連續性腎臟替代在治療嚴重膿毒血癥中的效果評價

歐袁+王玲

[摘要]目的 通過觀察嚴重膿毒血癥患者連續性腎臟替代治療的臨床效果，分析連續性腎臟替代治療嚴重膿毒血癥的可行性。方法 選取2015年3月～2016年3月在我院接受連續性腎臟替代治療的嚴重膿毒血癥患者13例作為觀察組，選取同期未進行連續性腎臟替代治療而接受常規治療的嚴重膿毒血癥的患者13例作為對照組，記錄兩組患者治療前后的臨床數據包括乳酸、降鈣素原、尿量等的變化情況，比較兩組患者的治療效果和病死率情況。結果 對比觀察組和對照組患者的疾病嚴重程度（APCHEⅡ評分）和器官衰竭水平（SOFA評分），兩者的差異無統計學意義（P>0.05）；對比兩組患者短期內乳酸、降鈣素原的下降及尿量恢復情況，觀察組均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；急性期（7 d）病死率為7.69%，與對照組（38.46%）相比較顯著降低，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。結論 連續性腎臟替代治療可提高嚴重膿毒血癥患者急性期搶救成功率，具有一定的可行性，可以在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]連續性腎臟替代治療；嚴重膿毒血癥；急性腎功能損傷

[中圖分類號] R459 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0037-03

Feasibility analysis of continuous renal replacement therapy for severe sepsis

OU Yuan WANG Ling

ICU，Heavy Steel General Hospital，Chongqing 400080，China

[Abstract]Objective By observing the clinical effect of continuous renal replacement therapy in patients with severe sepsis to analysis the feasibility of continuous renal replacement for severe sepsis.Methods 13 patients with severe sepsis who received continuous renal replacement therapy in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as observation group，13 patients with severe sepsis who had undergone continuous renal replacement therapy without conventional therapy were selected as the control group，the clinical data of the two groups were recorded before and after treatment，including lactic acid， procalcitonin，oxygenation index， urine output and so on，to compare the treatment and mortality of two groups.Results There was a significant difference between the two groups in the severity of disease （APCHE Ⅱ score） and organ failure （SOFA score），the difference was not statistically significant （P>0.05）；Comparison of the two groups of patients in the short term lactate， procalcitonin decreased， increased oxygenation index and urine recovery，the observation group was significantly better，their difference was statistically significant （P<0.05）；The mortality rate in the acute phase （7 days） was 7.69%，and significantly decreased compared with the control group （38.46%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Continuous renal replacement therapy can improve the success rate of acute sepsis in patients with severe sepsis，has a certain feasibility，can be applied in clinical practice.

[Key words]Continuous renal replacement therapy；Severe sepsis；Acute renal impairment

作為重癥監護病房（ICU）患者死亡的常見原因之一，膿毒血癥具有病情兇險、發病率高和病死率高的特點[1]，該病癥是指因感染而導致患者出現全身性炎癥的反應綜合征，患者表現為血流動力學不穩定，并且在臨床上常發生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷和休克等并發癥造成多臟器功能損害甚至衰竭從而發展為嚴重膿毒血癥[2]，嚴重膿毒血癥患者的病死率明顯高于無臟器損傷的膿毒癥患者，高達68.7%[3]，膿毒血癥合并急性腎損傷（AKI）發生率逐年遞增，對于患者生命安全和生存質量都會造成嚴重影響。因此，及時發現和采取有效的治療方法，是減少膿毒血癥病死率的關鍵[4]。應用于臨床的膿毒血癥治療方法有很多，傳統的方法主要是抗感染治療，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種新型的治療方法開始被廣泛應用[5]，其可以連續不斷地清除患者血循環中的毒素、中分子物質與致病介質，可代替人體正常腎臟清除體內炎癥介質、可以起到調節免疫功能狀態、維持血流動力學穩態及糾正內環境紊亂的作用，具有操作簡單、溶質與炎癥介質清除率高、便于營養支持等優點[6]。為探討分析連續性腎臟替代治療嚴重膿毒血癥的可行性，本次選取26例膿毒血癥患者進行連續性腎臟替代治療和常規治療療效對比，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月在我院接受連續性腎臟替代治療的嚴重膿毒血癥患者26例，其中男性18例，女性8例，平均年齡（66.65±16.94）歲。根據治療方式的不同將其分為觀察組和對照組，每組各13例。觀察組患者平均年齡為（62.65±13.31）歲，平均APACHEⅡ評分為（29.01±6.72）分，平均SOFA評分為（12.38±2.39）分，接受連續性腎臟替代治療；對照組患者平均年齡為（70.63±19.75）歲，平均APACHEⅡ評分為（28.74±9.68）分，平均SOFA評分為（11.56±4.02）分，接受常規治療。觀察組患者嚴重膿毒血癥感染源有六類，包括消化道穿孔、吸入性肺炎、軟組織感染、導管相關性感染、假膜性腸炎、泌尿系感染，分別為4、3、2、1、1和2例；對照組患者嚴重膿毒血癥感染源有五類，包括消化道穿孔、吸入性肺炎、軟組織感染、假膜性腸炎、泌尿系感染，分別為4、5、1、1和1例。比較兩組患者一般資料，包括年齡、APACHEⅡ評分和SOFA評分等內容，兩者差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1所用儀器 Prisma Flex系統（瑞典Gambro公司）；磺化聚丙烯腈膜（AN69M100，瑞典Gambro公司）。

