依托咪酯聯合丙泊酚用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果及對患者認知功能的影響Δ

劉興建，任 和（1.貴州省習水縣人民醫院麻醉科，貴州遵義 564600；.遵義市第五人民醫院，貴州遵義563000）

·基本藥物應用·

依托咪酯聯合丙泊酚用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果及對患者認知功能的影響Δ

劉興建1＊，任 和2（1.貴州省習水縣人民醫院麻醉科，貴州遵義 564600；2.遵義市第五人民醫院，貴州遵義563000）

目的：探討依托咪酯聯合丙泊酚用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果及對患者認知功能的影響。方法：90例行無痛胃腸鏡檢查的老年患者隨機分為丙泊酚組（30例）、依托咪酯組（30例）和聯合組（30例）。丙泊酚組患者給予芬太尼注射液1μg/kg+丙泊酚注射液1.5mg/kg；依托咪酯組患者給予芬太尼注射液1μg/kg+依托咪酯注射液0.3mg/kg；聯合組患者給予芬太尼注射液1μg/kg+丙泊酚注射液1mg/kg+依托咪酯注射液0.15mg/kg。觀察3組患者不同時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），檢查、麻醉誘導、蘇醒和定向力恢復時間，神經行為認知狀態檢查（NCSE）情況，不同時間點的簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分及不良反應發生情況。結果：丙泊酚組患者檢查時SBP、DBP、MAP、SpO2均顯著低于同組麻醉前、檢查后及聯合組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但丙泊酚組檢查后與同組麻醉前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。聯合組患者蘇醒、定向力恢復時間均顯著短于丙泊酚組和依托咪酯組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但依托咪酯組與丙泊酚組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。聯合組患者記憶能力、計算能力、定向力檢查通過例數占比均顯著高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但聯合組與依托咪酯組、依托咪酯組與丙泊酚組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。聯合組患者不同時間點的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；丙泊酚組患者麻醉后15、30min及依托咪酯組患者麻醉后15m in MMSE評分均顯著低于同組麻醉前及聯合組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但丙泊酚組麻醉后1 h、依托咪酯組麻醉后30min及1 h與同組麻醉前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。呼吸暫停、低血壓、注射痛發生率聯合組、依托咪酯組＜丙泊酚組，體動反應、肌陣攣、惡心嘔吐發生率聯合組、丙泊酚組＜依托咪酯組，心動過緩發生率聯合組＜丙泊酚組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：依托咪酯聯合丙泊酚用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果較好，可減少檢查后認知功能障礙，縮短蘇醒時間，且未增加不良反應的發生。

依托咪酯；丙泊酚；無痛胃腸鏡檢查；麻醉效果；認知功能

無痛胃腸鏡檢查是臨床消化道疾病的常用診療方法，其主要通過靜脈麻醉誘導患者入睡，以減少其不適感和恐懼感，在臨床上被廣泛使用[1]。但老年患者由于心、腦、肺等基礎疾病較多，存在對麻醉藥物耐受性差、相關并發癥多等問題，使得麻醉程度難以控制，麻醉風險較高，而在一定程度上限制了其在老年患者中的應用[2]。丙泊酚是最常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、無藥物蓄積等優點，但存在鎮痛作用弱、所需劑量大、可抑制呼吸和循環系統等缺點[3]。依托咪酯為短效非巴比妥類靜脈鎮靜藥，對呼吸影響小，患者蘇醒后意識恢復完全且對手術無記憶，是麻醉誘導常用藥物之一[4]。在本研究中，筆者觀察了依托咪酯聯合丙泊酚用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果及對患者認知功能的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年2月－2016年2月貴州省習水縣人民醫院門診自愿接受無痛胃腸鏡檢查的90例老年患者。按隨機數字表法將所有患者分為丙泊酚組（30例）、依托咪酯組（30例）和聯合組（30例）。3組患者性別、年齡、體質量、合并疾病等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

