基于利潤中心視角的公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制研究

黃 凱，俞雙燕，孫 漢，尚菲菲

(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004)

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基于利潤中心視角的公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制研究

黃 凱，俞雙燕，孫 漢，尚菲菲

(江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004)

分析了公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制的類型、應(yīng)用情況及存在問題，提出在公立醫(yī)院建立利潤中心的補(bǔ)償機(jī)制，以有效地實(shí)現(xiàn)為就醫(yī)者減負(fù)、為醫(yī)院和政府減壓，進(jìn)而為我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有效性、科學(xué)性進(jìn)行佐證。

公立醫(yī)院改革；補(bǔ)償機(jī)制；利潤中心

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的快速提升，人們的生活水平有了較大提高，對健康服務(wù)的需求急劇上升，原有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制已不能很好地提供并滿足人們多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。為建立具有我國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)并提高我國民眾的健康水平，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)早在2009年4月6日就頒布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)。4月7日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)又頒布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》并提出在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革。其中，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作為五項(xiàng)改革的內(nèi)容之一位列其中，旨在著力解決人們反映頻繁的“看病難、看病貴”問題，實(shí)實(shí)在在地減輕就醫(yī)患者個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)今，公立醫(yī)院改革作為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，又開始逐漸備受社會(huì)各界的關(guān)注。尤其，福建公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的“三明模式”在受到了有關(guān)部委負(fù)責(zé)人對其認(rèn)可后，人們在關(guān)注新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時(shí)，更加關(guān)注公立醫(yī)院改革及就醫(yī)實(shí)惠。

1 公立醫(yī)院改革的概念、現(xiàn)狀及補(bǔ)償機(jī)制分析

1.1 公立醫(yī)院改革的概念

我國的醫(yī)院主要分為民營醫(yī)院和國營醫(yī)院。公立醫(yī)院又叫國營醫(yī)院，是指由政府投資舉辦的、納入政府財(cái)政預(yù)算管理的、不以營利為目的的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

公立醫(yī)院，在我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)主體地位。由于其不以營利為目的，政府每年在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的投入又很少，醫(yī)院需要通過自籌的方式來彌補(bǔ)其大部分的開銷。醫(yī)院面對經(jīng)費(fèi)不足及生存與發(fā)展的壓力，只好將這些開銷或者成本進(jìn)行轉(zhuǎn)移。此外，加上我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理，故而人們就醫(yī)的醫(yī)療總費(fèi)用始終居高不下，造成了患者“看病難、看病貴”等問題。

1.2 公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀

為了科學(xué)、有序地推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，我國早在2010年開始在一些有條件的城市進(jìn)行第一批試點(diǎn)。通過對第一批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的改革進(jìn)行評估，對一些地方的成熟經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并逐步向全國推廣，形成公立醫(yī)院改革由“局部試點(diǎn)”向“全面推進(jìn)”的良好局面。

截至目前，本研究從國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司官網(wǎng)上了解到，在推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的過程中，我國總共進(jìn)行了三批試點(diǎn)，試點(diǎn)城市數(shù)達(dá)到100個(gè)，覆蓋了我國大陸大部分的省份。第一批于2010年進(jìn)行，試點(diǎn)城市為17個(gè)；第二批于2014年進(jìn)行，試點(diǎn)城市為17個(gè)(其中東部、中部地區(qū)各5個(gè)，西部地區(qū)7個(gè))；第三批于2015年進(jìn)行，試點(diǎn)城市達(dá)66個(gè)(其中東部、中部地區(qū)各24個(gè)，西部地區(qū)18個(gè))。此外，國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司還于2016年5月12日發(fā)布了《關(guān)于確定第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》(以下簡稱《通知》)。根據(jù)《通知》可知，第四批試點(diǎn)城市個(gè)數(shù)擴(kuò)大到100個(gè)。東部地區(qū)16個(gè)，中部地區(qū)35個(gè)，西部地區(qū)49個(gè)。但是，關(guān)于第四批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見還未公布。

根據(jù)最新的城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)可知，我國的基本目標(biāo)是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制；爭取到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，就醫(yī)秩序得到改善；醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制；人們就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下[1]。

