基于萊斯特評估套件的全科醫生技能培訓效果評價研究

高 青，朱 旬，高 雅，耿小鹿，陳 璐，王 宇，陳少賢*

·全科醫學教育研究·

基于萊斯特評估套件的全科醫生技能培訓效果評價研究

高 青1，朱 旬2，高 雅1，耿小鹿3，陳 璐1，王 宇1，陳少賢1*

目的 評價深圳市國際全科醫生技能培訓效果，為全科醫生的培訓及評價提供參考和建議。方法 于2016年6—7月，以深圳市寶安區國際全科醫生技能培訓項目第一期22例學員為評價對象(學員組)，并按1∶1匹配對照組。由1名課題組人員和1名資質較高的全科醫生，采用萊斯特評估套件(LAP)對兩組的接診過程進行現場評價，對每例全科醫生原則上評價接診患者數為8例。LAP包括7個類別，分別為：1.接診和病史采集、2.體格檢查、3.患者管理、4.解決問題、5.醫生行為和與患者的關系、6.預防性治療、7.病歷記錄。結果 兩組最終各納入20例全科醫生參與LAP評價，共評價接診患者263例，對照組和學員組分別評價129例和134例。學員組單位接診時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。學員組1～7類別得分及LAP總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。多重線性逐步回歸分析結果顯示，組別是1、3～5、7類別得分及LAP總分的影響因素(P<0.05)，去除權重因素影響后，兩組得分差異由大到小依次為1、3、7、4、5類別；職稱是1、3、4類別得分及LAP總分的影響因素；注冊執業醫師專業是3、6類別得分的影響因素(P<0.05)。結論 該培訓項目對全科醫生的應診技能有很大幫助，主要體現在接診和病史采集、患者管理、病歷記錄方面，其成效因學員職稱、注冊執業醫師專業有所差異。今后全科醫生培訓應注重全科思維和醫患溝通的訓練，多提供真實的患者接診、案例討論、學術沙龍等方式，促進受訓者綜合素質的提升，評價考核可以借鑒LAP，注重評價實效。

全科醫生；臨床工作能力；教育考核；萊斯特評估套件

高青，朱旬，高雅，等.基于萊斯特評估套件的全科醫生技能培訓效果評價研究[J].中國全科醫學，2017，20(16)：1987-1993.[www.chinagp.net]

GAO Q,ZHU X,GAO Y,et al.Evaluation of the effect of skills training for general practitioners by Leicester assessment package[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1987-1993.

隨著生物-心理-社會醫學模式逐漸成為醫學界的主流認識，全科醫學作為其發展理念的結晶[1]，也被推崇為最能體現醫學本質、最具人文關懷的醫學學科。新醫改以來，我國力爭將全科醫生制度和分級診療模式作為醫療衛生體制改革的方向[2]，但由于我國全科醫學起步較晚，且存在醫療服務“重治療輕預防”的現象，導致真正合格的全科醫生數量較少。我國的全科醫生規范化培訓目前仍存在缺乏優秀全科師資、培訓內容與社區工作脫節、全科思維培養不足等問題[1]。為有效引進國際先進的全科醫學理念和技術，深圳市寶安區與國際基礎醫學培訓聯盟(International Primary Care Education Association，IPCEA)開展合作，由美國家庭醫生師資對從本區選拔出的22例全科醫生進行為期3年的培訓，目標是將該批學員打造成為具備全人理念(whole person idea)和嚴謹的醫學行為模式，熟練掌握全科醫學知識、技能及帶教技巧的全科醫生骨干師資。培訓結束時間為2015年底，培訓形式主要包括典型病例教學(真實患者接診、病例分析、處置等)、角色扮演、系統講座和沙龍[3]。本研究旨在采用萊斯特評估套件(Leicester assessment package，LAP)對該培訓效果進行深入、客觀地評價，以為今后的全科醫生培訓及效果評價提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用配對設計，以深圳市寶安區國際全科醫生技能培訓項目第一期22例學員為研究對象(學員組)，依據以下條件按1∶1匹配對照組：(1)未參加深圳市寶安區國際全科醫生技能培訓項目的全科醫生；(2)取得執業醫師資格證時間不少于3年；(3)性別、職稱、注冊執業醫師專業相同；(4)在寶安區同一或相同類別(一、二、三類)的社區健康服務中心(社康中心)工作。學員組中，1例因時間限制未參與評價，1例作為評價者未被評價，因此兩組最終各納入全科醫生20例。

