桂枝茯苓丸對子宮內(nèi)膜異位患者細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和性激素的調(diào)節(jié)作用

陳 芳, 宋昳星, 王 芳

(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

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桂枝茯苓丸對子宮內(nèi)膜異位患者細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和性激素的調(diào)節(jié)作用

陳 芳, 宋昳星, 王 芳

(新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

目的 探討桂枝茯苓丸對子宮內(nèi)膜異位(EMs)女性細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和性激素調(diào)節(jié)作用。方法 選取94例EMs婦女，隨機分成2組。對照組予孕三烯酮膠囊口服，觀察組在此基礎上再予桂枝茯苓丸口服。檢測血清相關性激素、基質(zhì)金屬蛋白酶及CA 125, 并測定細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶與VEGF水平，陰道彩超評估盆腔包塊直徑，評價中醫(yī)癥候評分，比較治療效果。結果 與治療前比較, 2組FSH、LH以及P顯著降低(P<0.01), E2顯著升高(P<0.01), MMP-2、MMP-9顯著降低(P<0.01), ERK、ERK-5以及VEGF顯著降低(P<0.01), CA 125水平、盆腔包塊直徑以及中醫(yī)癥候評分顯著降低(P<0.01); 與對照組比較，觀察組上述指標均顯著更優(yōu)(P<0.05或P<0.01)。結論 桂枝茯苓丸輔助治療EMs效果顯著，能有效調(diào)節(jié)ERK與性激素水平。

子宮內(nèi)膜異位; 桂枝茯苓丸; ERK5; 性激素

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是中青年婦女常見、多發(fā)婦科疾病，尤其是育齡期女性，具有種植生長、侵襲、轉移和易復發(fā)等類似惡性腫瘤的特點[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計[2], EMs發(fā)病率高達10%～15%, 臨床表現(xiàn)主要以痛經(jīng)為主，呈繼發(fā)性、進行性加劇。EMs發(fā)病因素復雜，有關文獻[3]報道月經(jīng)量多、痛經(jīng)、卵巢囊腫病史等均是其危險因素。若不及時治療，可引起慢性盆腔痛、性交痛與頑固性痛經(jīng)，最終導致不孕不育。在不孕中，伴EMs能達到30%～50%[4], 嚴重影響生活質(zhì)量。學者[5]發(fā)現(xiàn)激活ERK信號通路及其誘導的細胞外基質(zhì)重構與細胞凋亡參與了EMs的發(fā)生過程。桂枝茯苓丸首見于《金匱要略》，有溫經(jīng)通絡、緩消癥塊之效用，是臨床治療瘀阻胞宮的常用方劑。本文應用桂枝茯苓丸輔助治療EMs, 探討其對血清ERK與性激素水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年4月本院門診或住院收治的94例EMs婦女，參照隨機數(shù)字表法分成2組各47例。對照組年齡25～46歲，平均(32.19±5.78)歲，病程6個月～5年，平均病程(2.17±0.68)年。美國生殖醫(yī)學會協(xié)會EMs分期(r-AFS)標準: Ⅰ～Ⅱ期30例, Ⅲ～Ⅳ期17例。月經(jīng)周期(28.34±3.16) d, 經(jīng)期(5.87±0.76) d。痛經(jīng)情況：無或輕度28例，中、重度19例; 觀察組年齡25～48歲，平均(33.03±5.02)歲，病程6個月～7年，平均病程(2.30±0.40)年。r-AFS標準: Ⅰ～Ⅱ期24例, Ⅲ～Ⅳ期23例。月經(jīng)周期(28.18±3.24) d, 經(jīng)期(5.92±0.82) d。痛經(jīng)情況：無或輕度22例，中、重度25例。2組EMs臨床基線特征資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。西醫(yī)診斷標準：符合婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組在2007年制定《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[6]中EMs標準; 中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》有關EMs標準: ① 經(jīng)前或后少腹與腰骶部不適或疼痛，漸行加重; ② 盆腔病理性包塊，病理性結節(jié); ③ 腹部疼痛拒按，固定不移，夜間加重; ④ 舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點，苔薄白; ⑤ 脈澀或弦。納入標準：符合臨床中西醫(yī)EMs診斷標準，且經(jīng)影像學證實; 月經(jīng)周期正常; 入選前6個月未服用相關藥物; 經(jīng)本院醫(yī)學倫理會審核通過，本人簽署知情同意書。排除標準：盆腔炎、子宮肌瘤或其他惡性腫瘤等; 不規(guī)則陰道出血史; 嚴重肝、腎功能不全; 心、腦、肺等重要器官功能障礙; 妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 干預措施