1.3 公立醫(yī)院改革的補(bǔ)償機(jī)制

在破除公立醫(yī)院逐利的過程中，國家鼓勵(lì)試點(diǎn)城市的所有公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，并且頒布了取消藥品加成(中藥飲片除外)的政策來倒逼公立醫(yī)院改革中補(bǔ)償機(jī)制的改革與創(chuàng)新。即在進(jìn)行公立醫(yī)院改革之前，公立醫(yī)院的補(bǔ)償方式有服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)；改革之后，補(bǔ)償方式減為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)。

1.3.1 補(bǔ)償機(jī)制的類型及應(yīng)用情況

通過資料收集、文獻(xiàn)查閱可知，各試點(diǎn)城市在具體補(bǔ)償機(jī)制的選擇方面，根據(jù)各自實(shí)際情況選擇了不同的方法和措施，以期建立科學(xué)、有效、合理的補(bǔ)償機(jī)制。這些不同的方法與措施主要有通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥事服務(wù)價(jià)格，改革醫(yī)療支付方式與機(jī)制，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，改革政府財(cái)政投入機(jī)制并保障公立醫(yī)院的公益性等。

由于我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市眾多，未能一一進(jìn)行調(diào)查羅列，本研究選取了具有代表性的東部地區(qū)北京、上海、深圳和福建三明作為案例進(jìn)行分析[2]。在國家取消藥品加成收入之后，以上四個(gè)試點(diǎn)城市根據(jù)各自實(shí)際情況采取了相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，見表1。

表1 我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市補(bǔ)償情況

1.3.2 存在的問題

政府財(cái)政收入在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不足。政府利用財(cái)政收入對公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助是公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制的方法之一。但就目前而言，各地方完全按照有關(guān)政策進(jìn)行落實(shí)的不多。各級地方政府為了本地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展或地方一把手出于政績考慮，往往會(huì)減少政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，造成政府財(cái)政收入在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不足。其次，醫(yī)療服務(wù)體系存在著管方、供方、需方、保方的利益博弈，且各利益主體行為更為復(fù)雜，財(cái)政收入量化落實(shí)難以達(dá)成一致[3]。

醫(yī)院經(jīng)營管理政策不配套、不完善。眾所周知，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，很多環(huán)節(jié)基于效率目的都要按照市場規(guī)律來辦事。例如醫(yī)院醫(yī)療耗材、儀器設(shè)備的采購，人員經(jīng)費(fèi)的支付等，而在這些方面由于醫(yī)院公益性的特點(diǎn)經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)營管理的收支失衡狀態(tài)，致使公立醫(yī)院處于尷尬的窘境。現(xiàn)如今，我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入有限，院方不能單靠政府提供財(cái)政補(bǔ)助來對改革過程中發(fā)生的損益進(jìn)行補(bǔ)償，更不能過分提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格從而又增加患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院可以考慮在相關(guān)改革指導(dǎo)意見政策的前提下，通過加強(qiáng)自身的運(yùn)營管理、降低服務(wù)成本，彌補(bǔ)改革帶來的損益。

2 利潤中心的相關(guān)介紹

2.1 利潤中心和責(zé)任中心

責(zé)任中心是指在企業(yè)內(nèi)部由主管人員承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，擁有相應(yīng)的管理權(quán)限，并能較準(zhǔn)確考核其經(jīng)濟(jì)責(zé)任履行情況，從而能公平地給予獎(jiǎng)懲的內(nèi)部單位或個(gè)人[4]。責(zé)任中心一般有五個(gè)層次：成本中心、收入中心、費(fèi)用中心、利潤中心和投資中心。

利潤中心(Profit Center)也稱為事業(yè)部(Business Group)，通常是指一個(gè)企業(yè)集團(tuán)內(nèi)部按照業(yè)務(wù)單元來劃分的、擁有獨(dú)立收支并獲取利潤的事業(yè)部門[5]。在這個(gè)利潤中心里，其負(fù)責(zé)人具有產(chǎn)品、勞務(wù)等的生產(chǎn)經(jīng)營權(quán)和決策權(quán)，而且既對本部門的成本負(fù)責(zé)又對收入和利潤負(fù)責(zé)；對本部門的績效考核，主要是通過編制獨(dú)立的利潤報(bào)表并根據(jù)其盈虧的情況來評估。利潤中心的建立，其真正目的在于激發(fā)醫(yī)院各部門的工作主動(dòng)性和創(chuàng)造力，以期實(shí)現(xiàn)不僅在工作效率和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面有提高，還要在醫(yī)院運(yùn)營方面大大降低成本。

