重建鼻翼外腳長度及高度矯正唇裂術(shù)后鼻畸形

林根輝，莊 兢，鄭清健

（福建省立醫(yī)院整形外科，福建 福州 350001）

重建鼻翼外腳長度及高度矯正唇裂術(shù)后鼻畸形

林根輝，莊 兢，鄭清健

（福建省立醫(yī)院整形外科，福建 福州 350001）

目的探索一種以延長鼻翼外腳長度、高度為主，輔以矯正錯(cuò)位的組織，來重建并矯正唇裂術(shù)后鼻翼外腳的畸形，以達(dá)到鼻畸形的矯正的手術(shù)方法。方法松解鼻翼外腳基底及梨狀孔外緣，動(dòng)員鼻面溝處組織，通過貫穿固定，來延長鼻翼外腳長度、高度；將口輪匝肌上部及提上唇肌填充鼻翼外腳基底使其抬起；將重建后的鼻翼外腳向內(nèi)上方旋轉(zhuǎn)矯正鼻翼外腳向外下移位。結(jié)果我院以該方法進(jìn)行了45例手術(shù)，近期效果滿意，隨訪三個(gè)月到四年滿意。結(jié)論鼻翼外腳的長度及高度的重建，對唇裂術(shù)后鼻翼畸形矯正是至關(guān)重要的。

唇裂術(shù)后；鼻畸形；鼻翼外腳長度；鼻翼外腳高度；重建

先天性唇腭裂修復(fù)術(shù)后，隨著年齡的增大，由于鼻唇部的異常發(fā)育，均會(huì)或多或少出現(xiàn)繼發(fā)的唇鼻畸形[1]，其中以鼻畸形矯正較為困難[2]，既往修復(fù)手術(shù)方法繁多，沒有一種術(shù)式能作為經(jīng)典方法能被多數(shù)人接受[3]，且主要是通過對鼻翼軟骨單純的懸吊來矯正，對鼻翼外腳的發(fā)育不足、短小重視不足，2010年至2016年我院對45例患者進(jìn)行鼻翼外腳長度及高度的增大重建后，對鼻畸形的矯正取得了重大的進(jìn)步，且效果穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共45例，男30例，女15例，年嶺6---35歲之間。患者均有明顯的鼻翼塌陷和其外腳移位，鼻翼高度及長度均較健側(cè)短小。鼻孔扁平寬大，鼻底凹陷缺裂，鼻尖的患側(cè)向下前移位，并同時(shí)存在或多或少的唇部畸形。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)計(jì)：先標(biāo)志健側(cè)鼻翼的范圍，包括長度和高度，后對照健側(cè)大小，畫出患側(cè)將要增加長度和高度的范圍，即新的鼻面溝線。長與高增加均約3--5mm。（圖1）

圖1 設(shè)計(jì)

1.2.2 切口：鼻翼下緣切口、上唇疤痕切口、鼻底切口。

1.2.3 沿上唇疤痕切開，必要時(shí)切除疤痕，切口向鼻底延長，至梨狀孔下緣，再沿梨狀孔外緣皮膚黏膜交界處向外上延長至軟骨間。

1.2.4 松解鼻翼外腳基底在梨狀孔外緣處的粘連，松解及分離鼻翼外腳與口輪匝肌的粘連，解除異常附麗的鼻唇肌肉牽拉，外腳基底及鼻面溝處真皮下分離。通過鼻翼下緣切口在軟骨淺層分離：向上達(dá)患側(cè)鼻骨下緣，向下經(jīng)過大翼軟骨內(nèi)腳達(dá)鼻棘，向內(nèi)達(dá)健側(cè)穹隆處，向外與已分離的鼻面溝處相同，使鼻腔襯里（包含軟骨）拖套，及外腳的內(nèi)外側(cè)面完全分離。

