微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血的臨床效果分析

趙錦英，蔣曉梅，蒙淑芳 （廣西壯族自治區來賓市人民醫院，廣西 來賓 546100）

微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血的臨床效果分析

趙錦英，蔣曉梅，蒙淑芳 （廣西壯族自治區來賓市人民醫院，廣西 來賓 546100）

目的：探討微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血（DIC）的臨床效果及安全性．方法：選取廣西壯族自治區來賓市人民醫院收治的患有彌散性血管內凝血疾病的新生兒40例，隨機分為對照組（n＝20）和治療組（n＝20）．對照組患兒接受原發病治療；治療組患兒在積極治療原發病的基礎上給予皮下注射微劑量肝素（24 U／kg·d）聯合冷沉淀進行治療．比較兩組的臨床治療效果、機體凝血功能恢復正常時間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間、治療前后凝血功能相關指標的改善幅度、住院治療期間出現的不良反應情況．結果：治療組的有效率明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；治療組的機體凝血功能恢復正常時間（5．11±0．86 d）和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間（7．68±2．05 d）明顯短于對照組（9．43±1．58 d，13．75±2．64 d），差異具有統計學意義（P＜0．05）；治療組治療后凝血功能相關指標的改善幅度明顯大于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；住院治療期間兩組出現的不良反應情況比較，差異無統計學意義（P＞0．05）．結論：微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血臨床效果顯著，未見明顯不良反應，具有較高的安全性．

微劑量肝素；冷沉淀；彌散性血管內凝血；新生兒

0 引言

新生兒彌散性血管內凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是一種由不同原因引起的，以全身性血管內凝血系統激活為特征的獲得性綜合征［1］．其特點是大量微血栓形成、繼發性廣泛出血及重要臟器發生器質性變化［2］．根據新生兒DIC發病的緩急，臨床上可分為急性和慢性兩種類型，急性型在數小時至12 d內發病，新生兒多屬于該型，病情急劇而兇險，出血癥狀嚴重，可伴有血壓下降或休克．如果不及時進行有效的治療，該類患兒死亡的可能性會非常大，且預后極差［3－6］．本研究對應用微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒DIC的臨床效果及安全性進行探討，療效滿意，現報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2015－04／2016－06廣西壯族自治區來賓市人民醫院收治的患有DIC疾病的新生兒40例，隨機分為對照組（n＝20）和治療組（n＝20）．其中，對照組男11例，女9例；患兒DIC發病時間1～7（平均2．6±0．8）h；患兒出生時間3～48（平均25．5± 4．1）h；新生兒胎齡34～42（平均38．3±1．5）周；體質量1．1～4．1（平均2．9±0．8）kg．治療組男10例，女10例；患兒DIC發病時間1～9（平均2．2±0．5）h；患兒出生時間3～52（平均26．8±4．3）h；新生兒胎齡36～42（平均38．7±1．2）周，體質量1．0～4．0（平均2．8±0．8）kg．兩組患者上述自然指標、原發病情況、病情嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性．

1．2 診斷標準 采用《實用新生兒學》（第四版）所述新生兒DIC分步驟分級診斷標準［7］，基本內容如下．（1）誘發因素：患者是否有與DIC有關的基礎疾病？如果有，繼續以下步驟；如果沒有，不再繼續．（2）做一般的凝血試驗（血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產物）．（3）對一般的凝血試驗結果進行積分：①血小板計數＞100×109／L為0分，（50～100）×109／L為1分，＜50×109／L為2分；②纖維蛋白相關標志物增高（如可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產物）（不升高＝0分，中度升高＝2分，明顯升高＝3分）；③凝血酶原時間延長（＜3 s＝0分，＞3 s但＜6 s＝1分，＞6 s＝2分）；④纖維蛋白原質量濃度（＞1 g／L＝0分，≤1 g／L＝1分）．（4）統計積分．（5）如積分＞5分，則提示顯性DIC，每日重復進行檢測；如積分≤5分，提示非顯性DIC．每12天重復檢測．

