不同術式治療盆腔臟器脫垂患者的臨床療效

楊春梅，彭真，吳大保，郝加虎

(1.安徽醫科大學公共衛生學院兒少衛生與婦幼保健學系，合肥 230032；2.安徽醫科大學附屬省立醫院)

·論著·

不同術式治療盆腔臟器脫垂患者的臨床療效

楊春梅1,2，彭真2，吳大保2，郝加虎1

(1.安徽醫科大學公共衛生學院兒少衛生與婦幼保健學系，合肥 230032；2.安徽醫科大學附屬省立醫院)

目的 分析影響盆腔臟器脫垂患者術后恢復的因素，為指導盆腔臟器脫垂患者的臨床治療提供依據。方法 回顧性分析326例接受盆腔臟器脫垂手術患者的臨床資料，比較陰道半封閉術、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術、腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術、曼徹斯特手術、腹腔鏡輔助經陰道子宮懸吊術、經陰道子宮全切術+自體韌帶懸吊術的臨床療效，分析影響患者術后恢復的因素。結果 采用腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術手術時間[(94.34±27.95)min]少于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術[(155.22±46.41)min](t=6.476,P=0.000)，高于陰道半封閉術[(58.38±26.25)min],差異有統計學意義(t=5.128,P=0.005)。在術中出血量方面，腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術組(43.13±37.01)mL少于其他組別，差異有統計學意義(P<0.01)。在術后住院天數方面，腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術組(4.42±2.29)d少于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術組(5.46±1.12)d(t=5.191,P=0.000)和曼徹斯特手術(6.50±1.30)d(t=9.370,P=0.000)，差異有統計學意義。結論 腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術在手術時間、術中出血量和術后住院天數等方面優于其他手術方式。

婦科外科手術；盆腔器官脫垂；腹腔鏡檢查

盆腔臟器脫垂(POP)是各種病因導致盆底支持組織薄弱，盆腔臟器失去盆底支撐發生脫垂移位引起的一組婦科疾病。隨著人口的老齡化、全球人類壽命的延長，女性盆底功能障礙疾病發病率逐年上升，并成為影響老年女性生活質量的主要疾病[1-2]。目前認為，對于POP-Q分期Ⅱ度以上的患者或者輕度脫垂經保守治療無效的患者，采用手術治療[3-4]。治療POP有多種手術方法，如經陰道子宮切除及陰道前后壁修補術、曼徹斯特手術等，隨著手術器械的改進及植入材料的應用，新術式也在不斷涌現，本研究回顧性分析了6種不同術式的盆腔脫垂患者情況，分析影響此類患者手術療效的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2009-2016年間在安徽醫科大學附屬省立醫院因盆腔臟器脫垂進行手術患者的臨床資料，手術類型包括陰道半封閉術、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術、腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術、曼徹斯特手術、腹腔鏡輔助經陰道子宮懸吊術、經陰道子宮全切術+自體韌帶懸吊術。

納入標準：①有脫垂相關癥狀；②有手術治療的愿望；③POP-Q分度:子宮脫垂Ⅰ～IV度，合并不同程度陰道壁脫垂或壓力性尿失禁；④曾接受非手術治療措施而癥狀沒有緩解的患者。

排除標準：①既往接受放射治療、免疫抑制劑治療者；②泌尿和生殖系統嚴重萎縮者、有子宮惡性病變者；③生殖系統或其他部位感染急性期；④合并其他疾病不能耐受麻醉、手術；⑤有生育要求的患者。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的年齡、體質量指數(BMI)(偏瘦:<18.5 kg/m2,正常:18.5～<25 kg/m2,超重:25～<30 kg/m2,肥胖:≥30 kg/m2)、絕經時間、分娩方式、孕產次、子宮脫垂分度、手術方式、手術時間、住院時間、術中失血量、術后住院日、并發癥等信息。比較不同術式在手術時間、術中失血量、住院時間、術后住院時間上的差別。選擇患者基本情況(包括年齡、BMI、絕經時間、分娩方式、子宮脫垂分度、手術方式等)各指標為自變量，對術后恢復情況進行多因素分析。

盆腔臟器脫垂患者手術成功與否在于術后POP-Q分度0度或I度，(客觀治愈:以POP-Q各點≤I期，C點≤-5，無需再次手術的標準)；術后12個月以后手術部位POP-Q分度法II度及以上為復發[5-6]。

2 結果

2.1 基本情況 本次調查共收集326例盆腔臟器脫垂患者的臨床資料(表1)，包括行陰道半封閉術患者16例，行腹腔鏡下陰道殘端懸吊術患者25例，行腹腔鏡下子宮懸吊術患者106例，行曼徹斯特手術患者84例，行腹腔鏡輔助經陰道子宮懸吊術患者65例，行經陰道子宮全切術+自體韌帶懸吊術患者30例。

2.2 不同手術組患者情況 將所有患者按照手術類別不同，分為6組，分別為陰道半封閉術組、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術組、腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術組、曼徹斯特手術組、腹腔鏡輔助經陰道子宮懸吊術組、經陰道子宮全切術+自體韌帶懸吊術組。各組在年齡、BMI和絕經時間差異有統計學意義(P<0.05)，陰道半封閉術組年齡要高于其他5個組。絕經時間方面，陰道半封閉術組要明顯高于其他組別。見表2。