對照組予孕三烯酮膠囊(言昌，華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H19980020, 批號20140225), 本次月經(jīng)第1天服藥, 3 d后第2次服藥, 2.5 mg/次，每周2次，以后服藥時間相同。期間若漏服，則立即服用2.5 mg, 再繼續(xù)按時服用; 觀察組在此基礎上再予桂枝茯苓丸(山西正元盛邦制藥有限公司，國藥準字Z20027564, 規(guī)格6 g/丸), 2丸/次, 2次/d, 經(jīng)期停用。2組均治療3個月，給藥期間禁性生活。

1.3 觀察指標

1.3.1 性激素水平：均于治療前后采集空腹外周靜脈血5 mL, 常規(guī)抗凝，以3 000 r/min速度離心10 min, 分離上層血清于EP管中，并置于-80℃冰箱中保存，待測。應用德國 SIEM ENSIM MULITE 2000分析儀檢測血清相關性激素水平：促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)，試劑盒購自北京科瑞美科技有限公司。

1.3.2 基質(zhì)金屬蛋白酶：應用Multiskan MK3型酶標儀(芬蘭Labsystem公司)與ELISA法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶：基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9), 試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，并在說明書指導下嚴格操作。

1.3.3 血清ERK、ERK-5、VEGF水平：使用全自動酶標儀RT600(北京博歐實德生物技術有限公司)，以及采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶-5(ERK-5)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，試劑盒購自武漢博士德生物制劑有限公司。

1.3.4 盆腔情況與CA125: 應用菲利浦HDI-4000彩色超聲診斷儀檢測盆腔包塊的直徑大小，并加以記錄。血清腫瘤相關抗原125 (CA125)水平，使用德國E170電化學免疫分析儀(羅氏診斷有限公司)以及化學發(fā)光法檢測其血清CA125含量，陽性判斷標準: CA125≥35 U/mL。

1.3.5 中醫(yī)癥候評分：依據(jù)臨床、體征，均中醫(yī)主次癥半定量評分。主癥：經(jīng)期或月經(jīng)后疼痛、經(jīng)量暗紫伴血塊，分為無、輕、中以及重度，與之對應0、2、4、6分; 次癥：月經(jīng)量異常、神疲乏力、頭暈耳鳴、面色無華，也分無、輕、中以及重度，與之對應0、1、2、3分。中醫(yī)癥候評分=(主癥評分+次癥評分)。

1.3.6 效評價標準：參照癥狀、體征和有關檢查擬定療效評價標準如下：痊愈，臨床癥狀、體征均消失，中醫(yī)癥候評分降低90%以上，彩超示盆腔包塊消失; 顯效，癥狀、體征顯著緩解，中醫(yī)癥候評分降低60%以上，彩超示盆腔包塊縮小一半以上; 有效，癥狀、體征有所緩解，中醫(yī)癥候評分降低30%以上，彩超示盆腔包塊縮小1/3以上，停藥后未加重; 無效，未達到上述標準或病情惡化加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，療效等級資料以率(%)表示，采用非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組性激素水平比較

與治療前比較, 2組血清相關性激素FSH、LH以及P水平均顯著降低(P<0.01), E2水平顯著升高(P<0.01); 與治療后對照組比較，觀察組FSH、LH以及P水平均顯著較低(P<0.01), E2水平顯著較高(P<0.01), 見表1。

表1 2組血清性激素水平的比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.2 2組血清MMP-2、MMP-9水平比較

與治療前比較, 2組血清MMP-2、MMP-9水平均顯著降低(P<0.01); 與治療后對照組比較，觀察組MMP-2、MMP-9水平均顯著較低(P<0.01), 見表2。

表2 2組血清MMP-2、MMP-9水平的比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.3 2組血清ERK、ERK-5、VEGF水平比較

與治療前比較, 2組血清ERK、ERK-5以及VEGF水平均顯著降低(P<0.01); 與治療后對照組比較，觀察組ERK、ERK-5以及VEGF水平均顯著較低(P<0.01), 見表3。

表3 2組血清ERK、ERK-5、VEGF水平的比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.4 2組盆腔情況與中醫(yī)癥候評分比較

與治療前比較, 2組血清CA125水平、盆腔包塊直徑以及中醫(yī)癥候評分均顯著降低(P<0.01); 與治療后對照組比較，觀察組CA125水平、盆腔包塊直徑以及中醫(yī)癥候評分均顯著較低(P<0.01), 見表4。

表4 2組CA125、包塊直徑及中醫(yī)癥候評分的比較

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

2.5 2組臨床療效比較

經(jīng)過3個月治療后，對照組總有效率85.11%, 觀察組總有效率95.74%, 差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.346,P=0.019), 見表5。