1．3 方法 對照組對原發病進行積極治療，同時采取支持療法進行干預，主要內容包括維持體溫，保證充足的營養供應，糾正酸堿平衡失調和水電解質紊亂，及時補充維生素K，適當輸注丙種球蛋白以增強患兒的免疫力．若有需要可以借助呼吸機對患兒進行輔助呼吸以維持足夠的氧合，積極防治休克，根據血液檢查的實際結果和臨床表現補充凝血因子．若患兒有貧血癥狀出現，則應及時輸注紅細胞，當患兒的血小板計數水平不足30×109／L時開始輸注血小板．

治療組在對照組的基礎上，采用微劑量肝素聯合冷沉淀進行治療，皮下注射普通肝素，24 U／kg·d，分3～4次，同時輸注冷沉淀10～15 mL／kg·次．當患兒的血小板計數水平不足 30×109／L時開始輸注血小板［8－9］．用藥后24 h復查血常規及凝血功能，凝血功能基本正常后停止輸注冷沉淀，血小板正常后將肝素逐漸減量并停藥．

1．4 觀察指標 選擇所有患者DIC疾病的臨床治療效果、機體凝血功能恢復正常時間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間、治療前后凝血功能相關指標的改善幅度及住院治療期間出現顱內出血的患者例數等幾項內容作為觀察指標．

1．5 療效判定標準 顯效：DIC的癥狀徹底消失，患兒的凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間等凝血功能指標和血小板計數水平完全恢復正常；有效：DIC的癥狀明顯減輕，患兒的凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間等凝血功能指標和血小板計數水平的改善幅度較治療前超過50%；無效：DIC的癥狀沒有減輕，患兒的凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間等凝血功能指標和血小板計數水平仍然存在明顯異常，或病情加重發展甚至死亡［10］．

1．6 統計學處理 采用SPSS18．0統計學軟件進行數據分析，計量資料用x ±s表示，行t檢驗，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗．P＜0．05表示差異有統計學意義．

2 結果

2．1 兩組DIC疾病的療效比較 對照組采用常規新生兒凝血疾病治療方案治療后DIC疾病控制總有效率達到65．0%；治療組在常規方案基礎上應用微劑量肝素聯合冷沉淀方案治療后DIC疾病控制總有效率達到90．0%，差異具有統計學意義（P＜0．05，表1）．

表1 兩組DIC疾病的療效比較 ［n＝20，n（%）］

2．2 兩組機體凝血功能恢復正常時間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間比較 治療組患者機體凝血功能恢復正常時間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05，表2）．

表2 兩組機體凝血功能恢復正常時間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間比較 （n＝20，d）

2．3 兩組住院治療期間出現不良反應（顱內出血）的例數 對照組采用常規新生兒凝血疾病治療方案治療期間有3例患兒出現顱內出血，治療組在常規方案基礎上應用微劑量肝素聯合冷沉淀方案治療期間有1例患兒出現顱內出血，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0．05）．

2．4 兩組治療前后凝血功能相關指標的改善幅度比較 治療后，兩組患者的新生兒凝血酶時間、凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間三項指標水平較治療前明顯降低，纖維蛋白原水平明顯升高，且治療組在治療前后的變化趨勢更為明顯，差異具有統計學意義（P＜0．05，表3）．