1.2 研究方法

1.2.1 評價工具 LAP由英國萊斯特大學教授Robin Fraser于1994年最先提出[4]，并對其信度、效度及內部結構權重進行了充分的論證，證明該評估工具是全科醫(學)生應診技能形成性(培訓過程中的反饋性教學評價)和總結性評價的高質量測量工具[5-6]。FRASER等[6]對分層隨機抽樣得到的100例英國課程組織者協會成員進行了問卷調查，其中99%支持或非常支持LAP的類別，僅3%對個別類別提出了異議，但最終未形成統一意見；對于權重的分配，79%表示可以接受原有權重，且問卷調查的建議權重與原有權重一致性較高，證明了LAP具有很高的效度。另外FRASER等[5]也證明了由2位獨立的評價者評價8例患者接診是比較理想的方式并能達到0.800的可接受信度水平。LAP在英國、科威特、香港等國家和地區得到了廣泛認可和應用[7-9]，是其全科醫(學)生培訓和考核的主要內容之一，包含該評價工具在內的教材也被作為標準在澳大利亞、南非、科威特等國家應用，美國部分州也將其作為助理醫生的主要培訓和評價工具。LAP評價中評價者3個環節的提問對其準確評分起到了很好的輔助作用，采用的直接觀察法和視頻評價法也能充分展示評價對象的技能掌握情況。LAP在多個國家應用有不同的版本，但主要內容基本相同。本研究采用的LAP為最初版，主要內容、權重及評分標準見表1、2。

我國目前對全科醫生培訓效果的評價研究多采用自行設計的問卷調查、定性訪談、書面測試等方法，缺乏科學的培訓評價方法和專業的評價工具[10]，對全科理念的認識和培訓效果的評價與真正的全科醫生的要求相差甚遠，因此評價結果的可靠性和實際意義大打折扣。由于LAP能夠對全科醫生應診能力科學地判定，在國內也有將其用于五星級醫生培訓和評價的案例，結果顯示與常規出科考核相比，LAP對培養學生規范嚴謹的臨床思維和人性化的溝通技能有顯著作用[11]。另外也有研究表明，采用LAP指標進行全科醫生規范化培訓的學員，其溝通能力的培訓效果優于常規培訓[12]。本研究初次嘗試應用LAP對現有全科醫生技能培訓效果進行評價，希望可以為今后國內應用LAP對全科規培和評價提供實證經驗。

表1 LAP的內容及權重

注：LAP=萊斯特評估套件

表2 LAP的評分標準

1.2.2 評價方法 于2016年6—7月，由1名課題組人員和1名資質較高的全科醫生(接受過國際全科醫生技能培訓)按照LAP評價表對兩組全科醫生進行現場評價。評價人員直接觀察兩組接診患者的過程并獨立評分，對專業性較強的問題允許課題組人員向另一名全科醫生咨詢并作為評分參考。參與評價的患者均為初診患者，且排除慢性病開藥患者、常規檢查者、開證明者及不同意參與評價者。原則上每例全科醫生進行8例患者的接診評分，并依據每例患者的得分給出最后總評分。總評分應根據接診患者的難度、需要完成的LAP條目及頻率給分，非8例患者的平均得分，最后接診每例患者的得分及總評分為2名評價者的平均分。評分過程中評價者除預先設定的問題外，不參與和影響接診過程。對每例全科醫生的評價開始前，在診室門上張貼患者告知書，由評價者向每例患者介紹該評價項目并征求其同意后才可開始評分。原則上要求每例全科醫生評分結束后現場完成總評分。評價前依據LAP評分標準制定詳細的評分細則，2名評價者均進行培訓并熟練掌握評分細則[5-8]；正式評價前就近選取2個社康中心實施過2次預試驗，以使評價者熟悉評價過程。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 兩組性別、年齡、職稱、學歷、從事社康工作年限、工作年限、注冊執業醫師專業、所在社康中心類別比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.2 兩組接診情況比較 共對263例患者的接診過程進行了評價，其中對照組、學員組分別為129、134例。兩組的單位接診時間分別為(7.1±2.5)、8.0(6.0) min，兩組比較，差異有計學意義(Z=-2.360，P=0.018)。

