保護生理功能維護生命尊嚴

戶萬

對于國人而言，一提到癌癥，大家可能第一反應到的都是肺癌、肝癌或者乳腺癌，卻很少考慮到另一個已經成為國民強力殺手的癌癥種類——結直腸癌。

恰恰就是這種被國人忽視掉的“富貴病”，已經悄然成為我國發病率第三高的惡性腫瘤，在上海、廣州、香港、臺灣等沿海發達地區已直逼第一位高發的肺癌。大量臨床數據表明，大部分的結直腸癌患者在檢查確診時已進入到癌癥的中晚期，失去了治療的最佳時機。尤其是直腸癌，即便是采用外科手術進行治療，往往也要面臨挖掉肛門、喪失性功能和生育功能的境地，而這種局面，讓即便生存下來的患者也會產生一種“生不如死”的感覺。

醫者父母心，如何降服這樣一個病魔，不讓病患遭遇生理和心理的雙重折磨，作為國內胃腸外科領域帶頭人，中山大學附屬第六醫院首任院長、結直腸肛門外科首席專家汪建平教授和他的團隊成員們已經苦苦探索了20余年。

“盡管我們在選擇直腸癌手術方案時，永遠是生命第一的原則，但是作為一名合格的醫生，必須要為病人考慮得更多、更遠，要盡可能地保留他們的生理功能，保證他們有更好的生活質量！為此，我們在科研和臨床上做了大量的工作，這也是我們團隊從過去到現在以及未來要一直堅持走下去的方向。”汪建平的話道出了作為一名優秀醫生的標準，不僅要有精湛的醫療技術，更要擁有良好的醫德。由于結直腸肛門外科工作的特殊性，“生理功能，關乎尊嚴”，這八個字沉甸甸地銘刻在汪建平和他團隊每一位成員的心底。

“保衛肛門”

“保衛肛門”這個口號無論在什么地方喊出來，大家都只會把它看成一句粗俗的玩笑，唯獨在結直腸肛門外科的病房里，卻是誰也笑不出來的，因為這正是每一位低位直腸癌患者必須要面對的一個嚴峻現實。

“如果按照傳統直腸癌手術一直參照的‘遠切緣須大于5厘米的標準，那么就會有超過70%的直腸癌患者需要切除肛門，終身佩戴人工肛袋?！蓖艚ㄆ揭徽Z道出了這個殘酷的現實。

人的直腸雖短，卻也可分為上段、中段、下段，下段直腸與肛門相連，如果腫瘤長在直腸的下段，為了保住病人的性命，追求腫瘤的根治率，外科醫生一般會選擇給病人做腹部會陰聯合切除術。這種在醫學上被稱為Miles的手術，用老百姓通俗的話來說，就是把肛門“挖”掉。

肛門被挖掉之后，醫生通常在病人肚皮上開一個“造口”，也就是所謂的“人工肛門”，病人腸子里的糞便就會直接從腹部引出體外，進入到人工肛袋里。但是，由于沒有了肛門括約肌，這種從造口排便的方式不受意識控制，糞便隨時可能從腹部排出。最讓病人無法接受的是，他們將終生佩帶肛袋生活，成為別人口中的“造口人”。

來自福建的老孟就是這樣一位即將成為“造口人”的患者。他今年50多歲，家有一兒一女，女兒在上大一，兒子還在上初中。因為便血，老孟去醫院檢查后被診斷為低位直腸癌。當地的醫院決定做肛門切除手術，作為家里頂梁柱的他顯然無法接受這種現實，女兒通過網絡查詢得知了中山六院在治療直腸癌方面的技術實力，慕名找到汪建平尋求最后一絲的保肛希望。

“像老孟這樣從全國各地慕名而來的病人還有很多，中山六院和汪教授就像這些患者黑暗世界里僅存的一絲光亮?！闭f這話的是中山六院現任院長蘭平教授，他是汪建平20年來一直親密無間的工作伙伴，并且接任了汪建平成為中山六院的第二任院長，“我們2012年啟動了新的醫療大樓。隨著新醫療大樓的全面使用，中山六院已經成為全國乃至全世界最大的胃腸肛門專科醫院之一，其中設置胃腸專科床位有700張之多，盡管如此，面對每年2000多例并且還在遞增的直腸癌手術需求時，我們壓力也還是很大的?！?/p>