表3 兩組患兒治療前后凝血功能相關指標的改善幅度比較（n＝20，x±s）

3 討論

由于臨床實際工作中遇到的新生兒的凝血因子正常生理功能普遍處于相對低下的狀態，如果Ⅷ因子和纖維蛋白原無法以較為正常的狀態順利通過胎盤，肝臟的合成功能發育狀態不夠成熟［11－13］；新生兒機體的免疫力水平普遍處于相對較差的狀態下，出現程度嚴重的感染類疾病的可能性會明顯增加；新生兒反應能力低，機體調節差，呼吸和循環衰竭、體溫過低、電解質紊亂等癥狀發生的可能性極大；如果前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞等情況合并存在，DIC發病的可能性會明顯升高［14－15］．對該類疾病患兒實施冷沉淀進行治療，冷沉淀含Ⅷ因子、Ⅻ因子、血管性假血友病因子、纖維蛋白原等凝血因子及各種免疫球蛋白，可以有效改善新生兒機體的免疫功能，增加血液流動性，并保證血管通暢．目前臨床上治療新生兒DIC的首選藥物為肝素，微劑量肝素治療新生兒DIC疾病的主要優勢如下．①因子Ⅹa屬于肝素?抗凝血酶Ⅲ復合物作用點之一，對因子Ⅹa進行抑制，且比抑制凝血酶所需要的肝素量更小；②僅需小劑量的肝素存在，就能夠通過 AT?Ⅲ產生較為明顯的抗凝作用；③肝素可以從肝素?AT?Ⅲ?Xa因子復合物中以較快的速度脫離開，重新發揮相應的藥效學作用，而本身不會被消耗；④血小板計數水平越低，肝素抗凝活性越高，患兒在發病后血小板計數水平會呈現明顯減少狀態，肝素的抗凝活性會增加，肝素劑量過大，患兒出現并發癥的可能性則會明顯加大［16－19］．微劑量應用肝素對該類患兒實施治療，不僅可以保持肝素的抗凝作用，其抗氧自由基作用較常規劑量比較更強，且不會導致血小板減少，凝血功能異常等副作用的出現．有臨床研究顯示，微劑量肝素對DIC具有較好的療效，不易引起出血加重，特別適用于那些伴有明顯出血傾向的低凝期和晚期DIC患者的治療．

本研究結果顯示，微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒DIC有效率明顯優于對照組，機體凝血功能恢復正常時間和凝血功能障礙疾病臨床治療總時間明顯短于對照組，治療后凝血功能相關指標的改善幅度明顯大于對照組；住院治療期間兩組出現不良反應例數比較，差異無統計學意義（P＞0．05）．說明微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒DIC的臨床效果顯著，未見明顯不良反應，具有較高的安全性．

［1］張 熊．血漿凝血因子Ⅷ和D?二聚體測定對重癥肝炎時并發DIC的鑒別意義［J］．浙江臨床醫學，2012，14（3）：302－303．

［2］劉 毅．微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血臨床分析［J］．大家健康，2013，7（9）：55－56．

［3］顧克鳳，劉天霞．臨產孕婦凝血四項指標的臨床檢測分析及意義［J］．檢驗醫學與臨床，2011，8（5）：596－597．

［4］李基明，林 健，黃革玲，等．臨產孕婦凝血四項指標檢測的臨床意義［J］．實用臨床醫學，2006，7（1）：88－89．

［5］胡曉彥，張玲玲，姚美珍，等．臨產孕婦凝血四項指標檢測及分析［J］．實驗與檢驗醫學，2010，28（1）：49－50．

［6］唐德羽，劉滌瑕，余上海，等．臨產孕婦凝血指標的變化及臨床意義［J］．中國誤診學雜志，2008，8（7）：1597－1598．

［7］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學［M］．4版．北京：人民衛生出版社，2011：642－646．

［8］王巧芳，劉紅霞，郭建明，等．微量肝素治療新生兒DIC 20例療效分析［J］．江西醫藥，2011，46（11）：1028－1029．［9］鄭文明，李清平．新生兒彌散性血管內凝血的治療［J］．中外醫學研究，2014，12（13）：150－152．