2.3 兩組LAP得分比較 兩組1～7類別得分及LAP總分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。學員組總分均值達到了A級，最低總分(82.0分)達到了B級；對照組總分均值達到了B級，最低總分(69.2分)達到了C+級。

兩組1、5類別的評分率(需要完成該類的患者例數/總例數)均為100.0%(263/263)，2～4、6、7類別的評分率分別為90.4%(238/263)、99.6%(262/263)、98.0%(258/263)、96.6%(254/263)、97.7%(257/263)。兩位評價者對每位醫生接診過程的總評分差距均<5.0分，最高差距為4.0分，80.0%(32/40)<2.0分，評分的一致性系數為0.954。

2.4 不同基本情況全科醫生的LAP得分比較 不同性別、年齡、從事社康工作年限、工作年限、所在社康中心類別全科醫生的1～7類別得分及LAP總分，不同職稱全科醫生7類別得分，不同學歷全科醫生2、5～7類別得分，不同注冊執業醫師專業全科醫生1、2、4～6類別得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同職稱全科醫生1～6類別得分及LAP總分，不同學歷全科醫學1、3、4類別得分及LAP總分，不同注冊執業醫師專業全科醫生3、7類別得分及LAP總分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

2.5 組別、職稱、學歷及注冊執業醫師專業對LAP得分影響的多重線性逐步回歸分析 分別以1～7類別得分及LAP總分為因變量，以組別、職稱、學歷、注冊執業醫師專業為自變量，進行多重線性逐步回歸分析。結果顯示，組別是1、3～5、7類別得分及LAP總分的影響因素(P<0.05)，不是2(b=0.275,t=1.772，P=0.085)、6(b=0.210,t=1.256，P=0.218)類別得分的影響因素，去除權重因素影響后，兩組得分差異由大到小依次為1、3、7、4、5類別；職稱是1、3、4類別得分及LAP總分的影響因素；注冊執業醫師專業是3、6類別得分的影響因素(P<0.05，見表6)。

表3 兩組基本情況比較〔n(%)〕

注：社康中心=社區健康服務中心；學員組所在社康中心類別缺失1例

表4 兩組LAP得分比較(分)

表6 組別、職稱、學歷及注冊執業醫師專業對LAP得分影響的多重線性逐步回歸分析

注：殘差圖、殘差直方圖和獨立性檢驗均顯示，數據滿足線性、正態性、方差齊性及獨立性的多重線性回歸分析前提條件；VIF均<4.000，提示不存在多重共線性；組別以對照組為參照，職稱以主治醫師為參照，注冊執業醫師專業以非全科類為參照

表5 不同基本情況全科醫生的LAP得分比較(分)

3 討論

3.1 LAP評價結果分析 本研究采用LAP以配對設計的方式對全科醫生的培訓效果進行評價，在國內較為少見。結果表明，學員組的總分明顯高于對照組，但多重線性逐步回歸分析結果顯示，僅由培訓決定的得分差異較小，兩組差異(3.540分)不及LAP評價的一個等級(10分)之差的一半。表明深圳市國際全科醫生技能培訓有成效，但總體實際意義并不十分明顯。

從各類別得分來看，多重線性逐步回歸分析結果顯示，校正混雜因素后，組別是1、3～5、7類別得分和LAP總分的影響因素。在權重為20%的3個類別中，1.接診和病史采集、3.患者管理的得分相差較多，4.解決問題得分相差較少；在權重為10%的類別中，7.病歷記錄得分相差較多，5.醫生行為和與患者的關系得分相差較少。差異較大的類別集中體現在接診和病史采集、患者管理及病歷記錄方面，而解決問題、醫生行為和與患者的關系差異較小。表明臨床診斷和治療，即解決問題方面，對照組雖然未經過培訓，但多在基層工作多年，有豐富的臨床經驗，與學員組相比相差不多；而涉及與患者溝通(1類別)、對患者的同理心和安慰解釋(3類別)、病歷記錄(7類別)，對照組就與學員組有較大差距。這與實際就醫過程中大多數醫生“看病5 min”的現象相符。兩組分值差異實際意義不明顯的原因可能是：雖然主要采用病例教學，但由于工學矛盾和師資限制，學員自身實踐的機會仍不足，且臨床診療知識并未系統強化，導致培訓效果多表現為診療思維和醫患溝通能力的加強，而綜合診療能力提升不明顯。

