中藥對原發性腎病綜合征糖皮質激素治療的增效減毒作用分析

鹿偉

·論著·

中藥對原發性腎病綜合征糖皮質激素治療的增效減毒作用分析

鹿偉

目的 探討中藥對原發性腎病綜合征(PNS)糖皮質激素治療的增效減毒效果，為臨床治療提供參考。方法 選取收治的80例PNS患者，隨機分為糖皮質激素組和中藥組，每組40例。糖皮質激素組給予潑尼松片治療，中藥組在糖皮質激素組治療的基礎上給予分階段辯證治療。治療6個月后，比較2組患者的臨床療效、腎功能、纖維蛋白原(Fib)、血脂代謝及免疫功能和不良反應發生率。結果 治療6個月后，中藥組總有效率為92.50%明顯高于糖皮質激素組的72.50%(P<0.05)；中藥組24 h尿蛋白定量(UTP)、Fib均明顯低于糖皮質激素組，低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、IgG、白蛋白(ALB)均明顯高于糖皮質激素組(P<0.05)；中藥組肝功能受損、血糖升高、痤瘡、向心性肥胖發生率均明顯低于糖皮質激素組(P<0.05)。結論 對PNS的治療在不同糖皮質激素用藥治療階段，同時給予中藥辨證用藥可明顯提高PNS治療效果，且明顯改善患者腎功能、血脂代謝和免疫功能，并減少不良反應的發生，增效減毒作用顯著。

原發性腎病綜合征；糖皮質激素；中藥；增效減毒

原發性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)病因比較復雜，目前其發病機制尚未完全明確，PNS由原發性腎小球病理變化引起的一種以低蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫、高蛋白尿為主，并伴有其他代謝紊亂的臨床癥候群[1]。臨床中，引起PNS的病理類型以系膜增生性腎炎、系膜毛細血管增生性腎炎、膜型腎病、腎小球局灶節段性硬化和微小病變腎病五種病理類型為主，其中青少年及兒童多見微小病變腎病，中老年多見膜型腎病。目前，糖皮質激素仍是PNS臨床治療的首選藥物，但不同患者之間療效差異較大，且以糖皮質激素為主的西醫治療方案存在易產生藥物依賴、不良反應大以及易復發等缺陷[2]。因此，積極探尋PNS的治療方法是臨床工作者研究的重點課題。近年來，中醫藥療法在腎臟疾病的治療中的應用越來越多，且取得顯著療效。現代中醫認為，PNS病位在腎臟和脾，嚴重時可造成多器官損害，其總體演變趨勢為由實致虛[3]。本研究分析中藥分階段治療對PNS糖皮質激素治療的增效減毒效果，旨在為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年1月收治的80例PNS患者，患者隨機分為糖皮質激素組和中藥組，每組40例。其中糖皮質激素組，男31例，女9例；年齡21～58歲，平均年齡(38.74±10.29)歲；病程4個月～5年；平均病程(23.67±9.41)個月。中藥組，男28例，女12例；年齡22～56歲，平均年齡(38.52±11.07)歲；病程3個月～5年；平均病程(23.02±8.79)個月。2組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 西醫診斷標準 PNS診斷依據《原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準專題座談會紀要》的診斷標準[4]，即：(1)血白蛋白(ALB)<30 g/L；(2)24 h尿蛋白定量(24 h UTP)>3.5 g；(3)高脂血癥；(4)水腫明顯；其中(1)、(2)為必備項，同時具備(1)、(2)和(或)伴有(3)、(4)項的1項或者2項時即可診斷為PNS。

1.3 中醫分型診斷 中醫分型診斷依據《中藥新藥治療腎病綜合征臨床研究指導原則》并結合相關文獻及患者具體病情確定證型[5,6]，分為3種證型，即(1)脾腎陽虛型：患者脈沉細，舌苔薄白或膩，腰酸便溏，肢體浮腫，面色蒼白；(2)脾腎氣虛型：患者脈象沉弱，舌淡，尿液清長，大便不實，口淡不渴，腰膝酸軟，納少腹脹，氣短懶言，倦怠乏力；(3)陰虛火旺型：患者脈細數，舌紅少苔，腰酸便秘，心煩潮熱，頭暈頭痛。

