快速康復在老年股骨粗隆間骨折內固定失效后人工全髖關節置換圍手術期應用

王秀萍，孫瑞波，王戰朝

快速康復在老年股骨粗隆間骨折內固定失效后人工全髖關節置換圍手術期應用

王秀萍，孫瑞波，王戰朝

目的 研究快速康復理念在老年股骨粗隆間骨折內固定失效后人工全髖關節置換圍手術期的應用效果。方法 選擇2014年2月至2015年4月股骨粗隆間骨折內固定失效行人工全髖置換治療的老年患者32例，年齡(65.50±1.64)歲。術后應用快速康復理念進行護理，隨訪12個月。結合術前、術后髖關節功能Harris評分和術后并發癥等情況進行分析。結果 32例股骨粗隆間骨折內固定失效后人工全髖關節置換手術治療均獲得成功，手術時間70～100 min，術中、術后無骨折；術后無傷口感染、肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥；住院及隨訪期間未出現感染、假體脫位、松動、斷裂和骨折等并發癥，術后Harris評分達到良好以上者30例；2例隨訪期間資料部分丟失。結論 快速康復理念在老年股骨粗隆間骨折內固定失效后人工全髖關節置換圍手術期的應用，能明顯提高老年患者住院質量，減少并發癥，加快髖關節功能恢復速度。

快速康復理念；老年人；內固定失效；全髖置換；護理

股骨粗隆間骨折是對老年人健康威脅最大的創傷性疾病之一。目前治療以手術為主，由于老年人骨質差、合并疾病多、固定方式不當等原因易造成內固定手術失敗，并引發明顯髖關節功能障礙。尤其對于高齡和伴有嚴重骨質疏松癥的患者，手術內固定失效發生率達到4%～20%[1]。人工全髖置換術(total hip arthroplasty,THA)是髖關節疾患終末有效治療的一種重要方法。如何降低手術風險，預防并發癥的發生，提高手術治療效果，除了手術技術以外，臨床護理至關重要。尤其對于二次或多次手術的老年患者，做好圍手術期護理至關重要。通過合理護理快速康復，讓老年患者盡快恢復站立或行走，改善患者全身機能，減少或消除長期臥床的并發癥，成為降低一年期病死率的關鍵。自2014年2月至2015年4月對32名老年股骨粗隆間骨折內固定失效而采取人工全髖關節置換的患者采用快速康復理念進行護理，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組32例，男性12例，女性20例，年齡(65.50±1.64)歲；首次固定方式髓外固定中髖動力螺釘(dynamic hip screw,DHS)9例，(DHS9例、股骨近端鎖定板16例)25例，髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)8例，固定7例；首次骨折類型按照(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen,AO)分型，其中A1型2例，A2型30例(2型25例；3型5例)；骨不連2例，畸形愈合髖內翻者30例；DHS、鎖定板髓外固定者，均出現DHS、鎖定板斷裂、螺釘退出；PFNA固定者出現不同程度螺旋刀片對股骨頭、頸和髖臼的切割。患者主訴為髖關節疼痛、功能受限，嚴重影響日常生活。所有患者均患有不同程度的骨質疏松癥，BMD指數(bone mineral density)-2.5～-1之間，其中合并高血壓病及冠心病18例，糖尿病6例，慢性支氣管炎12例。所有合并內科疾病的患者均經麻醉師、內科醫師會診，無明顯手術禁忌證。全髖置換術距首次內固定的時間為12～18個月。行內固定取出人工全髖關節置換術。

1.2 圍手術期護理

1.2.1 心理護理 本組患者多合并有各種基礎疾病，面對二次或多次手術容易意志消沉，喪失治療信心。對人工關節置換術不了解，容易懷疑治療效果，易產生醫患糾紛。護理人員根據患者疾病特點、年齡、個性特點，制定個體化健康教育方案，除向病人及其家屬耐心講解治療方法的優勢和成功案例，還要特別注意強調患者圍手術期應激心理調整，改善患者心理應對能力，促進術后康復。

1.2.2 生活護理 入院后評估患者排便習慣，并給予適當的飲食及在床上排便指導；指導患者雙下肢股四頭肌等長和等張收縮鍛煉，踝關節背伸和屈曲鍛煉；指導患者進行深呼吸鍛煉，以加強肺功能；患肢部分制動，不常規牽引，鼓勵主動活動踝關節。

