輸血 輸液及臨終護理

吳鐘琪

在崗培訓園地

輸血 輸液及臨終護理

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)學院

文章對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的輸血輸液及患者護理相關(guān)內(nèi)容進行介紹。

靜脈輸液；輸血；病情觀察；危重病人；臨終護理

1 靜脈輸液與輸血

靜脈輸液與輸血是臨床上用于糾正人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并維持機體正常生理功能的重要治療措施。通過靜脈輸液與輸血，可以迅速、有效地補充機體喪失的體液和電解質(zhì)，增加血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。此外，通過靜脈輸液給藥，還可以達到治療疾病的目的。因此，護理人員必須熟悉掌握有關(guān)輸液、輸血的理論知識和操作技能。

1.1 靜脈輸液的目的

1.1.1 補充水分及電解質(zhì) 以預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。常用于因各種原因造成的失水，如劇烈嘔吐、腹瀉、酸堿代謝紊亂、大手術(shù)后的患者。

1.1.2 補充營養(yǎng)，供給熱量 促進組織修復。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙、禁食或不能進食者，如昏迷、口腔疾病的患者。

1.1.3 輸入藥物，治療疾病 常用于各種感染、中毒、組織水腫等，如輸入抗生素控制感染，輸入利尿藥利尿、消腫等。

1.1.4 補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓 常用于大出血、大面積燒傷、休克的患者。

1.2 靜脈輸液常用的溶液及作用 靜脈輸液常用的溶液及作用見表1。

1.3 常用的靜脈輸液方法及其特點

1.3.1 周圍靜脈輸液法 適用于常規(guī)的輸液、輸血、靜脈內(nèi)持續(xù)給藥以及靜脈采集血標本等。周圍靜脈輸液可分為單次性輸液和靜脈切開插管留置輸液。

表1 靜脈輸液常用的溶液及作用

1.3.2 頸外靜脈穿刺置管輸液法 該法除具有周圍靜脈輸液的功能外，尚可測量中心靜脈壓，并可長期靜脈內(nèi)輸注高濃度或刺激性強的藥物，同時還適用于靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療的患者。

1.3.3 鎖骨下靜脈穿刺置管輸液法 除具備頸外靜脈置管輸液的各項功能外，尚可緊急放置心內(nèi)起搏導管。

1.4 周圍靜脈輸液的注意事項 ①嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。②根據(jù)病情需要安排輸液順序，合理分配藥物。③對需要長期輸液的患者，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始穿刺。④輸液前要排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防造成空氣栓塞。⑤注意藥物的配伍禁忌，對于刺激性強或特殊藥物，應(yīng)確認針頭已刺入靜脈內(nèi)時再輸入。⑥嚴格掌握輸液的速度。對有心、肺、腎疾病的患者，老年患者及嬰幼兒以及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的患者，要適當減慢輸液速度。⑦輸液過程中要注意觀察滴入是否通暢，有無溶液外溢，并應(yīng)密切觀察患者有無輸液反應(yīng)。⑧若采用靜脈留置針輸液法，要嚴格掌握留置時間。一般靜脈留置針可以保留3～5 d，最好不要＞7 d。

1.5 輸液速度和輸液時間的計算方法 在輸液過程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱為輸液器的點滴系數(shù)。目前常用靜脈輸液器的點滴系數(shù)有10、15、20三種，靜脈滴注的速度和時間可按下列公式計算。已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，可以計算輸液所需用的時間。輸液時間(h)=液體總量(mL)×點滴系數(shù)(滴/mL)/[每分鐘滴數(shù)(滴/min)×60(min)]。已知輸入液體總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數(shù)。每分鐘滴數(shù)(滴/min)=液體總量(mL)×點滴系數(shù)(滴/mL)/輸液時間(min)。

1.6 使用輸液泵的注意事項 了解輸液泵的工作原理，熟悉掌握其使用方法。使用過程中應(yīng)加強巡視。如輸液泵出現(xiàn)報警，應(yīng)查找可能的原因，如有氣泡、輸液管堵塞或輸液結(jié)束等，并給予及時的處理。對患者進行正確的指導：①告知患者，一旦輸液泵出現(xiàn)報警，應(yīng)及時打信號燈求助；②患者、家屬不要隨意搬動輸液泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落；③患者輸液肢體不要劇烈活動，防止輸液管道被牽拉脫出；④告知患者，輸液泵內(nèi)有蓄電池，患者如需如廁，可請護士協(xié)助暫時拔掉電源線，返回后再重新插好。