1.4 入選與排除標準

1.4.1 入選標準：①均符合西醫診斷標準和中醫分型診斷標準；②年齡18～60歲；③對潑尼松無禁忌證者。

1.4.2 排除標準：①哺乳期或者妊娠期女性；②伴有嚴重感染者；③凝血功能嚴重障礙者；④合并原發性腎臟疾病、肝臟疾病者；⑤腎臟淀粉樣變性、糖尿病腎病以及狼瘡性腎炎等繼發性腎病綜合征者。

1.5 方法 2組患者入院后均給予抗凝、利尿、低鹽飲食等常規對癥處理，在此基礎上糖皮質激素組患者給予潑尼松片(唐山集川藥業利康制藥有限公司生產)80 mg/d口服治療，連續治療6～8周后每周遞減5 mg 直至維持劑量，維持治療6個月。中藥組在糖皮質激素組治療的基礎上進行辨證治療，根據糖皮質激素用量變化即：初始治療階段、減量階段和維持階段，給予辯證治療。在初始治療階段行溫陽利水治療，以真武湯為基礎方劑：白術6 g，附子、生姜、芍藥、茯苓、杜仲各9 g，車前子、丹參、黃芪各15 g；在減量階段行滋陰降火治療，以知柏地黃湯合二至丸為基礎方劑：丹參、生地黃、澤瀉、丹皮、知母、茯苓、龜板、黃柏各10 g，熟地黃20 g，旱蓮草、山藥、女貞子、枸杞各15 g。維持階段以補益脾腎治療，以補中益氣湯為基礎方劑：大棗6枚，生姜9片，升麻、陳皮各6 g，丹參、川斷、柴胡、當歸、茯苓、白術各10 g，炙甘草、黃芪、芡實、黨參各15 g。上述中藥水煎服用，每天1劑，其療程與糖皮質激素的治療階段相同。

1.6 療效評價 根據《腎臟病診斷與治療及療效標準專題座談會紀要》的療效評價標準進行評價[5]，基本治愈：患者水腫等臨床表現全部消失，腎功能、血脂恢復正常，血漿ALB≥35 g/L，24 h UTP<0.2 g，尿蛋白為陰性；顯效：患者水腫等臨床表現明顯減輕，腎功能接近正常或者恢復正常，血漿ALB顯著升高，24 h UTP<1.0 g；有效：24 h UTP<3.0 g，患者水腫等臨床表現有所減輕，腎功能有所改善；無效：治療之后患者臨床表現無明顯改善或者加重。總有效=基本治愈+顯效+有效。

1.7 觀察指標 (1)實驗室指標：于治療前及治療6個月抽取患者空腹靜脈血5 ml，通過全自動生化分析儀檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、24 h UTP、ALB；采用酶聯免疫法(ELISA)進行血Fib水平檢測，通過散射比濁法檢測患者免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平。(2)不良反應：統計2組患者肝功能受損、血糖升高、痤瘡、精神興奮、向心性肥胖等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 治療6個月后，中藥組總有效率為92.50%明顯高于糖皮質激素組的72.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=40,例(%)

2.2 2組患者治療前后24 h UTP、ALB、Fib水平比較 治療6個月后，中藥組24 h UTP、Fib均明顯低于糖皮質激素組，ALB明顯高于糖皮質激素組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別24hUTP(g/24h)治療前治療后ALB(g/L)治療前治療后Fib(g/L)治療前治療后中藥組 6.78±2.731.92±1.0521.94±4.5735.09±6.434.89±1.823.54±1.23糖皮質激素組6.91±3.242.68±1.3922.86±5.4931.38±6.074.76±1.944.52±1.87t值-0.194-2.759-0.8142.6530.309-2.769P值0.8470.0070.4180.0100.7580.007