2.2 利潤中心的內(nèi)容與類型

結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，本研究認(rèn)為在醫(yī)院建立利潤中心主要包括以下幾個(gè)方面：(1)實(shí)行會(huì)計(jì)和分權(quán)制度，明確責(zé)任的范圍；(2)建立實(shí)施利潤中心業(yè)績定期報(bào)告制度，并預(yù)先設(shè)立業(yè)績考核的指標(biāo)；(3)科學(xué)、合理地制定利潤中心向外部轉(zhuǎn)移的價(jià)格；(4)醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)在設(shè)立財(cái)務(wù)處的基礎(chǔ)之上分設(shè)利潤中心的財(cái)務(wù)審計(jì)小組，即由醫(yī)院常務(wù)副院長直屬管理，建立審計(jì)與跟蹤體系，使其做到及時(shí)進(jìn)行反饋與控制；(5)根據(jù)業(yè)績報(bào)告制度，對定期的業(yè)績進(jìn)行評價(jià)。

利潤中心的類型主要有兩種，一種是自然的利潤中心，另一種是人為的利潤中心。自然的利潤中心，是指既可向企業(yè)內(nèi)部其它責(zé)任單位提供產(chǎn)品和勞務(wù)，又可直接向外界市場銷售產(chǎn)品和提供勞務(wù)，獲得收入并賺取利潤的責(zé)任中心。人為的利潤中心，是指一般不直接對外銷售，只對本企業(yè)內(nèi)部各責(zé)任單位提供產(chǎn)品或勞務(wù)，但需按內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格進(jìn)行內(nèi)部結(jié)算，實(shí)現(xiàn)等價(jià)交換并確認(rèn)其成本、收入和利潤的責(zé)任中心[6]。

很顯然，本研究想要構(gòu)建的是自然的利潤中心。醫(yī)院通過建立自然的利潤中心，將醫(yī)院的運(yùn)營成本轉(zhuǎn)嫁給第三方(除患方、院方之外的第三方)，在保證醫(yī)院公益性的前提下補(bǔ)償公立醫(yī)院改革所帶來的損益，同時(shí)減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和為政府財(cái)政減壓。2.3 自然的利潤中心模式

按照業(yè)務(wù)和管理職能劃分的原則，一般來講，醫(yī)院主要設(shè)置行政后勤部門、臨床診療科室、醫(yī)技科室三大類部門。相應(yīng)地，這三大類部門又可以細(xì)分為不同的科室。因此，可以結(jié)合有些科室的實(shí)際設(shè)立利潤中心，在保證醫(yī)院公益性定位的前提下，既提高科室的管理效率又可以補(bǔ)償醫(yī)院的改革損益及降低運(yùn)營成本。2.3.1 行政后勤利潤中心

醫(yī)院行政后勤利潤中心的建立，可以考慮納入消毒器材供應(yīng)室、營養(yǎng)科(也叫膳食科)等責(zé)任單位。就醫(yī)院而言，行政后勤利潤中心可以幫助其拓展業(yè)務(wù)和管理職能范圍之外的相關(guān)產(chǎn)品的發(fā)展，從而將醫(yī)院的運(yùn)營成本轉(zhuǎn)嫁至第三方。以消毒器材供應(yīng)室為例：消毒器材供應(yīng)室，在傳統(tǒng)意義上，只為醫(yī)院內(nèi)部提供符合中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB—15982—2012中的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的消毒服務(wù)，該項(xiàng)服務(wù)的成本是由醫(yī)院的財(cái)務(wù)收入進(jìn)行支出。