1.7 輸血的目的

1.7.1 補充血容量 增加有效循環(huán)血量，改善全身血液灌流，提升血壓，增加心排血量，促進循環(huán)。用于失血、失液引起的血容量減少或休克患者。

1.7.2 糾正貧血 增加血紅蛋白含量，改善攜氧功能。用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴重貧血和某些慢性消耗性疾病的患者。

1.7.3 補充血漿蛋白 增加蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥及大出血、大手術(shù)的患者。

1.7.4 補充各種凝血因子和血小板 改善凝血功能，有助于止血。用于凝血功能障礙及大出血的患者。

1.7.5 補充抗體、補體等血液成分 增強機體免疫力，提高機體抗感染的能力。用于嚴重感染的患者。

1.7.6 排出有害物質(zhì) 改善組織器官的缺氧組織，用于一氧化碳、苯酚等化學物質(zhì)中毒。

1.7.7 換血治療 溶血性輸血反應(yīng)及重癥新生兒溶血病時，可采用換血漿法。采用換血漿法可以達到排出血漿中自身抗體的目的。

1.8 靜脈輸血必須遵守的基本原則 ①輸血前必須做血型鑒定及交叉配血試驗。②無論是輸全血還是輸成分血，均應(yīng)選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無同型血，可選用O型血輸給患者。AB型血的患者除可接受O型血外，還可以接受其他異型血型的血(A型血和B型血)，但要求直接交叉配血試驗陰性(不凝集)，而間接交叉試驗可以陽性(凝集)，且只宜少量輸入，一般應(yīng)≤400 mL，且要放慢輸入速度。③患者如果需要再次輸血，則必須重新做交叉配血試驗，以排除機體已產(chǎn)生抗體的情況。

1.9 血液制品的種類

1.9.1 全血 包括新鮮血和庫存血。庫存血一般可保存2～3周，大量輸注庫存血可以導致酸中毒和高血鉀的發(fā)生。

1.9.2 成分血 ①血漿：分為新鮮血漿、保存血漿、冰凍血漿和干燥血漿。②紅細胞：分為濃縮紅細胞、洗滌紅細胞和紅細胞懸液。③白細胞濃縮懸液：用于粒細胞缺乏伴嚴重感染的患者。④血小板濃縮懸液：用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。⑤凝血因子制劑：用于某些凝血因子缺乏的出血性疾病。

1.9.3 其他血液制品 ①白蛋白：用于各種原因引起的低蛋白血癥。②纖維蛋白原：用于彌散性血管內(nèi)凝血。③抗血友病球蛋白濃縮劑：用于血友病。

1.10 靜脈輸血的適應(yīng)證

1.1 0.1 各種原因引起的大出血 為靜脈輸血的主要適應(yīng)證。一次失血量＜500 mL時，機體可自我代償，不必輸血；失血量在500～800 mL時，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注；失血量＞1 000 mL時，應(yīng)及時補充全血或血液成分。值得注意的是，血或血漿不宜用作擴容劑，晶體結(jié)合膠體液擴容是治療失血性休克的主要方案。血容量補足之后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，此時應(yīng)首選紅細胞制品。

1.1 0.2 貧血或低蛋白血癥 輸注濃縮紅細胞、血漿、清蛋白。

1.1 0.3 嚴重感染 輸入新鮮血以補充抗體和補體，切忌使用庫存血。

1.1 0.4 凝血功能障礙 輸注相關(guān)血液成分。

當前，智慧商圈的建設(shè)不是只停留在提供商圈電子地圖和WIFI的基礎(chǔ)設(shè)施上，而是要實現(xiàn)集智慧商務(wù)、智慧生活、智慧管理和智慧服務(wù)于一體的轉(zhuǎn)型升級。目前的商圈大多都已提供WIFI等公眾服務(wù)，但與“智慧”的定義仍有差距。為使商圈“智慧”化，需將商圈智慧系統(tǒng)建設(shè)與商圈周邊的智慧園區(qū)建設(shè)和智慧交通建設(shè)等相結(jié)合,形成合力，適應(yīng)并利用當前的環(huán)境，推進數(shù)據(jù)管理和共享。