表1 3組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（±s）

表1 3組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information among 3 groups（±s）

組別丙泊酚組依托咪酯組聯合組n 合并高血壓，例合并糖尿病，例30 30 30男性/女性，例18/12 20/10 19/11年齡，歲68.7±5.7 70.1±8.2 68.4±7.3體質量，kg 71.5±18.1 69.8±14.3 68.4±19.7 445 231

納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）按美國麻醉師協會（ASA）標準分為Ⅰ～Ⅱ級；（3）入組前簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分≥26分。排除標準：（1）年齡＜60歲者；（2）ASA分級Ⅲ～Ⅴ級者；（3）有嚴重神經系統疾病史者或智力障礙者；（4）有麻醉藥物和其他藥物過敏史者；（5）不能耐受麻醉者。

1.3 麻醉方法

檢查前禁食8 h、禁飲4 h，入室后建立上肢靜脈通道，監測心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）等相關指標。在此基礎上，丙泊酚組患者靜脈注射芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2m L∶0.1 mg，批準文號：國藥準字H20054256）1μg/kg，后靜脈緩慢注射丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，規格：20m L∶200mg，批準文號：國藥準字H20030115）1.5mg/kg。依托咪酯組患者靜脈注射芬太尼注射液1 μg/kg，后靜脈緩慢注射依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：10m L∶20mg，批準文號：國藥準字H20020511）0.3mg/kg。聯合組患者靜脈注射芬太尼注射液1μg/kg，后靜脈緩慢注射丙泊酚注射液1mg/kg，再靜脈緩慢注射依托咪酯注射液0.15mg/kg。所有患者待眼球凝視、意識和睫毛反射消失，肌肉松弛后行胃腸鏡檢查。若檢查中HR＜55次/m in、平均動脈壓（MAP）＜60mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）時靜脈注射硫酸阿托品注射液1 mg、鹽酸麻黃堿注射液10 mg；SpO2＜90%時予人工輔助呼吸或面罩加壓給氧。檢查畢患者送至術后觀察室，清醒后2 h方可離開。

1.4 觀察指標

觀察3組患者不同時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、MAP、SpO2，檢查、麻醉誘導、蘇醒和定向力恢復時間，神經行為認知狀態檢查（NCSE）[5]情況，不同時間點的MMSE[6]評分及不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時間點的SBP、DBP、HR、MAP、SpO2比較

3組患者不同時間點的HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。麻醉前，3組患者SBP、DBP、MAP、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。丙泊酚組患者檢查時SBP、DBP、MAP、SpO2均顯著低于同組麻醉前、檢查后及聯合組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但丙泊酚組檢查后與麻醉前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。依托咪酯組、聯合組患者不同時間點的SBP、DBP、MAP、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患者不同時間點的SBP、DBP、HR、MAP、Sp-O2比較（±s）Tab 2 Comparison of SBP，DBP，HR，MAP and Sp-O2among 3 groupsatdifferent time points（±s）

表2 3組患者不同時間點的SBP、DBP、HR、MAP、Sp-O2比較（±s）Tab 2 Comparison of SBP，DBP，HR，MAP and Sp-O2among 3 groupsatdifferent time points（±s）

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與聯合組比較，#P＜0.05Note：vs.before anesthesia，＊P＜0.05；vs.combination group，#P＜0.05