之所以如此眾多的病人選擇了中山六院，不僅僅是因為醫院的硬件設施一流或者說專業醫生的技術強大，更因為有了汪建平這樣的團隊二十年如一日地致力于對“直腸癌保功能手術提高病人生存質量”的系列研究，視提高病人的生活質量為切身己任的不懈追求，正是那“生理功能，關乎尊嚴”八個字，贏得了患者之間口口相傳的美譽。

汪建平早在上個世紀90年代便對“5cm遠切緣”這樣一個應用了將近100年的金標準產生了質疑，面對Miles手術的普及，很多病人的肛門被切掉后的難以承受的心理陰影，讓他作為一個醫者感到十分的痛心。

“當然，通過手術切除能夠使面臨死亡的病人生存下來，作為醫生，貌似已經盡到了自己的職責。然而在我看來，我們需要對手術提出更高的要求，我們不僅僅要給病人帶來生命的延長，同時也要給病人帶來功能的保護，以及對病人生活質量的維護。”汪建平堅定地說。

研究者團隊分析，Miles于1908年提出的“直腸癌遠切緣須大于5厘米”手術原則并沒有給出一個明確的解剖病理或者令人信服的循證依據。直腸癌安全切緣主要取決于腸管浸潤模式和淋巴結轉移規律。于是，汪建平開始率領團隊對84例Miles手術標本進行大組織連續切片。結果顯示，只有2.4%直腸癌向遠端腸管浸潤超過2cm。之后他們又對763例標本進行組織芯片分析，發現遠端系膜淋巴結轉移率僅為2.1%。

“也就是說，以前為了根治，過于保守，結果造成大量無辜的病人被切去肛門。讓97.6%的病人陪著2.4%的病人去切除肛門，這顯然是不公平的！”汪建平說這話時倍感惋惜，“因此，我們提出了將直腸癌遠切緣的安全距離由5cm縮短為2cm的新標準。并且通過對535例低位直腸癌進行對照研究，隨訪5年，結果顯示，采用2cm切緣與傳統的5cm切緣相比，5年生存率和局部復發率無明顯差異，證實2cm的保肛手術標準是安全可行的！”

由此，他們提出和驗證了“距齒狀線2cm可保肛”的直腸癌保肛手術新標準。對比采用這一標準前后5年，同等療效下，低位直腸癌保肛率由28.2%提高至79.4%！這一新標準也被第七版國家統編教材《外科學》和第七版《黃家駟外科學》所采納，在醫學生教材和臨床醫生工具書上，也將安全切緣從5cm改寫為2cm。同時也被衛生部《結直腸癌診療規范》和《直腸癌臨床路徑》采用。

不要小看這3厘米，這種減少如果按照現在的發病率來推算的話，每年可以有將近十萬人避免了失去肛門的痛苦，所以在胃腸外科學界甚至有人提出了“消滅Miles手術”的口號。面對這種呼聲，汪建平還是保持了足夠的清醒：“盡管隨著觀念認識上的更新、技術上的突破，以及醫療器械的進步等等，使得直腸癌病人的保肛率越來越高，但是，目前還并不是所有的病人都適合保肛。”他又補充道，“但是隨著精準醫療模式的開啟，我們會盡力為患者制訂最周全的治療方案，去實現這個目標?！?/p>

“老孟的病情看起來就有些麻煩，他的腫瘤位置已接近肛門括約肌1.5厘米，已經超越了‘距齒狀線2cm可保肛的底線?！蓖艚ㄆ椒磸筒榭戳瞬v，進行了多學科討論，最后決定為老孟采用團隊創立的超低位直腸癌NLT保肛新技術。

NLT治療超低位直腸癌的步驟是先放化療，待腫瘤明顯縮小后予以局部切除，傷口愈合之后，再進行二期全直腸系膜切除以清除潛在的轉移病灶，成功保留肛門。這種新技術使腫瘤下緣距齒狀線的距離不再成為保肛手術的絕對禁忌。

老孟的手術很成功，術后的恢復也很順利，已經回到福建老家去了。多從病人角度出發考慮問題，多用一些心思，多想一些辦法，在合適的時機，用合適的方式治療，挽回的不僅僅是一個病人的生命，而是會改變他整個家庭的未來走向。