1.2.5 重建：先將大翼軟骨上緣懸吊到三角軟骨之上。后按術(shù)前設(shè)計(jì)的鼻翼外腳邊緣線，先用單鉤提起患側(cè)鼻翼，使分離的鼻翼外腳區(qū)與基底的軟組織分離懸空，后按埋沒導(dǎo)引針[4]的方法，用4-0微喬在新的鼻面溝線的3個(gè)點(diǎn)，平均相距5mm，及鼻翼上緣的1個(gè)點(diǎn)進(jìn)行貫穿縫合，期間始終保持用單鉤提起患側(cè)鼻翼。這樣就重建了新的鼻面溝，又增加了鼻翼外腳的長度及高度。（詳見圖2、圖3）將口輪匝肌上部及提上唇肌填充到重建的鼻翼外腳基底，以防再次下陷。后將重建的鼻翼外腳沿鼻底切口向內(nèi)上方旋轉(zhuǎn)以縮小鼻底，繼續(xù)用單鉤提起患側(cè)鼻翼，用4-0微喬可吸收線將大翼軟骨穹隆部及內(nèi)腳與對側(cè)貫穿固定，使之復(fù)位固定。

1.2.6 間斷分層縫合鼻翼下緣、鼻底及上唇切口。患側(cè)鼻孔用膨脹海綿填充止血塑性3天。術(shù)后1周拆線。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分為滿意，較滿意，不滿意3類。滿意指患者，家屬，醫(yī)生3方均認(rèn)為術(shù)后效果好；較滿意指患者，家屬，醫(yī)生能接受但存在不足；不滿意3方均認(rèn)為術(shù)后效果不理想仍需矯正。術(shù)后拆線時(shí)即刻和術(shù)后3個(gè)月---4年隨訪調(diào)查，結(jié)果取平均值。

2 結(jié) 果

術(shù)后腫脹1周，硅膠鼻模支撐3個(gè)月，隨訪時(shí)間3個(gè)月---4年，臨床滿意率95%，效果穩(wěn)定。典型病例：患者男，25歲，左側(cè)唇裂術(shù)后伴鼻畸形，患側(cè)鼻尖低垂，患側(cè)鼻翼塌陷，外腳向外下移位。無口鼻瘺，無鼻中隔偏曲。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，按本方案治療，術(shù)后腫脹3天，術(shù)后7天拆線，切口一期愈合，雙側(cè)鼻孔對稱，健患側(cè)鼻翼大小（長度和高度）均對稱。術(shù)后隨訪11個(gè)月，鼻翼形態(tài)無明顯改變。

3 討 論

圖2 埋沒導(dǎo)引針法

圖3 埋沒導(dǎo)引針貫穿縫合點(diǎn)

圖4 術(shù)前抬頭位

圖5 術(shù)后11個(gè)月抬頭位

圖6 術(shù)前正位

圖7 術(shù)后11個(gè)月正位

McComb[5]通過解剖唇腭裂患兒的死胎發(fā)現(xiàn)，組織解剖扭曲錯(cuò)位是造成畸形的始動(dòng)因素，這一觀點(diǎn)將唇腭裂的畸形包括繼發(fā)的鼻畸形，成因歸結(jié)于組織的移位，而不是相對的發(fā)育上的大小差異[6]。故既往對鼻畸形的矯正主要是通過復(fù)位移位的軟骨，并進(jìn)行懸吊固定，對鼻翼發(fā)育上的大小差異重視不足，所以在最終效果上或多或少存在些遺憾。Musgrave[7]通過解剖以及對唇裂患兒開放式的鼻畸形整復(fù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻翼軟骨及外側(cè)腳發(fā)育不足并且伴發(fā)組織錯(cuò)位畸形等現(xiàn)象，這種觀點(diǎn)目前被越來越多的學(xué)者所接受[8]，在此理論基礎(chǔ)上，我們將重建鼻翼外腳長度及高度作為矯正唇裂術(shù)后鼻畸形的關(guān)鍵，并輔以矯正錯(cuò)位的組織。