定性訪談結果表明，培訓學員的醫患關系明顯改善，患者反映較好，其自身職業滿足感得到明顯提升。這與既往文獻的研究證據一致，即醫生嫻熟的溝通技巧會改善患者的健康，提高患者的滿意度，并且有利于提高醫生的職業滿足感[13]。單位接診時間兩組間也存在差異，學員組能夠花更多的時間來接診和與患者溝通，診療較對照組更仔細和全面。由于納入的全科醫生均為中級及以上職稱，因此對照組最低得分也達到了LAP評分等級中的C+級，學員組最低得分達到了B級。表明深圳市寶安區社區全科醫生中高級職稱人員的基本臨床技能水平是令人滿意的。由于參加培訓的學員是遴選過的，具有更高的學習熱情和職業認可度，所以可能會對評分有一定的積極影響。

另外，多重線性逐步回歸分析結果顯示，職稱是1、3、4類別得分及LAP總分的影響因素，注冊執業醫師專業是3、6類別得分的影響因素。職稱高、注冊專業為全科醫師，部分類別得分及LAP總分就更高；但性別、年齡、社康工作年限、工作年限及所在社康中心類別尚不能認為對得分有影響。表明臨床診療并非工作年限越長能力越強，而是靠知識積累和個人主動學習，職稱提升意味著需要更多的精力學習理論和實踐知識、充實自我。組別并非2、6類別的影響因素，且其回歸決定系數過小，表明仍有其他重要因素未納入自變量范圍。

3.2 信效度分析 研究開始前，由4位全科醫學專家對LAP內容進行了效度評價，均一致認為LAP的有效性，對于有爭議的條目也與原作者溝通最終采納原條目及權重。采用現場觀察和真實患者對全科醫生應診技能進行評價，該方法被證明是最真實有效的評價醫生應診技能的方法[8]。兩組全科醫生平均每例被評價6.6例患者接診，263例患者接診中6個類別的評分率在96.0%以上，2類別評分率最低為90.4%，保證了評價者能夠充分評價兩組全科醫生的應診技能。兩位評價者的評分一致性，較國外文獻報道的一致性高[5]。原因可能為：(1)本研究受客觀條件限制，未對評價者進行系統培訓，導致其不同應診情境的評分靈活度掌握不足。因為與患者的有效溝通所必須的組成要素因情境不同而不同[14]，這種變異和精妙性使得標準化的溝通評價十分困難[13]。(2)評價者對不確定的臨床問題可以向搭檔尋求解釋(但不提供觀點)，因此可能會對其獨立判斷有所影響(但保證了評分的準確性)。(3)8例全科醫生被評價的患者接診例數少于6例，這也可能導致評價者間評分的一致性過高。(4)本研究在國內的真實情境中進行評價，無法保證提問時間，評價人員培訓不足，可能會導致評分存在一定偏差。

3.3 結論和建議

3.3.1 深圳市國際全科醫生技能培訓效果明顯，表現為學員應診能力有所提高，診療思維更加清晰規范，與患者的溝通能力增強，醫患關系明顯改善，其成效受學員職稱、注冊執業醫師專業的影響。進一步開展需要更多的政策支持和培訓方案改善，如加強系統理論學習和技能實踐、優化績效分配提高醫生仔細診療患者動力、完善診療設施和社區健康服務中心藥品配備提高患者社區就醫積極性、加強群眾健康宣教提高健康素養、完善轉診和跟蹤服務體系提高服務效率等，促使醫生充分發揮全科醫學的診療優勢。

3.3.2 深圳市現有社康中心的中高級職稱人員基本臨床診療能力較高，但欠缺全科醫生應具備的“全身心地關注和聆聽他人的生命和健康問題并提供幫助”的理念[15]。定性訪談結果表明，受訓學員對全科醫學的認同感不同會影響其學習熱情，而良好的醫患溝通和診療技能會提高其職業認同感，因此堅持人本理念，加強全科思維和醫患溝通的訓練，是今后全科醫師培訓亟須關注的領域。