1.2.2對照組操作方法 對照組的嚴重膿毒血癥患者采用包括廣譜抗生素應用、早期液體復蘇、免疫調理、營養支持治療等常規治療。

1.2.3觀察組操作方法 在對照組患者所接受治療內容的基礎行連續性腎臟替代治療，采用Prisma Flex系統，以磺化聚丙烯腈膜為濾器，按seldinger方法經股靜脈或頸內靜脈置入雙腔靜脈導管，從而在患者體外建立循環，采用連續性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式，血流速度控制在150～250 ml/min，治療劑量保持為45 ml/（kg·h），在跨膜壓大于250 mmHg時或者是24 h進行管路和濾器的更換，抗凝劑有普通肝素、枸櫞酸鈉和無肝素，根據患者出血有無及患者出凝血時間和血小板水平高低的具體情況進行相應選擇。

1.3觀察指標

檢測觀察組和對照組患者經治療后的臨床數據，包括①血管活性藥物使用時間；②預測病死率，通過APACHEⅡ和SOFA系統進行預測；③乳酸清除率；④降鈣素原（PCT）水平；⑤腎功能指標（尿量、肌酐）；⑥住院病死率。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用x±s表示，用單因素方差分析，兩獨立樣本計量t檢驗，計數資料用百分數表示，計數資料χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后動脈血乳酸的變化及血管活性藥物使用情況比較

觀察組患者和對照組患者治療前的動脈血乳酸水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），對比觀察組患者和對照組患者6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率，觀察組遠高于與對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；另外觀察組患者和對照組患者的血管活性藥物使用時間進行比較，觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后的PCT水平比較

觀察組和對照組患者治療前的PCT水平比較，觀察組要稍高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后PCT水平均有下降，對比觀察組患者和對照組患者治療72 h后PCT水平下降幅度，觀察組遠大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組住院病死率情況比較

觀察組患者7 d病死率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者28 d病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組住院病死率情況比較[n（%）]

3討論

作為臨床上常見的一種急危重癥，膿毒血癥兼有發病率高和致死率高的特點，會對患者的生命健康產生不利影響[7]。嚴重膿毒血癥患者常伴有多臟器功能損傷，最常見的就是急性腎損傷和急性肺損傷，患者會表現為血流動力學不穩定[8]，通過連續性腎臟替代治療，患者體內過多的水分、炎癥介質及毒素可以被緩慢、持續、等滲地清除，從而使內環境維持平衡，對嚴重膿毒血癥患者的搶救治療具有重要意義[9]。

連續性腎臟替代治療最初是應用于重癥腎衰竭的治療方法[10]，但由于臨床醫學的深入研究，由于連續性腎臟替代治療具有提高血流動力學穩定、達到最佳血流動力學平衡、提供無限營養可能等優點[11]，因此其應用于膿毒血癥的治療開始受到人們的廣泛關注。膿毒血癥的病發期，由于受到細菌毒素損傷和刺激，會有大量炎癥介質及內源性抗炎介質在患者機體內釋放，有研究證明，由于膿毒血癥產生的相關炎性介質可通過連續性腎臟替代治療進行有效清除[12]，從而避免出現炎癥級聯反應，使得膿毒血癥的發展得到抑制，另外，連續性腎臟替代治療也能有效改善膿毒血癥的早期免疫反應，從而使臟器功能得到較好保護，起到改善患者血流動力學以及穩定機體內環境的作用[13]。因此，對于膿毒血癥急性腎損傷，連續性腎臟替代治療可起到有效改善患者機體內環境、清除體內炎性介質及有毒物質的作用，從而使得內環境的紊亂狀態得以糾正，最終達到恢復各器官功能和提升患者生存率的目的[14-15]。

本研究結果顯示，嚴重膿毒血癥患者經連續性腎臟替代治療后，產生了諸如血管活性藥物用量的減少、乳酸的清除增加、PCT的下降、尿量恢復等一系列的有益變化，且短期病死率也有了非常顯著的降低。綜上所述，連續性腎臟替代治療可有效提高嚴重膿毒血癥患者急性期的搶救成功率，具有一定的可行性，可以在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：崔建中）