［10］洪 流，王 平，張家明，等．臨產孕婦全血細胞參數及凝血功能指標變化分析［J］．檢驗醫學與臨床，2008，5（13）：769－770，787．

［11］史靈靈．妊娠期婦女凝血4項的檢測及其臨床意義［J］．中國實用醫藥，2011，6（23）：71－72．

［12］鐘 灼，張思群，肖桂元，等．微量肝素治療播散性血管內凝血的臨床研究［J］．臨床血液學雜志，1994，7（3）：106－111．

［13］黃壽吾，李惜光，楊春雷，等．肝素抗凝血和抗血栓作用機理研究的某些進展［J］．國外醫學：輸血及血液學分冊，1996，19（2）：99－101．

［14］賈鴻玫，常汝芹，袁 壯．嬰幼兒重癥肺類并發彌漫性血管內凝血的早期診斷［J］．中華兒科雜志，1978（2）：84－85．

［15］胡皓夫．小劑量肝素療法在兒科急重癥中的應用［J］．中國實用兒科雜志，1997，12（5）：304－305．

［16］馬 洪，程惠馨．小劑量肝素治療急性白血病并發彌散性血管內凝血8例［J］．中國急救醫學，1994，14（1）：27－28．

［17］李公利，孔 娜，侯 曉．新生兒彌漫性血管內凝血31例臨床分析［J］．實用臨床醫學，2013，14（12）：52－53．

［18］石宏云，馮 偉，李湘紅，等．微劑量肝素聯合冷沉淀治療新生兒彌散性血管內凝血55例療效分析［J］．中國現代醫生，2013，51（10）：119－120．

［19］李著華，朱慶平，唐顯玲，等．微量肝素對家兔DIC時血液流變性變化和微循環障礙的治療作用［J］．中國血液流變學雜志，2003，13（3）：203－206．

Clinical efficacy analysis of microdose of hep?arin combined with cold precipitation in the treatment of neonatal diffuse intravascular coagulation

ZHAO Jin?Ying，JIANG Xiao?Mei，MENG Shu?Fang People'sHospitalofLaibin， GuangxiZhuang Autonomous Region，Laibin 546100，China

AIM：To study the clinical efficacy and safety of microdose of heparin combined with cold precipitation in the treat?ment ofneonataldiffuse intravascularcoagulation （DIC）．METHODS：A total of 40 newborns with diffuse intravascular coagulation admitted into People's Hospital of Laibing，Guangxi Zhuang Autonomous Region were randomly divided into control group and treatment group，with 20 cases in each group．The con?trol group was given active treatment merely，while the treatment group was given active treatment combined with subcutaneously microdose of heparin（24 U／kg·d）and cold precipitation treat?ment．The clinical curative effect，the time of blood coagulation returning to normal，the total clinical treatment time of blood coagulation dysfunction disease，the magnitute of improvement of related indicators of blood coagulation function and the adverse reactions during hospitalization were compared．RESULTS：The efficiency of treatment group was obviously superior to the control group，with ststistically significant difference（P＜0．05）．The time of blood coagulation function returning to normal（5．11±0．86 d）and the total clinical treatment time of blood coagulation dysfunc?tion disease（7．68±2．05 d）in treatment group were significantly shorter than those of the control group（9．43±1．58 d，13．75±2．64 d），with ststistically significantdifferences（P ＜ 0．05）； The improvement of blood coagulation function related indexes after treatment in treatment group was significantly greater than that of the controlgroup， with a ststisticallysignificantdifference（P＜0．05）．The differnce in adverse reactions during hospitaliza?tion was not significant．CONCLUSION：Micro?dose of heparin combined with cold precipitation has a significant effect in the treatment of neonatal diffuse intravascular coagulation，with high security and no obvious adverse reaction．

micro?dose heparin；cold precipitation； diffuse intravascular coagulation；the newborn

2095?6894（2017）06?43?04

R722．1

A

2016－10－22；接受日期：2016－11－10

來賓市科學研究與技術開發計劃項目（來科轉163014）

趙錦英．碩士，主治醫師．研究方向：新生兒科．E?mail：ddyy121415＠163．com