1.11 靜脈輸血的禁忌證 靜脈輸血的禁忌證包括：急性肺水腫、充血性心力衰竭、肺栓塞、惡性高血壓、真性紅細胞增多癥、腎衰竭及對輸血有變態(tài)反應(yīng)者。

1.12 成分輸血的注意事項 ①某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24 h內(nèi)輸入體內(nèi)(從采集開始計時)。②除血漿和清蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血試驗。③成分輸血時，由于一次輸入多個供血者的成分血，因此在輸血前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗過敏藥物，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。④由于一袋成分血液只有25 mL，幾分鐘即可輸完，故成分輸血時，護士應(yīng)全程守護在患者身邊，進行嚴密的監(jiān)護，不能擅自離開患者，以免發(fā)生危險。⑤如患者在輸成分血的同時還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。

1.13 輸液所致靜脈炎的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理方法

1.1 3.1 原因 長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應(yīng)；也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，導致局部靜脈感染。

1.1 3.2 臨床表現(xiàn) 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

1.1 3.3 預(yù)防 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，放慢滴注速度，并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。

1.1 3.4 處理 ①停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。局部用50%硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕熱敷，2次/d，20 min/次。②超短波理療，1次/d，15～20 min/次。③如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

2 病情觀察與危重患者護理

危重患者指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。搶救工作成功與否，與護士對患者進行嚴密、細致的觀察及熟練的搶救技術(shù)密切相關(guān)。危重患者的病情觀察包括生命體征的改變、瞳孔改變、意識變化、排泄物異常等病情變化。病情觀察是一項系統(tǒng)工程，從癥狀到體征，從心理到生理，將患者作為一個整體而進行全面的觀察。此外，還要求護士準確地掌握心肺復蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本搶救技術(shù)，為危重患者的搶救贏得時間。

2.1 病情觀察的概念及意義

2.1.1 病情觀察的概念 即醫(yī)務(wù)人員就在診療和護理工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程，因此應(yīng)進行相關(guān)的專業(yè)性的培訓，以保證病情觀察及時、全面、系統(tǒng)、準確地為患者的診療及護理提供科學依據(jù)，促進患者盡快康復。

2.1.2 病情觀察的主要意義 ①為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)；②有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)；③可以及時了解治療效果和用藥反應(yīng)；④及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象，以便

采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命。

2.2 病情觀察的主要方法 護理人員可以通過感覺器官和相應(yīng)的輔助儀器對患者的病情變化進行觀察，主要方法包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診，以及某些鑒別觀察方法。

2.2.1 視診 視診可以觀察患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況，還可觀察皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、數(shù)量以及患者的癥狀、體征等。

2.2.2 聽診 通過耳可以直接聽到患者發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音、聲調(diào)、持續(xù)時間、劇烈程度等分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到患者心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。

2.2.3 觸診 用觸覺來了解體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大笑、軟硬度、移動度和波動感等。

2.2.4 叩診 通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小及有無腹水、腹水的量等。

2.2.5 嗅診 利用嗅聞來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道的分泌物、排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷患者的疾病狀況。

2.2.6 間接觀察法 通過與患者及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解其病情。

2.3 病情觀察的內(nèi)容 ①一般情況的觀察；②生命體征的觀察；③意識狀態(tài)的觀察；④瞳孔的觀察；⑤心理狀態(tài)的觀察；⑥特殊檢查或藥物治療的觀察。

2.4 一般情況觀察的主要內(nèi)容

2.4.1 發(fā)育與體型 成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標常包括：頭部的長度為身高的1/8～1/7，胸圍約為身高的1/2，雙上肢展開的長度約等于身高，坐高約等于下肢的長度。臨床上把成人的體型分為3種，即勻稱型、瘦長型和矮胖型。

2.4.2 飲食和營養(yǎng)狀態(tài) 應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、進食后反應(yīng)及飲食習慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。營養(yǎng)狀態(tài)通常可根據(jù)皮膚的光澤度、彈性及毛發(fā)、指甲的潤澤程度、皮下脂肪的豐滿程度、肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。臨床上一般分為良好、中等和不良3個等級。

2.4.3 面容與表情 疾病與情緒變化可引起面容與表情的變化，通常可表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等面容與表情。臨床上常見的典型面容包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、貧血面容，以及甲狀腺功能亢進癥面容、滿月面容、脫水面容、面具面容等。

