，改予左氧氟沙星氯化鈉針靜滴抗感染治療。經(jīng)上述治療14天后，患者三大常規(guī)、肝腎功能、凝血等檢查均恢復(fù)正常，復(fù)查血培養(yǎng)+藥敏示：普通培養(yǎng)五天未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2 討論

腎綜合征出血熱是感染漢坦病毒引起的，首先是病毒直接作用，引起相應(yīng)的病毒血癥，如發(fā)熱、全身酸痛、頭痛、腰痛、眼眶痛等，因其基本病理變化是全身小血管廣泛性損害，其皮膚充血潮紅主要見(jiàn)于顏面、頸、胸部等部位。其次是免疫損傷，導(dǎo)致全身小血管及腎臟損害[1]。本病例患者因入院前服用退熱藥物，大量出汗，加重低血容量性休克，休克致腎血流量減少和免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積進(jìn)而加重腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂。本病周身小血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛性損傷，血管通透性增加，免疫損傷引起血小板破壞，使其功能及數(shù)量嚴(yán)重下降，在血管壁損傷基礎(chǔ)上引起廣泛出血[2]，患者服用非甾體類(lèi)退熱藥加重胃腸道黏膜受損，細(xì)菌經(jīng)由受損黏膜進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，引起菌血癥。

本病例患者來(lái)自農(nóng)村，詢(xún)問(wèn)患者居住處有家鼠活動(dòng)，不除外接觸及進(jìn)食老鼠污染食品史、發(fā)熱、心肝腎等多臟器損害、血小板減少或凝血功能異常，應(yīng)考慮到該病，及時(shí)完善流行性出血熱抗體檢測(cè)協(xié)助診斷，做到早診斷、早治療，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]汪金根.敗血癥誤診為腎綜合征出血熱1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（5）：23，75.

[2]白玉梅.48例腎綜合征出血熱患者的臨床治療[J].醫(yī)療裝備，2016，29（5）：34.

[責(zé)任編輯：朱麗娜]