檢查后141.4±18.6 79.5±15.2 78.4±9.2 91.7±14.8 96.1±0.7 147.7±21.5 80.5±12.3 76.8±8.3 93.6±15.9 96.4±1.5 139.6±20.2 79.8±13.7 78.6±10.4 92.7±17.4 97.5±1.3組別丙泊酚組n 30依托咪酯組30聯合組30指標SBP，mmHg DBP，mmHg HR，次/min MAP，mmHg SpO2，% SBP，mmHg DBP，mmHg HR，次/min MAP，mmHg SpO2，% SBP，mmHg DBP，mmHg HR，次/min MAP，mmHg SpO2，%麻醉前140.3±17.9 80.6±10.5 79.3±11.1 92.3±15.7 97.1±0.8 146.8±20.2 83.4±13.2 76.7±10.3 92.5±18.3 97.5±1.6 144.1±22.5 81.5±9.4 79.0±9.3 91.1±16.1 97.6±1.2檢查時113.6±15.4＊#63.4±11.7＊#78.3±9.7 76.8±11.3＊#90.4±1.7＊#140.4±21.8 82.1±12.7 78.2±6.8 88.6±16.1 94.7±1.1 138.6±18.7 76.3±10.4 79.4±8.3 89.4±15.7 96.4±0.8

2.2 3組患者麻醉效果比較

聯合組患者蘇醒、定向力恢復時間均顯著短于丙泊酚組和依托咪酯組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但依托咪酯組與丙泊酚組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者檢查、麻醉誘導時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 3組患者麻醉效果比較（±s）Tab 3 Comparison of anesthesia effects among 3 groups（±s）

表3 3組患者麻醉效果比較（±s）Tab 3 Comparison of anesthesia effects among 3 groups（±s）

注：與丙泊酚組和依托咪酯組比較，＊P＜0.05Note：vs.propofolgroup and etom idategroup，＊P＜0.05

定向力恢復時間，min 30.9±2.2 28.7±1.4 26.1±0.9＊組別丙泊酚組依托咪酯組聯合組n 30 30 30檢查時間，min 21.8±9.5 20.1±10.8 20.2±8.1麻醉誘導時間，s 36.1±7.2 38.2±8.4 35.2±6.8蘇醒時間，min 26.1±5.2 25.9±8.4 23.3±4.3＊

2.3 3組患者NCSE檢查情況比較

聯合組患者記憶能力、計算能力、定向力檢查通過例數占比均顯著高于丙泊酚組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但聯合組與依托咪酯組、依托咪酯組與丙泊酚組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 3組患者NCSE檢查情況比較（例）Tab 4 Comparison of NCSE exam ination among 3 groups（case）

2.4 3組患者不同時間點的MMSE評分比較

麻醉前，3組患者MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。聯合組患者不同時間點的MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。丙泊酚組患者麻醉后15、30m in及依托咪酯組患者麻醉后15m in MMSE評分均顯著低于同組麻醉前及聯合組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但丙泊酚組麻醉后1 h、依托咪酯組麻醉后30min及1 h與同組麻醉前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表5。

2.5 不良反應

呼吸暫停、低血壓、注射痛發生率聯合組、依托咪酯組＜丙泊酚組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但聯合組與依托咪酯組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；體動反應、肌陣攣、惡心嘔吐發生率聯合組、丙泊酚組＜依托咪酯組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但聯合組與丙泊酚組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；心動過緩發生率聯合組＜丙泊酚組，差異有統計學意義（P＜0.05），但聯合組與依托咪酯組、依托咪酯組與丙泊酚組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3組患者幻覺發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表6。

表5 3組患者不同時間點的MMSE評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of MMSE scores among 3 groups atdifferent time points（±s，score）

表5 3組患者不同時間點的MMSE評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of MMSE scores among 3 groups atdifferent time points（±s，score）

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與聯合組比較，#P＜0.05Note：vs.before anesthesia，＊P＜0.05；vs.combination group，#P＜0.05

麻醉后1h 26.7±1.6 25.7±1.2 27.1±0.9組別丙泊酚組依托咪酯組聯合組n 30 30 30麻醉前26.9±1.9 26.9±1.5 27.0±1.6麻醉后15min 19.8±1.4＊#20.3±1.7＊#26.6±1.2麻醉后30min 21.7±1.2＊#23.9±2.1 26.4±1.1