表5 2組臨床療效的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

EMs是一種雌激素依賴的婦科疾病[7], 目前其發(fā)病率仍有上升趨勢，發(fā)病機制尚未清楚。1925年Sampson[8]提出的種植學說是得到認可的主要學說之一，但無法解釋的是90%婦女存在經(jīng)血逆流，卻只有少數(shù)患有EMs。因此，提示經(jīng)血逆流只是誘因。近年來，學者[9]還提出了異位病灶形成的三個過程，即黏附、侵襲、血管形成的“3A”病變模式。此外，多種因素如遺傳、甾體類激素、免疫、炎癥與子宮內(nèi)膜干細胞等均參與了EMs的發(fā)生、發(fā)展[10]。西醫(yī)主要采用藥物或手術等治療，其目的在于減滅和消除病灶，減輕與消除疼痛，改善和促進生育，降低和避免復發(fā)[11]。由于大量激素的使用，導致子宮產(chǎn)生類似絕經(jīng)的萎縮等副作用，以致內(nèi)膜異位較重或腫瘤增生時，最終需病灶部位的外科切除。

EMs歸屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家認為本病與“血瘀”有關，其實質(zhì)為“離經(jīng)之血”。病因較復雜，但以正氣虛弱、血氣失調(diào)、痰瘀互結為關鍵，主要病機特點為“瘀、虛、痰”[12]。胞宮受損，經(jīng)血不循常道，成為離經(jīng)之血，或逆流胞宮之外，蘊結于腸膜脈絡肌肉之間，凝滯胞宮發(fā)為癥瘕，進而阻滯脈絡血管，引起氣血不暢誘發(fā)本病[13]。基于上述EMs病因病機，故治療原則當以活血化瘀、消癥止痛。桂枝茯苓丸見于《金匱要略·婦人妊娠病脈癥并治篇》，主治“婦人宿有癥病”。方中桂枝辛甘溫，溫通經(jīng)脈、化瘀，為君藥; 桃仁味苦，活血化瘀，助桂枝化瘀消癥，為臣藥; 丹皮、芍藥味苦、微寒，二者相配，不僅活血散瘀，還能清瘀后所化之熱[14], 同時芍藥兼以緩急止痛; 茯苓滲濕祛痰，助消癥之力，還健脾胃，扶正氣。上述諸藥合用，共奏活血化瘀、消癥，使瘀化癥消，諸癥自消。觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), 佐證了桂枝茯苓丸對EMs有較好的臨床療效。桂枝茯苓丸通過周圍血管的擴張，改善子宮局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫與神經(jīng)系統(tǒng)等多方面功能，調(diào)節(jié)血液流變學指標[15]，發(fā)揮抗炎作用，在臨床有效性和安全性方面有獨特優(yōu)勢。

EMs被認為是“良性”腫瘤，有關文獻報道，腫瘤的發(fā)生與細胞內(nèi)信號傳導通路有關。其中MAPK通路能將細胞外信號刺激傳遞到胞內(nèi)，再受到刺激時，激活MEK-2, 磷酸化為p-ERK, 使p-ERK進入細胞核后，誘導相關基因表達，促進細胞增殖。ERK信號通路是細胞外信號向細胞內(nèi)傳導的關鍵通路, MMP在正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜病變及子宮內(nèi)膜癌組織中表達顯著不同。女性內(nèi)分泌調(diào)節(jié)主要受下丘腦-垂體-卵巢的調(diào)控，臨床EMs均存在內(nèi)分泌紊亂的現(xiàn)象[16], 尤其是性激素水平。EMs內(nèi)膜生物學特性與發(fā)病機理和局部激素環(huán)境有關，通過影響細胞代謝和基因調(diào)控，參與機體雌激素受體的表達。FSH、LH、P、E2均可反映機體卵巢功能，觀察組上述指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01), 提示了桂枝茯苓丸對EMs卵巢功能有良好調(diào)整作用，從而發(fā)揮治療EMs的目的。VEGF是作用最強的促血管生成因子之一，是關系腫瘤生長的重要因子。新生血管形成是EMs發(fā)生、發(fā)展的主要過程，而VEGF通過促進內(nèi)皮細胞的增殖、有絲分裂，從而增強新生血管生成能力。EMs與腹腔微環(huán)境變化密切相關, VEGF則主要由腹腔液中巨噬細胞分泌。腹腔液中VEGF高表達，利于建立附近血管網(wǎng)，為異位內(nèi)膜提供血灌注，最終促進異位內(nèi)膜的種植與生長。CA125是體腔上皮分泌表達的一種高分子糖蛋白，主要存在于乳汁、胸腹水、羊水等體液中。有學者體外培養(yǎng)子宮內(nèi)膜培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，異位子宮內(nèi)膜分泌CA125能力是正常內(nèi)膜的2～4倍。反流入盆腔的子宮內(nèi)膜，在盆腔內(nèi)經(jīng)體腔生化間導致較多的CA125抗原產(chǎn)生，故主要被用于檢測EMs的嚴重程度與治療預后。因此，聯(lián)合檢測血清性激素、VEGF及CA125水平，利于EMs診斷和評估預后。

綜上所述，桂枝茯苓丸能有效阻斷EMs細胞間信號傳導通路，以及抑制VEGF與MMP的表達，使得內(nèi)膜細胞分裂和異常增殖得到控制，此外還能調(diào)節(jié)機體性激素水平，從而減輕臨床癥狀、體征，最終發(fā)揮治療EMs的作用。

[1] 周琦, 李霞, 陶玲, 等. Wnt/β-catenin 信號通路4個基因在子宮內(nèi)膜異位癥中的表達及意義[J]. 新疆醫(yī)科大學學報, 2014, 37(12): 1585-1590.