“我要性福”

躺在手術臺上的是一位30歲出頭的小伙子，病歷顯示他在一個月前被確診為直腸癌，輾轉找到了中山六院就醫。此時，他已經被麻醉，只有監測儀器的滴滴聲傳遞著生命存在的體征。主刀的醫生王磊教授是汪建平的得意弟子，跟隨老師23年，如今已經成長為中山六院的副院長，成為獨當一面的名醫。

盡管已經成功完成了數千例的手術，但是每當面對年輕的患者時，王磊緊繃的神經上依然要額外加上十二分的小心。

“注意，這里是輸尿管……注意，這條神經是控制男性射精的……這條神經是控制陰莖勃起的，分離的時候一定要小心！”在整個手術過程中，王磊總是不厭其煩地為身旁的助手和學生講解著患者的血管和神經分布，一如當初自己的導師汪建平對他的諄諄教誨。

“沒辦法，直腸癌手術有它特殊的一面，要不斷地提醒他們，也是在提醒自己?！蓖趵谡f，“因為直腸癌尤其是低位直腸癌手術基本都是在盆底這一神經異常密布的區域操作，稍不注意，就會給患者帶來一些麻煩，會直接影響他術后的生活質量?！?/p>

手術很成功，患者身上的腫瘤被摘除，但是王磊繃著的那根弦并沒有松弛下來。直到5天后，當他查房時問了這位小伙子一個很隱私的問題“夜間有沒有勃起？”在得到肯定的回答后，王磊這才算長舒了一口氣。

王磊介紹，他所說的“一些麻煩”，是在以往眾多的中低位直腸癌根治手術中，傳統“大刀闊斧”似的手術往往容易損傷病人盆腔的自主神經，雖然癌癥病灶被切除了，但同時使得相當一部分患者喪失了性功能，成為永久性陽痿。這種術后性功能障礙的概率一度高達80%！

性功能對于男人而言，重要性不言而喻，甚至被看作一種尊嚴的體現。如果通過手術，保住了性命，卻損失了性能力，這種代價可能會讓很多男性病人生不如死。沒有了性福，又何談幸福？對于病人術后心理的損害以及未來家庭的和諧都埋下了隱患。

這么高的損傷率自然引起了汪建平的格外關注，他一直致力于“直腸癌保功能手術提高病人生存質量”的系列研究，除了保肛、保證排便、排尿功能之外，性功能也是一個重要的體現。到底是什么因素導致了這個功能的破壞，有沒有辦法去規避它？據王磊回憶，當時團隊成員們經常通過尸體的盆腔解剖來進行觀察，定位性功能一些神經的走行。在這個繁瑣的過程中，他們逐漸有了一些發現，在手術中，有哪些神經需要繞過，有哪些地方需要保護，有哪些操作往往在常規術式中被忽略而造成了損傷。

“在很多醫生傳統的觀念中，要保命，大多就必須犧牲性功能?，F在我們發現并非如此，其實很多病人的性功能是可以保住的?！蓖艚ㄆ降挠^點一石激起千層浪，燃起了眾多男性直腸癌患者們的期望。

通過運用術中顯影和顯微解剖技術，發現術后性功能障礙發生的主要原因是射精神經、盆壁深筋膜、精囊腺和前列腺包膜的損傷。為此，他們提出了術中“保護神經、保留筋膜、保全包膜”的三保原則，創立了一套性功能保護手術技術。第一步通過暴露上腹下神經叢和下腹下神經“保”射精神經；第二步“?！绷艚钅?，即保留直腸固有筋膜和骨盆壁層筋膜的完整性；第三步“?！卑?，即保全精囊腺包膜和前列腺包膜，外科醫生做到這三步便可保全約80%手術患者的性功能。

通過前后5年的臨床對照研究顯示，采用該技術，腫瘤局部復發率無明顯差異，但術后性功能障礙發生率顯著降低，由70%降低到15%——一個巨大的進步。

“其實這不是一個新的技術，這只是一個‘用心的技術！”汪建平的話擲地有聲。為了規范和推廣性功能保護手術，其團隊建立了涵蓋8個手術步驟、3個技術要點的手術質量控制標準流程，并作為中華醫學會國家級繼續教育項目在全國推廣。汪建平在各地進行手術演示和手術巡講，舉行技術培訓班將近百場，并受到了眾多國內乃至國外同行的關注。