表6 3組患者不良反應發生率比較（例）Tab 6 Comparison of the incidence of ADR among 3 groups（case）

3 討論

老年患者各項身體機能和重要器官功能均較成年患者明顯減退，在進行無痛胃腸鏡檢查時，常因耐受力較差或檢查操作刺激、緊張情緒等原因誘發各種并發癥，因此老年患者對麻醉質量往往有著更高的要求。

丙泊酚屬于烷基酚類短效靜脈麻醉藥，誘導快速且平穩，深度易控制，停藥后患者蘇醒快而完全，常被用于一些門診短小手術及無痛檢查的靜脈麻醉。但丙泊酚鎮痛效果較弱，加大劑量時可因降低外周血管阻力、抑制心肌及迷走神經反射而對患者呼吸、循環產生一定的抑制作用，尤其是老年患者更容易發生HR減慢、BP下降等不良反應[7]。依托咪酯是一種咪唑類的脂溶性、短效、催眠性靜脈麻醉藥，不影響交感神經系統和壓力感受器，故對心血管功能影響較小，容易保持心血管系統的穩定，特別適合血流動力學不穩定的老年患者的靜脈麻醉[8]。但有報道顯示，依托咪酯持續輸注可呈劑量依賴性地抑制腎上腺皮質功能，且容易引起肌顫、惡心嘔吐等不良反應[9]。

本研究結果顯示，丙泊酚組患者檢查時SBP、DBP、MAP、SpO2均顯著低于同組麻醉前、檢查后及聯合組，差異均有統計學意義，但丙泊酚組檢查后與麻醉前比較，差異均無統計學意義。聯合組患者蘇醒、定向力恢復時間均顯著短于丙泊酚組和依托咪酯組，差異均有統計學意義，但依托咪酯組與丙泊酚組比較，差異無統計學意義；3組患者檢查、麻醉誘導時間比較，差異均無統計學意義。上述結果同文獻[10]基本一致。

NCSE檢查包括意識與注意力、記憶能力、計算能力、定向力、語言能力、結構能力和推理能力等多方面，通過“等級式”的評估手段對認知功能進行檢測，具有操作簡便、靈敏度和可信度較高、用時較短等優點，特別適合于門診短時操作的麻醉后認知功能的評估[5]。MMSE是最具影響的標準化智力狀態檢查工具之一，簡單易行，可作為認知障礙的常用檢查方法，適用于阿爾茨海默病和術后認知功能障礙（POCD）的篩查[6]。筆者從不同認知領域能力在不同時間點對采用3種不同麻醉方法的老年患者認知能力進行評價，從而更全面、可靠地掌握3種麻醉方法對老年患者無痛胃腸鏡檢查后認知功能的影響。文獻報道，丙泊酚可增強γ-氨基丁酸受體功能，降低大腦顳葉記憶系統一氧化氮合酶的活性及一氧化氮水平，影響海馬長時程增強的維持過程[11]。本研究結果顯示，聯合組患者記憶能力、計算能力、定向力檢查通過例數占比均顯著高于丙泊酚組，差異均有統計學意義，但聯合組與依托咪酯組、依托咪酯組與丙泊酚組間比較，差異均無統計學意義。聯合組患者不同時間點的MMSE評分比較，差異均無統計學意義；丙泊酚組患者麻醉后15、30 min及依托咪酯組患者麻醉后15 m in MMSE評分均顯著低于同組麻醉前及聯合組，差異均有統計學意義，但丙泊酚組麻醉后1 h、依托咪酯組麻醉后30min及1 h與同組麻醉前比較，差異均無統計學意義。

安全性方面，呼吸暫停、低血壓、注射痛發生率聯合組、依托咪酯組＜丙泊酚組，差異均有統計學意義，但聯合組與依托咪酯組間比較，差異均無統計學意義；體動反應、肌陣攣、惡心嘔吐發生率聯合組、丙泊酚組＜依托咪酯組，差異均有統計學意義，但聯合組與丙泊酚組間比較，差異均無統計學意義。心動過緩發生率聯合組＜丙泊酚組，差異有統計學意義，但聯合組與依托咪酯組、依托咪酯組與丙泊酚組比較，差異均無統計學意義。