[2] Castro J, Araya G, Inostroza P, et al. Differential expression of upstream stimulatory factor (USF) 2 variants in eutopic endometria from women with endometriosis: estradiol regulation[J]. Biological Research, 2015, 48(1): 56-63.

[3] 朱靜妍, 朱秀君, 黃黛苑, 等. 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病相關因素研究[J]. 新醫(yī)學, 2014, 45(11): 724-728.

[4] Pascual M A, Guerriero S, Hereter L, et al. Three-dimensional sonography for diagnosis of rectovaginal septum endometriosis: interobserver agreement[J]. J Ultrasound Med, 2013, 32(6): 931-935.

[5] 劉海彬. 大鼠子宮內(nèi)膜異位癥的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶信號通路參與機制及來曲唑的改善作用[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科, 2015, 7(8): 31-35.

[6] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組. 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2007, 42(9): 645-648.

[7] 吳夏迪, 曲娟, 崔毓桂, 等. 表觀遺傳學和環(huán)境因素與子宮內(nèi)膜異位癥[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志, 2015, 34(1): 75-79.

[8] 李卓莉, 郝敏, 趙衛(wèi)紅. 免疫細胞在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制中的作用[J]. 國際婦產(chǎn)科學雜志, 2014, 41(3): 260-262.

[9] 韋妙成. 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制的研究進展[J]. 海南醫(yī)學, 2014, 16(7): 1007-1009.

[10] 成萍(綜述), 紀燕琴(審校). 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制的研究進展[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志: 電子版, 2015, 11(1): 117-119.

[11] 趙玲娟, 孔方方, 邵艷社. 子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)治療進展[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2015, 27(6): 114-116.

[12] 王肖, 尤昭玲. 淺析尤昭玲教授對子宮內(nèi)膜異位癥的認識及中醫(yī)治療特色[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(8): 2457-2460.

[13] 常卓琳. 桂枝茯苓丸輔助治療對子宮內(nèi)膜異位癥患者血清瘦素、血管內(nèi)皮生長因子、白細胞介素-8及卵巢功能的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2016, 25(35): 3915-3917.

[14] Gutin J, Sadeh A, Rahat A, et al. Condition-specific genetic interaction maps reveal crosstalk between the cAMP/PKA and the HOG MAPK pathways in the activation of the general stress response[J]. Molecular Systems Biology, 2015, 11(10): 829-835.

[15] 韓萌萌, 高岑, 宋俊生. 桂枝茯苓丸(膠囊)與激素治療子宮內(nèi)膜異位癥療效對比的Meta分析[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2016, 25(6): 961-964.

[16] 趙富鮮, 周萍, 楊澤星, 等. 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕婦女內(nèi)分泌臨床研究[J]. 中國婦幼保健, 2014, 29(2): 19-20.

Regulating effect of guizhi fuling pills on extracellular regulated protein kinase and sex hormone in women with endometriosis

CHEN Fang, SONG Yixing, WANG Fang

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheFourthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830000)

Objective To explore the regulating effect of guizhi fuling pills on extracellular protein kinase and sex hormones in women with endometriosis (EMs). Methods A total of 94 women with EMs were randomly divided into two groups. In the control group, gestrinone capsules were given orally, and the observation group was given oral administration of guizhi fuling pills. The levels of extracellular regulated protein kinase and vascular endothelial growth factor (VEGF) were measured. The diameter of pelvic mass was evaluated by color Doppler ultrasonography. The TCM symptom score was evaluated and the curative effect was compared. Results Compared with those before treatment, FSH, LH and P significantly decreased (P<0.01), E2 increased significantly (P<0.01), MMP-2 and MMP-9, ERK, ERK-5 and VEGF decreased significantly (P<0.01). Compared with the control group, the levels of these indexes in the observation group were significantly better (P<0.05 or P<0.01). Conclusion Guizhi fuling pills is an effective adjuvant therapy for EMs, which can effectively regulate the levels of ERK and sex hormones.

endometriosis; guizhi fuling pills; ERK5; sex hormones

2017-03-12

新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項課題(2015499)

R 711.71

A

1672-2353(2017)13-072-04

10.7619/jcmp.201713019