1.2.3 鎮痛護理 超前鎮痛，術前腕踝針灸聯合非甾體及嗎啡類藥物止痛，術前禁食水6 h，必要時術前清潔灌腸。鼓勵患者吹氣球鍛煉心、肺功能，協助排痰訓練。

1.2.4 術前檢查 術前檢查心電圖及心臟彩超、胸片檢查，必要時囑咐醫生及時邀請內科醫師會診，評估患者心肺功能；糖尿病患者術前血糖控制在8～9 mmol·L-1，高血壓患者血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。

1.2.5 術中 輸入適度的林格液及營養液、注意術中保暖，冬季輸入的液體加溫。

1.2.6 術后 返回病房，專職護理人員用雙手由患者足跟開始向近心端擠壓小腿腓腸肌，促進血液循環；抬高患肢，鼓勵和協助患者多做患肢主動伸屈運動。術后24 h內拔出傷口引流管，訓練患者排尿后拔出導尿管。術后前2 d指導患者進行股四頭肌等長等張收縮和踝關節屈伸訓練，每個動作收縮保持5 s，然后放松5 s，20～30次1組，每天2～3組。術后第3天，護理人員協助患者行膝關節被動伸直訓練及持續被動運動，屈髖鍛煉，每日3次，每次15 min，并注意觀察患者末梢血液循環、感覺運動及肢體腫脹情況，預防下肢靜脈血栓形成。術后10 h給予低分子肝素鈣皮下注射應用，每日1次，或口服利伐沙班結合射頻電療儀輔助應用，預防深靜脈血栓形成。術后第3天，將床頭搖高至30°～40°，進行半坐位鍛煉深呼吸、吹氣球鍛煉肺功能，并運用CPM(continuous passive motion)機進行膝關節功能鍛煉。術后4～7 d指導患者鍛煉，指導病人床上坐起，坐在床沿，雙手后撐進行髖關節伸展練習，每次小腿前踢后保持5 s，每組15～20次；每組30次，每日3～4組，但注意不宜久坐。

1.2.7 出院指導 術后大部分康復訓練需要患者在家中繼續進行。出院時，要對患者制定康復鍛煉計劃。出院前教會患者及家屬訓練方法，著重強調要堅持功能鍛煉。在做行走鍛煉時要借助雙拐或助行器，術后6周應做到“六不要”：不要交叉雙腿、不臥患側、不坐沙發矮凳、坐立時不前傾、不彎腰拾東西、不在床上屈膝而坐。扶拐行走1～2個月后逐漸去拐杖，半年內勿負重、急速行走、跑步等。行走上樓時要先邁健肢，再跟進患肢，下樓時患肢先下，要慢、穩，避免激烈運動，避免急轉運動，平時睡覺時將雙下肢抬高，促進血液回流。定期復查，尤其在術后3、6、12個月時。

1.3 療效評價 按照Harris評分系統評分，分析患者術前，術后1、6、12個月各項評分變化，并做X線片評價。按照Harris評分系統進行評價，總分>80為良好。

2 結果

所有患者全髖關節置換術手術均獲得成功，手術耗時70～100 min；出血量800～2 100 mL，其中24例患者術中輸入去白細胞紅細胞成份血200～400 mL。術中未出現骨折情況；術后無傷口感染、脫位、肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發癥。術后隨訪1、6、12個月，隨訪期間未出現假體松動、下沉、脫位、感染等情況。術后4～7 d攝X線片后指導患者下地扶雙拐站立、行走，患者獲得滿意療效。Harris評分手術前和手術后差異具有統計學意義，手術后各項指標存在漸進性改善。根據總分評定，術后1 a患者達到良好以上30例，反映出較好的療效。1例在術后3月隨訪時脫落，1例在術后12月隨訪時脫落。Harris評分結果見表1，患髖主動活動幅度情況見表2。

表1 術前和術后3、6、12個月Harris評分各項情況 分

注：①與術前相比，P<0.05。

表2 術前和術后3個月、6個月、12個月患髖主動活動幅度情況±s) 度

3 討論

快速康復外科護理理念是近年新涌現的醫學理念，是指對圍手術期患者實施的一整套由循證醫學證實的優化措施，可有效減少患者心理和身體遭受的創傷應激，實現促進患者順利康復的目的[2]。作者通過臨床試驗也證明了本研究中術后以快速康復理念為指導，給予優質護理，受試者術后髖關節Harris評分及關節活動度均有明顯改善，促進了患者功能恢復，大大提高了患者的滿意度，改善了生活質量。