綜上所述，依托咪酯聯合丙泊酚用于老年患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果較好，可減少檢查后認知功能障礙，縮短蘇醒時間，且未增加不良反應的發生。由于依托咪酯和丙泊酚均在肝內降解，生物半衰期接近，聯合用藥后是否會對其中一種藥物的代謝及肝功能產生影響尚不明確，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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Effects of Etomidate Combined w ith Propofol on Painless Gastrointestinal Endoscopy and Cognitive Function of Elderly Patients

LIU Xingjian1，REN He2（1.Dept.of Anesthesiology，Guizhou Province Xishui County People’s Hospital，Guizhou Zunyi 564600，China；2.Zunyi Fifth People’s Hospital，Guizhou Zunyi 563000，China）

O BJECTIVE：To investigate the effects of etom idate combined w ith propofol on painless gastrointestinal endoscopy and cognitive function of elderly patients.METHODS：Totally 90 elderly patientsw ith painless gastrointestinal endoscopy were random ly divided into propofol group（30 cases），etom idate group（30 cases）and combination group（30 cases）.Propofol group was given Fentanyl injection 1μg/kg+Propofol injection 1.5 mg/kg；etomidate group was given Fentanyl injection 1μg/kg+Etomidate

injection 0.3 mg/kg；combination group was given Fentanyl injection 1μg/kg+Propofol injection 1mg/kg+Etomidate injection 0.15 mg/kg.The levels of SBP，DBP，HR，MAP and SpO2at different time points，exam ination time，anesthesia induction time，recovery time and recovery time of orientation were observed in 3 groups.NCSE and MMSE score at different time points，the occurrence of ADR were also observed in 3 groups.RESULTS：During exam ination，SBP，DBP，MAP and SpO2of propofol group were significantly lower than before anesthesia，after examination and those of combination group，w ith statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance in above indexes of propofol group between during exam ination and before anesthesia（P＞0.05）.The recovery time and recovery time of orientation in combination group were significantly shorter than propofol group and etom idate group，w ith statistical significance（P＜0.05），but there was no statistical significance in above indexes between etomidate group and propofol group（P＞0.05）.The proportion of patients’memory ability，computing ability，orientation ability passing examination in combination group were significantly higher than propofol group，w ith statistical significance（P＜0.05）. There was no statistical significance in above indexes between combination group and etom idate group，between etom idate group and propofol group（P＞0.05）.There was no statistical significance in MMSE score of combination group at different time points（P＞0.05）；MMSE score of propofol group 15，30 min after anesthesia and that of etomidate group 15 min after anesthesia were significantly lower before anesthesia and combination group，w ith statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in MMSE score of propofol group 1 h after anesthesia，etom idate group 30 m in and 1 h after anesthesia，compared to before anesthesia（P＞0.05）.The incidence of apnea，hypotension and injection pain in combination group and etom idate group were lower than propofol group，themotor response，myoclonus，nausea and vomiting in combination group and propofol group were lower than etomidate group，the tachycardia ease in combination group was lower than propofol group，w ith statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Etom idate combined w ith propofol anesthesia shows good therapeutic efficacy for painless gastrointestinal endoscopy of elderly patient，can reduce cognitive dysfunction and shortens recovery time，but doesn’t increase the occurrence of ADR.

Etomidate；Propofol；Painless gastrointestinal endoscopy；Anesthesia effect；Cognitive function

R453

A

1001-0408（2017）15-2028-05

2016-09-01

2017-03-13）

（編輯：陳 宏）

貴州省衛生廳科學技術基金項目（No.gzwkj2013-1-130）

＊副主任醫師。研究方向：臨床麻醉。E-mail：630789941@qq. com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.15.04