表1 326名盆腔臟器脫垂患者的基本情況

2.3 不同手術組別患者相關情況 由于各組患者年齡、BMI和絕經時間上均有差異，作為可能影響到相關指標比較的因素，因此以年齡、BMI和絕經時間為協變量，分別對各組間做協方差分析以校正這些可能的混雜因素影響。經過調整后，手術時間上各組差異有統計學意義，兩兩比較發現，腹腔鏡下子宮懸吊術手術時間要低于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術，差異有統計學意義(t=6.476,P=0.000)，但是要高于陰道半封閉術，差異有統計學意義(t=5.128,P=0.005)。在術中出血量方面，腹腔鏡下子宮懸吊術組要低于陰道半封閉術組、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術組、曼徹斯特手術組、腹腔鏡輔助經陰道子宮懸吊術組和經陰道全子宮切除+自體韌帶懸吊術組，差異有統計學意義(t值分別為16.549,2.556,7.978,2.976,4.214,P=0.000)。在術后住院天數方面，腹腔鏡下子宮懸吊術組要低于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術組(t=5.191,P=0.000)和曼徹斯特手術(t=9.370,P=0.000)，差異有統計學意義。見表3。

表2 不同術式患者基本情況比較±s)

表3 不同術式術后相關指標比較±s)

3 討論

盆腔臟器脫垂患者手術治療可分為保留子宮和切除子宮兩種方式，各有利弊。首先，子宮切除是治療子宮脫垂的一種常用方法，適用于年齡較大、無生育要求的患者。子宮切除后又會帶來一系列的其他問題，一是陰道穹窿膨出，術后發生率為2%～45%[7]；二是子宮切除后，盆底結構會發生改變，使得支持功能受損，出現張力性尿失禁及盆底功能障礙性疾病，影響患者的身心健康[8]；三是年輕女性難以接收子宮切除這一術式。

保留子宮的術式包括：曼徹斯特手術，適合年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者；陰道封閉術，適用于無性生活要求的、并發癥較多的老年體弱者；腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術，術式復雜，對術者操作能力要求較高[9-10]；腹腔鏡下子宮懸吊術及腹腔鏡輔助下經陰道子宮懸吊術，適用于任何年齡的患者，術中需要行會陰體融合術。

3.1 不同術式效果分析 不同手術效果比較顯示：在手術時間、術中出血量和術后住院天數方面，腹腔鏡下子宮懸吊術均優于其他手術方式。該手術方式簡單易行，既可以保留子宮又最大程度地通過恢復解剖結構使患者獲得較滿意的性生活，術中置入的聚丙烯網片可增強盆底的支持力，取得了很好的療效，但需要關注術后并發癥。

3.2 新術式對患者的影響 在既往報道中，未加用網片的手術治療盆腔臟器脫垂有較高的客觀復發率(26.8%～58%)[11]。隨著新式手術的逐漸發展，臨床上更加重視通過網片植入來治療POP。本研究結果顯示，使用網片為替代材料治療盆腔臟器脫垂效果要優于傳統術式。網片在盆腔臟器脫垂手術中的應用，源于改善脫垂臟器的解剖位置，網片在治療脫垂手術中展示了更好的恢復解剖位置，手術效果較好，但發生并發癥的風險也高。在開展的腹腔鏡下經陰道輔助子宮懸吊術后隨訪過程中，出現了2例患者網片腐蝕膀胱現象，經修補后癥狀好轉。對于性活躍的年輕患者，網片一旦發生移位，將增加膀胱和尿道侵蝕的風險，同時也會誘發性交疼痛，影響生活質量[12-14]。如何將術后并發癥發生率將至最低，是該類術式亟待解決的問題。

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The clinical effects of different operation manner on pelvic organ prolapse

YangChunmei*,PengZhen，WuDabao，HaoJiahu

(*DepartmentofChild&MaternalHealthCare,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China)

Correspondingauthor:HaoJiahu，Email：jia7128@126.com

Objective To analyze the factors for postoperative recovery of patients suffering from pelvic organ prolapsed (POP) by comparing the clinical effects of different operations,which can better assist in guiding treatment.Methods We retrospectively collected 326 cases of patients undergoing POP surgery and analyzed the influences of postoperative recovery factor between different surgical methods.Results The operation time of laparoscopic uterine suspension [(94.34±27.95)min] (t=6.476,P=0.000) was lower than that of vagina suspension [(155.22±46.41)min],but was higher than that of vaginal semi-closed surgery [(58.38±26.25)min],with significant difference (t=5.128,P=0.005).In the terms of bleeding during operation,the laparoscopic uterine suspension group [(43.13±37.01)mL] was lower than other groups.In the time of postoperative hospitalization,the laparoscopic uterine suspension group [(4.42±2.29)d] was lower than the laparoscopic vagina suspension group [(5.46±1.12)d] (t=5.191,P=0.000) and the Manchester operation group [(6.50±1.30)d] (t=9.370,P=0.000),the difference was statistically significant.Age and delivery mode were the factors affecting the recovery of postoperative patients.Conclusion The surgery time,blood loss and hospital stay of laparoscopic uterine suspension are superior to other surgical methods.

Gynecologic surgical procedures；Pelvic organ prolapse；Laparoscopy

安徽省科技攻關課題(1501041141)

楊春梅，碩士在讀，Email：slyyycm@163.com

郝加虎，教授，博士生導師，Email：jia7128@126.com

R711.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.007

2017-03-20)