快速康復理念被國外多關節中心用于髖、膝關節置換術管理，可縮短住院時間、減少發生早期并發癥、提高患者滿意度[3-4]。對于老年患者，行人工髖關節置換術是糾正髖關節畸形、消除關節疼痛、恢復關節功能有效方法之一[5]。但老年患者普遍存在身體素質差、機體代償能力差、合并多種其他疾病等生理特點，THA術后住院及恢復時間長、治療費用高[6]。

圍手術期快速康復護理模式，是針對性地制定護理計劃，正確評估、改進護理模式，促進術后早期下床活動，減少住院時間，減少術后并發癥，減輕患者經濟負擔，以獲得滿意療效。由于二次手術或多次手術的老年患者圍手術期有以下特點：①術前對于手術及手術效果產生疑慮及恐懼感；②術后因臥床小便困難，產生畏難及恐懼情緒且容易引起泌尿系感染；③長期臥床排痰不利，易出現墜積性肺炎；④術后下肢鍛煉方法不正確，出現髖關節脫位、骨折、切口感染等情況。需要護理人員密切配合醫生對患者進行合理快速的康復，消除患者恐懼情緒、預防并發癥，解決術后生活方面不便，指導術肢功能康復，減少臥床、住院時間，促進早日康復。

在本研究中，對于原內固定取出并行人工髖關節置換術的老年患者，在術后護理中引入了快速康復外科理念，在心理護理、生活護理、疼痛護理、早期活動鍛煉等方面加強護理，尤其是早期活動鍛煉。作者在術后當天以及術后康復的每一個階段都安排專職護理人給予患者全面護理，對膀胱、血栓、呼吸道、褥瘡、肌肉訓練等進行全面護理，大大提高了患者恢復速度，減少了術后并發癥。經精心護理，所有患者均痊愈出院。住院及獲得隨訪患者未出現術后并發癥，隨訪期間患髖關節功能恢復良好。對于進行人工髖關節置換術的老年患者的術后護理中引入快速康復外科理念，有利于加速病人的康復進程，縮短住院時間，節省醫療費用，提高老年病人的生活質量。

[1]Niu E,Yang A,Harris AH,et al.Which fixation device is preferred for surgical treatment of intertrochanteric hip fractures in the United States a survey of orthopaedic surgeons[J].Clin Orthop Relat Res,2015,473(11):3647-3655.

[2] Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery [J].Langenbecks Arch Surg,2011,396(5):585-598.

[3] Den Hertog A,Gliesche K,Timm J,et al.Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty:a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern.drug consumption ,and length of stay[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(8):1153-1163.

[4] Ibrahim MS,Khan MA,Nizam I,et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty:an evidence-based review[J].BMC Med,2013,10(11):1186-1191.

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Perioperative Application of Fast-Track Surgery Care to Total Hip Arthroplasty after Internal Fixation Failure of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture

WANG Xiu-ping, SUN Rui-bo, WANG Zhan-chao

[Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province (Orthopedic Hospital of Henan Province),Luoyang 471000,China]

ObjectiveTo study application effect of fast-track surgery care for total hip arthroplasty after internal fixation failure of elderly patients with intertrochanteric fracture during the perioperative period.MethodsThe 32 elderly patients with internal fixation failure for total hip arthroplasty, (65.50±1.64) years old with intertrochanteric fracture, were cared by fast-track surgery care. Follow-up of 12 months, There were we analyzed the effect by Harris score of preoperative and postoperative hip function, postoperative complications and so on.ResultsThe 32 patients surgical treatment were successful(operation time between 70 and 100 min) without fracture in intraoperative and postoperative. No complications happened including wound infection, pneumonia, bed sores, deep vein thrombosis of lower limbs, and no infection, prosthesis dislocation, loose, fracture, fracture and other complications appeared during hospitalization and follow-up. 30 cases postoperative Harris score reached good level. 2 cases data were lost during the follow-up.ConclusionApplication of fast-track surgery care for total hip arthroplasty after internal fixation failure to elderly patients with intertrochanteric fracture could significantly improve their quality of hospitalization, reduce complications and speed up the recovery of hip joint function.

fast-track surgery care；aged；internal fixation failure；total hip replacement；nurse

1672-688X(2017)02-0155-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.024

2017-02-09

河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南洛陽 471000

王秀萍(1972—)，女，河南新安人，主管護師，從事臨床護理工作。

R248.2

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