2.4.4 體位 臨床常見體位有自主體位、被動體位、強迫體位等。

2.4.5 姿勢與步態(tài) 姿勢即指一個人的舉止狀態(tài)，健康成人軀干端正，肢體活動靈活自如。患病時可以出現(xiàn)特殊的姿勢，如腹痛時患者常捧腹而行，腰部扭傷時身體的活動度受限，患者保持特定的姿勢。步態(tài)是指一個人走動時所表現(xiàn)的狀態(tài)，常見的異常步態(tài)有蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護性跛行等。

2.4.6 皮膚與黏膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

2.5 臨床常見的意識障礙及其特點

2.5.1 嗜睡 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激停止又很快入睡，是輕度意識障礙。

2.5.2 意識障礙 表現(xiàn)為定向力障礙，語言、思維不連續(xù)，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。

2.5.3 昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒，但答非所問，且很快又入睡。

2.5.4 昏迷 是病危的信號，是最重的一種意識障礙，其程度可分為淺昏迷和深昏迷。

2.5.5 譫妄狀態(tài) 在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺和幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，患者常產(chǎn)生緊張、恐懼情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片斷妄想。患者的定向力全部或部分喪失，多數(shù)患者表現(xiàn)為自我定向力保存而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。

2.6 瞳孔的觀察要點及其臨床意義 當患者患有顱內(nèi)疾病，處于藥物中毒、昏迷等狀態(tài)時，其病情變化的一種重要指征就是瞳孔的變化。觀察瞳孔時，主要注意兩側(cè)瞳孔的形態(tài)、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)的情況。

2.6.1 瞳孔的性狀、大小和對稱性 正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下，瞳孔的直徑一般為2～5 mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等，如果瞳孔直徑＜1 mm稱為針尖樣瞳孔。①瞳孔縮小：單側(cè)瞳孔縮小常可提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。②瞳孔散大：瞳孔直徑＞5 mm稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

2.6.2 對光反應(yīng) 正常情況下，瞳孔對光反應(yīng)靈敏，在光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。如果瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，一般見于危重或深昏迷患者。

2.7 危重病人的護理要點

2.7.1 嚴密觀察病情 根據(jù)需要每15～30 min觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征、意識、瞳孔的變化等。

2.7.2 保持呼吸道通暢 鼓勵患者進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預(yù)防肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥。

2.7.3 保證患者安全 對昏迷、譫妄患者應(yīng)注意安全，需要用床檔或保護用具。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器、舌鉗保護舌不被咬傷。

2.7.4 加強基礎(chǔ)護理 應(yīng)加強對口腔、皮膚、眼睛的護理。①眼睛的保護：為了防止角膜干燥、潰瘍及結(jié)膜炎發(fā)生，可涂抗生素眼藥膏或蓋凡士林油紗布。②口腔護理：為避免口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭的發(fā)生，口腔護理2～3次/d，以保證口腔衛(wèi)生。③皮膚護理：加強皮膚護理，做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理。④肢體被動活動：如病情允許，2～3次/d為患者做肢體屈、伸、旋、展的運動。2.7.5 補充營養(yǎng)及水分 為保證危重患者營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進患者的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)。

2.7.6 維持二便通暢 如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系統(tǒng)感染；如有便秘應(yīng)幫助解除。

2.7.7 保持各種導管通暢 應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲、阻塞、受壓、脫落等現(xiàn)象。有些導管不得有逆流，以防感染。

2.7.8 保持患者的最佳心理狀態(tài) 危重患者會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼、焦慮、悲傷、消極、多疑、絕望等。因此，必須采取有效護理措施，保證患者的較好心理狀態(tài)。

2.8 對危重患者加強一般性基礎(chǔ)護理的原因 加強基礎(chǔ)護理的目的是滿足患者的基本生理功能和基本生活需要，保證舒適與安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、失用性萎縮及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 臨終護理

臨終是人生必然的發(fā)展階段，在人生的最后旅途中最需要的是關(guān)愛和幫助。護理人員在臨終護理中發(fā)揮著重要的作用，所以應(yīng)掌握相關(guān)的理論知識和技能，了解患者身心兩方面的反應(yīng)，幫助臨終患者減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，樹立正確的死亡觀，使他們正確面對死亡，并能安詳、無痛苦、有尊嚴、平靜地接受死亡。同時，護士也需對臨終病人家屬給予疏導和安慰，以保持其身心健康。