3.3.3 本培訓項目采用的教學方式是全科規培所欠缺的，學員均反映該類培訓方式較好。因此未來全科規培社區教學的帶教方式應多采用真實的患者接診、案例討論、學術沙龍等方式，注重全科診療思維和技能訓練，同時應加強理論學習，提高診療規范性和嚴謹性。

3.3.4 全科醫生培訓評價方法可以借鑒LAP評價，但應注重評價實效。加強評價人員培訓是評價的關鍵因素。

作者貢獻：高青進行文章的構思與設計、撰寫論文，參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、結果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質量控制及審校；朱旬參與研究的實施與可行性分析、數據收集與整理；高雅參與統計學處理、論文的修訂；耿小鹿參與數據收集與整理；陳璐參與統計學處理、結果的分析與解釋；王宇進行英文的修訂；陳少賢參與研究的實施與可行性分析、論文的修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Evaluation of the Effect of Skills Training for General Practitioners by Leicester Assessment Package

GAOQing1,ZHUXun2,GAOYa1,GENGXiao-lu3,CHENLu1,WANGYu1,CHENShao-xian1*

1.SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China2.HaihuaCommunityHealthServiceCenter,ShenzhenBao′anPeople′sHospital,Shenzhen518000,China3.HaiwanCommunityHealthServiceCenter,ShenzhenShekouPeople′Hospital,Shenzhen518067,China*Correspondingauthor:CHENShao-xian,Professor,Mastersupervisor;E-mail:chshaox@mail.sysu.edu.cn

Objective To assess the effect of international skills training program for general practitioners(GPs) conducted in Shenzhen so as to provide references for training for GPs and assessment of the training effect.Methods This study was conducted between 2 groups from June to July 2016.The trainee group we assigned were the 22 GPs attending the first training course of international skills training program for GPs conducted in Bao′an District,Shenzhen,and the control group were 22 GPs who did not attend the training,but were well-matched with the trainee group in the ratio of 1∶1.Every participant was hypothesized to consult 8 patients,and the consultation competence of them was evaluated on the spot by a member from the research group of this study and a well-qualified general practitioner by using the Leicester assessment package(LAP) covering 7 categories,interviewing/history taking,physical examination,patient management,problem solving,behavior/relationship with patients,anticipatory care and record keeping.Results The final participants were 20 in the trainee group as well as in the control group.The 20 trainees and their paired doctors were finally assessed for 263 consultations in total,129 and 134 consultations for control and training group respectively.The average consultation length of the trainee group was significantly longer than that of the control group(P<0.05).The scores for every category and total points of the trainee group were all higher than those of the control group(P<0.05).Stepwise multiple linear regression analysis of the associated factors for the scores allocated to the participants by LAP criteria found that,grouping was the factor associated with the scores for categories of interviewing/history taking,patient management,problem solving,behaviour/relationship with patients,record keeping and total points(P<0.05).After excluding the weightings,it was found that the significant differences between the two groups in the categories of interviewing/history taking,patient management,record keeping,problem solving,behavior/relationship with patients appeared a decreasing trend.Besides the factor "grouping",professional and technical title was also a factor affecting the scores for categories of interviewing/history taking,patient management,problem solving and total points(P<0.05),and "the registered major of qualification certificate of practicing doctor" was the associated factor of categories of patient management and anticipatory care(P<0.05).Conclusion The program is beneficial for the improvement of the consultation competence of GPs,especially for the "interviewing/history taking","patient management" and "record keeping ",though the effects vary with professional and technical title and the registered major.Therefore,it is suggested that the training of GPs should pay attention to the general practice-based thinking and physician-patient communication skills,and using the methods of real consultation,case discussion and academic salons to promote overall quality of training;the assessment for consultation performance of GPs should be focused on the actual clinical effects,and the LAP can be used as a reference assessment tool.

General practitioners;Clinical competence;Educational measurement;Leicester assessment package

深圳市科技創新項目(JCYJ20160428103500561)——全科診療服務的標準化全科思維模型分析

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.017

2017-02-07；

2017-05-02)

1.510080 廣東省廣州市，中山大學公共衛生學院

2.518000 廣東省深圳市寶安區人民醫院海華社區健康服務中心

3.518067 廣東省深圳市南山區蛇口人民醫院海灣社區健康服務中心

*通信作者：陳少賢，教授，碩士生導師；E-mail：chshaox@mail.sysu.edu.cn