臨床發現，結直腸癌在中國發病年齡實際上比西方國家要更年輕，所以在我們國家，尤其是近年來，年輕的患者越來越多，除了性功能保留之外，又一個隨之而來的棘手問題擺在了汪建平和他的團隊人員面前，就是生育功能喪失的問題。

在目前國際通行的直腸癌標準治療模式下，放化療是一個很重要的治療手段。但是無論病人是男是女，只要一旦進行了放療，對于生育能力的損傷非常大。身為腫瘤內科主任醫師的鄧艷紅也是汪建平項目團隊里的重要成員，她向記者介紹道：“國際指南推薦的直腸癌放療劑量為45-50Gy，由于睪丸、卵巢與直腸腫瘤在同一照射區域，照射劑量遠遠高于其最大耐受劑量，這就會導致生育功能100%的喪失，并且是永久喪失。”

中國人對于“傳宗接代”的重視程度不言而喻，這種殘酷的現實讓眾多年輕患者以及他們的家庭痛苦不堪。面對這種局面，汪建平和團隊成員一直在尋找解決方案。他們創新性地創立了“單純新輔助化療”方案，去除放療，避免睪丸和卵巢的放射性照射，從而保全了生育功能。團隊此前牽頭組織了全國15家三甲醫院開展前瞻隨機對照研究，結果顯示，“單純新輔助化療”腫瘤學療效等同于放化療，而術后肛門功能和性功能方面則優于放化療，更為重要的是保全了生育功能，體現在睪酮水平明顯高于對照組。

“曾經有一個30多歲的女性來我們這里治療，當時她的病灶距離肛門的位置非常低，我們也是經過了反復的討論為她制訂了一個不需要放療的方案。到現在已經過去6年了，她已經是兩個孩子的媽媽了！”談到成功的案例，鄧艷紅抑制不住地露出了欣慰的笑容。

汪建平團隊的這一研究成果在有著腫瘤界一年一度的“奧斯卡”之稱的2015年美國臨床腫瘤學會（ASCO）上載譽而歸。在這個全球最受矚目的學術會議上的結直腸癌口頭報告專場，汪建平成為第一個登場也是中國在本屆大會上的唯一入選的口頭報告，被本屆大會評選為“Best of ASCO”臨床研究。研究結果全文刊發在全球最權威的臨床腫瘤學雜志——Journal of ClinicalOncology上！

“我用心，讓病人安心”

“我們這支有著20年歷史的團隊，由少變多，由弱至強，其實就是一群追夢的人聚在一起，聚焦在結直腸癌的領域深耕，用創新的方式實實在在地做一些服務于病人的事?！蓖艚ㄆ揭徽劦剿膱F隊，精神一抖，連聲音都提高了分貝，“團隊的每一名成員都在其中擔任著重要的角色！”

一個多世紀以來，結直腸外科的醫生們不斷地尋求著術式創新及技術進步。雖然目前外科手術仍然是結直腸癌的主要治療手段，但是隨著腫瘤學基礎研究的不斷深入，汪建平的團隊里加入了越來越多的其他相關學科的精英，使得這支隊伍里對于結直腸癌的診治有了更加豐富的內容。

目前團隊里除了結直腸肛門外科的醫師之外，還有腫瘤內科、放療科、病理科、放射科、超聲科等各?？频尼t師。在臨床上制定直腸癌治療策略需要考慮眾多因素時，如早期結直腸癌如何選擇局部切除或手術切除加淋巴結清掃、如何選擇腹腔鏡或開腹手術、低位直腸癌的保肛及新輔助放化療、術后輔助化療方案的甄選（藥物、劑量、療程）、晚期結直腸癌的化療方案選擇等，大家都會進行聯合討論之后確定最佳的方案。

這種被稱為“MDT”的多學科綜合治療（multi-disciplinary therapy）在國外的大型醫院和腫瘤治療中心已經成為結直腸癌以及其他腫瘤治療的重要模式，它源于上世紀90年代的美國。近些年來，MDT在國內也廣泛地受到重視和應用，在腫瘤疾病方面尤其受關注。而汪建平團隊早在2012年就已經成立了華南地區首個直腸癌多學科聯合門診。