唇裂術(shù)后鼻翼畸形最主要的是鼻翼外腳向外下方移位[9]，和因鼻翼先天的發(fā)育異常[10]，造成的較健側(cè)的長度及高度均不足，假設(shè)外腳的基底已抬高與健側(cè)對側(cè)，且不能移動(dòng)，此時(shí)如果鼻翼外腳長度、高度不足，就無法形成與對側(cè)等高的鼻尖、鼻翼穹窿，鼻翼仍然塌陷。故延長其長度及高度就成了矯正唇裂術(shù)后鼻翼畸形的組織基礎(chǔ)、關(guān)鍵因素。

由于鼻翼軟骨發(fā)育差，單純的懸吊固定不能有效改善鼻翼外形，故有學(xué)者在懸吊的同時(shí)進(jìn)行生物材料或自體材料移植，如鈦支架[11]、耳軟骨[12]等，其目的在加強(qiáng)鼻翼軟骨的同時(shí)，也增大了鼻翼的寬度及高度，但由于存在移植物的外露、感染以及造成鼻翼生理彈性的破壞的缺點(diǎn)，患者往往無法接受[13-14]。我們重建的鼻翼完全符合生理結(jié)構(gòu)，無植入物，故更易被患者接受。

基于以上分離、動(dòng)員的組織范圍，我們提出了鼻翼外腳亞區(qū)的概念，包括鼻翼外腳、鼻底、鼻面溝。又病理解剖揭示，鼻翼外腳基底、梨狀孔外緣處處在骨性的凹陷，如無組織的填充，有些患者的鼻部畸形將易復(fù)發(fā)。我們對大部分患者采用了提上唇肌及口輪匝肌的上部進(jìn)行填充，如橋梁一樣架在再建的鼻翼外腳基底之下，強(qiáng)大的支撐起了重建的外腳。僅有少數(shù)該處塌陷嚴(yán)重的患者，取髂骨或異體骨移植。

鼻翼分成內(nèi)外兩側(cè)面，且中間無皮下脂肪組織，重建的鼻翼外側(cè)面利用了鼻面溝處的皮膚，內(nèi)側(cè)面利用下陷并粘在梨狀孔外緣處的鼻底組織，該處組織豐富、松弛，但內(nèi)、外側(cè)的組織材料均要通過該區(qū)域充分的松解、分離，使內(nèi)、外側(cè)的組織材料游離，最后將二者貫穿縫合，2-3個(gè)月后，直至可吸收線吸收，這樣重建的鼻翼內(nèi)外側(cè)面才能緊密粘連愈合，外觀不臃腫，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。

對一期的唇裂的鼻畸形修復(fù)，該方法對鼻部的分離范圍偏廣，影響鼻翼發(fā)育，故有待進(jìn)一步的研究后再于應(yīng)用。

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The reconstruction of the length and height of the outside corner of the nose in nasal deformity caused by surgery of unilateral cleft lip

LIN Gen-hui ，ZHUANG Jing ，ZHENG Qing-jian.
(Department of plastic surgery, Fujian Province Hospitals, Fujian Province , 350001, China)

Objective To investigate the method of extending the length and height of the outside corner of the nose with correcting dislocation organization for the treatment on nasal deformity caused by surgery of unilateral cleft lip.Methods Release the base of the outside corner of the nose and the outside part of the piriform aperture；Extend the length and height of the outside corner of the nose using tissue of the border of nose and face；Lift up the base of the outside corner of the nose using orbicularis oris muscle and the upper lip nose muscle；Above inward rotation the the outside corner of the nose to correct the shift.Results 45 cases were followed up for 3 months to 4 years. Satisfactory results were achieved in all of cases.Conclusion The reconstruction of the length and height of the outside corner of the nose is important in nasal deformity caused by surgery of unilateral cleft lip.

surgery of unilateral cleft lip；nasal deformity ；the lenght of the outside corner of the nose；the height of the outside corner of the nose；reconstruction

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.001