2.3 2組患者治療前后血脂指標比較 治療6個月后，中藥組HDL-C明顯高于糖皮質激素組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者TC、TG、LDL-C比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別TC治療前治療后TG治療前治療后LDL-C治療前治療后HDL-C治療前治療后中藥組 3.16±0.752.48±0.625.78±1.132.97±0.353.63±0.561.92±0.340.89±0.171.02±0.15糖皮質激素組3.26±0.882.45±0.695.73±1.223.06±0.473.68±0.552.02±0.360.85±0.160.89±0.12t值-0.5470.2040.190-0.971-0.403-1.2771.0844.280P值0.5860.8380.8500.3340.6880.2050.2820.000

2.4 2組患者治療前后免疫球蛋白水平比較 治療6個月后，中藥組IgG明顯高于糖皮質激素組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者IgA、IgM比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后免疫球蛋白水平比較 ±s

2.5 2組患者不良反應發生率比較 中藥組肝功能受損、血糖升高、痤瘡、向心性肥胖發生率均明顯低于糖皮質激素組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者精神興奮發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應發生率比較 n=40,例(%)

3 討論

PNS為腎臟疾病中較為常見的一種疾病，目前長期糖皮質激素治療為現代醫學治療PNS的常規治療方法，其治療原則為初始劑量要足夠，減藥要慢，且維持治療時間要長。鑒于糖皮質激素治療PNS的療效與毒副作用，探尋增強糖皮質激素的治療作用與減輕毒副作用的措施成為臨床工作者研究的重點課題。糖皮質激素屬陽剛之品，長期或者大劑量應用常生熱助陽，進而耗傷陰液，最終造成陰虛火旺等證[7]。為充分發揮糖皮質激素在PNS治療中的獨特作用，且避免長期應用帶來的不良反應，本研究分析PNS不同糖皮質激素應用階段給予中醫分期辨證治療的有效性與安全性。

在糖皮質激素應用早期，PNS患者多以脈沉細、畏寒怕冷、面色巷白以及舌淡苔白膩等臨床特點為主，屬于脾腎陽虛的征象，因而選用杜仲、車前子、丹參、茯苓、白術、黃芪、桂枝、淫羊藿、肉桂、熟附子等藥進行治療，其中熟附子具有化氣行水、溫腎助陽之功效，且現代藥理研究亦證實熟附子具有激素樣作用，能夠以改善腎臟疾病患者的脂質代謝和蛋白質水平[8]；杜仲具有強筋骨、補肝腎之功效，現代研究表明其具有改善脂質代謝和抗氧化作用[9]；肉桂具有溫中散寒之功效，可加強熟附子的溫陽作用；淫羊藿具有祛濕、補腎壯陽之功效；茯苓、白術具有健脾燥濕之功效。

當糖皮質激素由大劑量使用階段到撤減階段時，患者多出現津液耗傷，此時具有舌質紅苔薄、精神亢奮、煩躁、口干、面色潮紅等陰虛陽亢的臨床表現，故以知柏地黃湯合二至丸加減方治療，其中龜板潛陽滋陰，地黃可大補腎陰，二藥配伍則具有壯水制火之功效；黃柏、茯苓具有扶正祛邪之功效；枸杞子、女貞子具有滋補肝腎之功效，丹皮、知母、旱蓮草具有滋補肝腎、清肺潤金之功效。現代藥理研究指出，知母中的皂甙可增強機體抗激素不良反應；龜板有鎮靜作用，并可以增強機體的免疫功能；地黃可增強機體淋巴細胞抑制作用[10]。

在糖皮質激素維持治療階段，此時外源性激素的陽熱之性逐漸消退，不過機體腎上腺的功能尚未明顯恢復，此時患者主要以舌質淡胖、形體偏胖、懶言、神疲乏力以及腰膝酸軟無力的脾腎氣虛征象表現為主，應以益氣健脾為治療原則，可用補中益氣湯加減治療，其中黨參、黃芪具有升陽益氣之功效；陳皮、豬苓、白術具有利水消腫、健脾滲濕之功效；水蛭、益母草具有化瘀利水之功效；當歸具有補血活血之功效；芡實具有補腎澀精之功效；柴胡、升麻具有升清降濁之功效。全方集固攝精微、益氣健脾于一體，可起到標本同治效果。現代研究指出，黃芪具有多方面的作用，尤其是在免疫調節、減輕蛋白尿、降血脂、改善腎臟纖維化以及改善脂質代謝等方面效果顯著[11]；黨參可改善機體的免疫能力；柴胡、升麻均具有抗菌、解熱作用；當歸具有抗菌功效，白術具有抗凝、免疫調節、促消化、促進蛋白質合成和保肝作用。由于PNS患者病程較長，依據久病必瘀之說，因而全程加用丹參， 丹參具有活血化瘀之功效，同時現代研究亦證實，丹參可改善機體腎臟微循環，并提高了腎臟血流量，從而起到改善腎功能的作用[12]。