“結直腸癌是個復雜多變的疾病，它的診治不能單靠一個醫生或一個學科完成，最好把各個相關領域的醫生集結起來，針對一個病人，把各自最擅長的部分發揮出來，才能保障病人得到最合適的診療。目前，所有在中山六院就診的直腸癌患者都需要經過MDT討論才能開始治療，確保給每個患者最合理的個體化治療方案。”汪建平說。

“每周一到周五，我們團隊各科室的核心成員都會組織MDT討論，大家坐在一起，對每一個病人的病情做一個比較全面的評估，然后再制定相應的治療方案?！鄙頌槟[瘤內科醫生的鄧艷紅從2003年就加入到這個團隊，“其他醫院的直腸癌治療大多都是以外科為主，腫瘤內科的醫生都是在后面做一些藥物的輔助治療而已，但是我們團隊不一樣，我是屬于跑到前面的，作為一個內科醫生已經緊密地同外科同事們合作了十幾年，和各科室配合盡量為外科術前的治療創造最好的機會和平臺?！?/p>

在汪建平和鄧艷紅等人的呼吁下，MDT診療模式從住院提前到門診階段，讓每一個結直腸癌的病人都經過MDT門診才開展診療，以免初始治療“走彎路”導致后期難挽救的局面，真正實現“以患者為中心”。

立足于患者，扎根于臨床。生理功能，關乎尊嚴。20余年聚焦于結直腸這一棘手的領域兢兢業業地做研究，沒有高大上的口號標語，團隊有的只是一個共同愿景，真真正正地服務于社會，提高我國結直腸癌的整體診療水平。正如汪建平所講：“我們做的是接地氣的民生工程！”

20年來的付出和努力經過了時間的洗禮終于得到了認可，汪建平和他的團隊圍繞直腸癌功能保護的問題，建立起“一個標準、兩項技術和一個方案”，從而形成了完整的直腸癌保肛門功能、保性功能和保生育功能關鍵技術體系。憑借著“基于肛門功能和性功能保護的直腸癌治療關鍵技術創新與推廣應用”這一研究成果榮獲了2016年國家科技進步獎二等獎。

“對于患者生活質量尤其是肛門功能和性功能的追求，凝聚了我們數十年的不懈努力！”在人民大會堂捧起那本沉甸甸的紅色獎勵證書的一剎那，汪建平如是說。但在他看來，獲獎并不會是這份努力的結束，而是在高起點上繼續前行的一個開始。

“我們團隊和本領域美國最好的克利夫蘭醫學中心（CCF）以及歐洲最好的圣馬克醫院都有很好的合作和交流，我們會了解世界上最好的團是一個什么樣的狀況。我們也將為成為國內最優秀的臨床研究中心而打拼！”身為院長的蘭平雄心萬丈，憧憬著未來的規劃。

獲獎后的團隊成員們依舊像往常一樣平靜，內心短暫的歡喜過后，等待他們的依然是無數個充滿挑戰的忙碌日子。“我們用自己的努力去改變很多病人的命運，這種感覺，累并快樂著！”

身為國內胃腸外科領域的帶頭人，汪建平在2016年的11月還接受了英格蘭皇家外科學院授予的英格蘭皇家外科學院院士證書。作為現代外科的發源地之一，院士稱號是英格蘭皇家外科學院對外科醫師的最高肯定。

獲獎后的汪建平在眾多的教學、會議、研討、會診、手術之余，依然堅持著臨床第一線的日常查房工作，這是他親自為團隊制訂的一個規矩，即使身為院長的蘭平和身為副院長的王磊也遵守著每周早上查房5次以上，下午查房4次以上，直接與患者耐心溝通掌握病情進展的做法。

在臨床與科研工作之余，汪建平還經常組織團隊參加體育競賽和戶外拓展活動，以培養大家的協作意識和拼搏精神，從而打造出一種“凝心聚力、銳意進取”的團隊文化。

古人云：夫醫者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也。說的便是汪建平這樣一支團隊?！盎颊咭陨嗤校覀儽仨殞Φ闷疬@份信任！我們這樣做，可以直接安撫患者焦慮無助的心情，從生理、心理等多方面減輕患者病痛，給他們信心。因為，我們用心多一點，病人就會安心多一點。”汪建平說的依然是樸實無華的大白話，但每一個字都鏗鏘有聲。