3.1 死亡的概念演進 將心跳、呼吸的永久性停止作為判斷死亡的標準在醫(yī)學上已經(jīng)沿襲了數(shù)千年，但心跳、呼吸停止的人并非必死無疑，在臨床上可以通過及時有效的心臟起搏、心內(nèi)注射藥物和心肺復蘇等技術(shù)使部分人恢復心跳而使其生命得到挽救。心臟移植術(shù)的開展使得心臟死亡理論不再對整體死亡構(gòu)成威脅；人工呼吸機的應(yīng)用，使停止呼吸的人也可能再度恢復呼吸。由此可見，心跳和呼吸的停止已失去作為死亡標準的權(quán)威性。目前，一般認為死亡是指機體作為一個整體的功能的永久停止，用腦死亡作為判斷死亡的標準已被世界各國醫(yī)學界、社會倫理學界認可。但腦死亡的判斷是一個嚴肅、細致和專業(yè)技術(shù)性很強的過程，必須依靠具有專業(yè)特長的醫(yī)師根據(jù)病情及輔助檢查結(jié)果，并依據(jù)法律規(guī)定來作出。

3.2 我國的腦死亡標準(草案) 20世紀90年代末，中華醫(yī)學會提出了腦死亡的判斷標準(草案)。近年來，一般均以枕骨大孔以上全腦死亡為腦死亡的標準。只有腦死亡才是人的實質(zhì)性死亡。腦死

亡應(yīng)符合以下6條標準。①自主呼吸停止，需要不停地進行人工呼吸：由于腦干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為標準。但腦干死亡后的一段時間里還有微弱的心跳，而呼吸必須依靠人工維持。②不可逆性深昏迷：無自主性的肌肉活動，對外界刺激毫無反應(yīng)，但此時脊髓反射仍可存在。③腦干神經(jīng)反射消失：包括瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射等均消失。④腦電圖呈平直線。⑤腦血液循環(huán)完全停止：經(jīng)腦血管造影或經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形。⑥腦死亡的診斷必須持續(xù)＞12 h：如果符合以上各條標準，而且這種狀態(tài)經(jīng)過12 h的反復檢查都相同，就可以診斷腦死亡。

3.3 死亡過程的分期 醫(yī)學上一般將死亡分為三期：瀕死期、臨床死亡期及生物學死亡期。

3.3.1 瀕死期 又稱臨終期，是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時期。主要為意識模糊或喪失，各種反射減弱或逐漸消失，肌張力減退或消失，循環(huán)系統(tǒng)功能減退，心跳減弱，血壓下降。患者表現(xiàn)為四肢發(fā)紺，皮膚濕冷，呼吸系統(tǒng)功能進行性減退(表現(xiàn)為呼吸微弱，出現(xiàn)潮式呼吸或間斷呼吸)，代謝障礙，腸蠕動逐漸停止，感覺消失，視力下降。各種跡象表明生命即將終結(jié)，是死亡過程的開始階段。

3.3.2 臨床死亡期 此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮質(zhì)擴散到皮質(zhì)以下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。表現(xiàn)為心跳、呼吸完全停止，各種反射消失，瞳孔散大，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動。此期一般持續(xù)5～6 min，在低溫條件下，臨床死亡期可延長至1 h或更久。若得到及時、有效的搶救治療，生命有復蘇的可能。

3.3.3 生物學死亡期 是指全身器官、組織、細胞生命活動停止，又稱細胞死亡。此期從大腦皮質(zhì)開始，整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，并出現(xiàn)不可逆變化，整個機體無任何復蘇的可能。隨著生物學死亡期的進展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵及尸體腐敗等現(xiàn)象。

3.4 臨終關(guān)懷的基本概念 臨終關(guān)懷是指社會各層次(護士、醫(yī)師、社會工作者、志愿者以及政府、慈善團體人士等人員)組成的團隊向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會等方面在內(nèi)的一種全面性的支持和照料。其目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心健康得到維護和增強。對于臨終患者的護理，已經(jīng)從過去以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的維護，以延續(xù)患者生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳尜|(zhì)量。