本研究結果顯示，無論是患者的臨床療效及腎功能改善療效，還是血脂代謝和免疫功能的改善效果，中藥組均顯著優于糖皮質激素組，提示在糖皮質激素組治療的基礎上給予分階段辯證治療，可顯著提高糖皮質激素在PNS治療中的作用，即增效減毒作用顯著。這與胡順金等[13]研究結果相近。其作用機制可能為中藥分階段辯證論治能夠契合糖皮質激素治療在各個用藥階段的基本病機。同時，本研究中亦發現，中藥組肝功能受損、血糖升高、痤瘡、向心性肥胖發生率均明顯低于糖皮質激素組(P<0.05)。其作用機制可能為:(1)中藥的益腎養陰、解毒祛濕能夠抑制痤瘡的發生；(2)中藥的益氣養陰、清熱利濕方藥對脂肪代謝、血糖代謝具有調節作用，而且對肝臟具有一定保護作用，有助于改善患者肝臟正常解毒排泄的功能，故而減少了糖皮質激素所致的血糖升高、肝臟損害的發生；(3)中藥分階段論治的方藥中，部分中藥具有類糖皮質激素的作用，參與了下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸調節過程，從而減少了向心性肥胖的發生[14]。

綜上所述，在不同糖皮質激素用藥治療階段，同時給予中藥辨證用藥可明顯提高PNS治療效果，且明顯改善了患者腎功能、血脂代謝和免疫功能，并減少了不良反應的發生，增效減毒作用顯著。不過本研究樣本量偏少，仍需擴大樣本量進一步研究證實。

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Effects of synergia and attenuation of traditional Chinese medicines on primary nephrotic syndrome treated by glucocorticoids

LUWei.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

Objective To investigate the effects of synergia and attenuation of traditional Chinese medicines (TCM) on primary nephrotic syndrome (PNS) treated by glucocorticoids so as to provide reference for clinical treatment.Methods Eighty patients with PNS who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into glucocorticoid group and TCM group,with 40 patients in each group. The patients in glucocorticoid group were treated by prednisone tablets,however,the patients in TCM group,on the basis of glucocorticoid group,were treated by phased differentiating symptom treatment.After 6-month treatment,the clinical curative effects,renal function, fibrinogen (Fib), blood lipid metabolism,immune function and incidence rate of adverse reactions were observed compared between the two groups.Results After 6-month treatment,the total effective rate in TMC group was 92.50%,which was significantly higher than that (72.50%) in glucocorticoid group (P<0.05). The 24hUTP and Fib in TCM group were significantly lower than those in glucocorticoid group,however, the levels of HDL-C,IgG and ALB in TCM group were significantly higher than those in glucocorticoid group (P<0.05). Moreover the incidence rates of liver function damage,blood sugar increasing, acne and centripetal obesity in TCM group were significantly lower than those in glucocorticoid group (P<0.05).Conclusion To give TCM differentiating symptom medication in different glucocorticoid treatment stages can significantly improve therapeutic effects on PNS,and can significantly improve the renal function,lipid metabolism and immune function of patients,and can reduce the incidence rates of adverse reactions,with obvious synergistic effects and attenuation effects.

primary nephrotic syndrome；glucocorticoid；traditional Chinese medicine；synergia and attenuation

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.007

010050 呼和浩特市，內蒙古醫科大學附屬醫院中醫科

R 692.7

A

1002-7386(2017)13-1952-04

2016-12-11)