3.5 臨終關(guān)懷的特點 臨終關(guān)懷的主要特點是以患者為中心，針對住院患者各自的特點，以控制癥狀、姑息對癥和支持療法為主，采取生活護理、臨終護理、精神上的安慰。臨終關(guān)懷的目的不是要延長患者的生存時間，而是希望提高患者的生存質(zhì)量，讓瀕死患者在減少身心痛苦之時，得到無微不至的關(guān)懷和溫暖，包括家屬的親情和照護，使他們滿懷尊嚴，寧靜、坦然地辭別人生。

3.6 臨終關(guān)懷的主要內(nèi)容

3.6.1 臨終患者及家屬的需求 臨終患者的需求包括生理、心理及社會方面的需求；臨終患者家屬的需求包括家屬對臨終患者的治療和護理要求、心理需求及為其提供殯喪服務(wù)等。

3.6.2 臨終患者的全面照護 包括患者醫(yī)療護理、生活護理、心理護理。臨終關(guān)懷的核心是控制疼痛及其他主要的不適，如惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、口腔炎、吞咽困難、焦慮、抑郁、意識障礙、驚厥及呼吸困難等。

3.6.3 臨終患者家屬的照護 主要是為其提供情感支持。

3.6.4 對臨終患者進行死亡教育 目的是幫助臨終患者消除對死亡的恐懼，學習“準備死亡、面對死亡、接受死亡”。對臨終患者家屬進行死亡教育的目的是幫助他們適應(yīng)患者病情的變化和死亡，幫助他們縮短哀傷過程，認識自身繼續(xù)生存的社會意義和價值。

3.7 實施臨終關(guān)懷應(yīng)遵循的基本原則

3.7.1 以照護為主的原則 對臨終患者的護理，不以治愈患者的疾病為目的。臨終關(guān)懷是使以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的照護。

3.7.2 適度治療的原則 臨終患者適度治療的目的是：保存生命，解除痛苦，實現(xiàn)無痛苦地死去。

3.7.3 滿足心理需要的原則 臨終患者經(jīng)歷著復雜而痛苦的心理過程。心理治療和心理護理應(yīng)使其正視現(xiàn)實，并同情、安撫、關(guān)心、體貼患者，使其心理獲得平衡。

3.7.4 整體服務(wù)的原則 整體服務(wù)包括：①對臨終患者生理、心理、社會等方面全面的照護、關(guān)心與24 h服務(wù)；②既關(guān)心患者自身，又關(guān)心患者家屬。

3.7.5 人道主義的原則 要充滿愛心和同情心，理解病人，尊重患者，維護患者的尊嚴，使其在最少痛苦的情況下，安詳?shù)亍⒂凶饑赖馗鎰e人世。

3.8 觀察臨終患者病情變化的主要內(nèi)容 ①密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)等；②監(jiān)測心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能；③觀察治療反應(yīng)與效果。

3.9 臨終患者的心理反應(yīng)過程及其護理要點 身患絕癥的患者從獲知病情到臨終整個階段的心理反應(yīng)過程大體上可分為5個階段，即否認期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期和接受期。以上各期的深度和持續(xù)時間有著較大的個體差異，各期的護理要點如下。

3.9.1 否認期 護理人員應(yīng)坦誠回答患者對病情的詢問，注意維持患者適當?shù)南Ｍ瑢嵤┱_的人生觀、死亡觀教育，使患者逐步面對現(xiàn)實。

3.9.2 憤怒期 護理人員應(yīng)允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄其內(nèi)心的不滿和恐懼，同時應(yīng)給予關(guān)心、誘導和防止意外事件發(fā)生。

3.9.3 協(xié)議期 應(yīng)爭取與患者坦誠交流、相互合作，使其較好地配合治療和護理工作，以減輕痛苦、控制癥狀。

3.9.4 憂郁期 應(yīng)給予患者同情、鼓勵與支持，使其增強信心。要加強心理疏導和死亡教育，預(yù)防病人的自殺傾向。

3.9.5 接受期 積極幫助患者了卻未完成的心愿。為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少外界干擾。加強基礎(chǔ)護理，使患者舒適、平靜、安詳、有尊嚴地離開人間。

（摘自：湖南科學技術(shù)出版社《醫(yī)學臨床“三基”訓練一級醫(yī)院全科醫(yī)學分冊》）

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.06.014

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