而建立利潤中心之后，醫(yī)院還可通過取得公共用品清洗消毒判定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定等國家、國際標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展一些消毒衛(wèi)生業(yè)務(wù)，從而將醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)用消毒成本轉(zhuǎn)嫁給賓館、旅店、酒店等營利性機(jī)構(gòu)，進(jìn)而降低醫(yī)院的運(yùn)營成本。

2.3.2 臨床診療利潤中心

一般在醫(yī)院的臨床診療科室里都包括護(hù)理部、治未病中心等科室。在醫(yī)院的臨床診療部門里，同樣可以通過建立臨床診療利潤中心的方式來提高科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)事服務(wù)價(jià)值。

以治未病中心為例，在現(xiàn)今人人追求健康的時(shí)代，治未病中心除了履行已有的科室職能之外，還可以通過建立利潤中心、充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的資源為高收入人群提供一些高端的健康保健服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)對其健康評估、干預(yù)、追蹤管理等一條龍服務(wù)。醫(yī)院的其他相關(guān)科室獨(dú)立存在，但也可納入“治未病”服務(wù)鏈或?yàn)椤爸挝床　狈?wù)提供技術(shù)支撐。

2.4 自然利潤中心的考核

在利潤中心定期的業(yè)績報(bào)告制度建立之后，各利潤中心的負(fù)責(zé)人必須要督促本部門按照要求提交業(yè)績報(bào)表。院長每季度還要將各利潤中心的績效進(jìn)行綜合地分析、比對，除了為下屬各利潤中心提供改進(jìn)建議之外，還可為下一步薪酬的發(fā)放提供依據(jù)。

利潤中心的這種績效考核是以各利潤中心的預(yù)設(shè)目標(biāo)完成的情況為依據(jù)，是一種純粹的“考核事”。因此，它的優(yōu)點(diǎn)有：消除人的惰性，因?yàn)樵卺t(yī)院這個(gè)事業(yè)單位里不再是干好干壞一個(gè)樣；激發(fā)積極性、消除了個(gè)人本位主義；穩(wěn)定職員、減少醫(yī)療事故的頻發(fā)。利潤中心的建立有利于提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)能力，從而降低醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

3 展望

利潤中心作為我國公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)新視角，在現(xiàn)今公立醫(yī)院改革要求回歸公益性的時(shí)代背景下，理論上是可行的，是一種對我國現(xiàn)有公立醫(yī)院改革補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新。利潤中心的建立，對醫(yī)院而言，利潤中心帶來的利潤可以用于補(bǔ)償醫(yī)院改革帶來的損益，在一定程度上也降低了運(yùn)營的成本、提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的管理效率；對患者就醫(yī)、人們追求健康來講，多了一份選擇，少了一些經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)；對政府而言，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政負(fù)擔(dān)有所緩解，但是國民的健康素質(zhì)、享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高了。

因此，在公立醫(yī)院改革補(bǔ)償方式之一的服務(wù)性收費(fèi)方面，利潤中心的引入，將是一種全新的視角。

[1] 國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.北京：關(guān)于確定第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知[EB/OL].(2015-5-21).http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/201505/3139dcfc75214280a376cd59dd0cf099.shtml.

[2] 譚華偉，鄭萬會(huì)，張 云，等.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革：典型模式和路徑反思[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016(5)：9-13.

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.北京：關(guān)于確定第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知[EB/OL].(2014-5-9).http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/201405/ e16bc82c70594c26902454fc97c7ec76.shtml.

[4] 席寧華.論企業(yè)責(zé)任中心制——我國大中型企業(yè)內(nèi)部管理體制改革的新探索[J].管理世界，1994，(5)：150-156.

[5] 湛永軍.C工廠利潤中心的運(yùn)作應(yīng)用研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學(xué)，2015.

[6] 鄧力文.企業(yè)利潤中心的建立與運(yùn)作研究[D].北京：北京郵電大學(xué)，2008.

(本文編輯：鄒 鈺)

Study on regional equalization of government health expenditure in China based on demand and supply

TAN Hua-wei1，2， ZHANG Pei-lin1，2， YANG Guang1，2， LIU Xian1，2， YAN Wei-hua1，2，ZHEN Wan-hui1，2， ZHANG Yun1，2， CHEN Fei3

(1.HosptalCostControlResearchCenter，Chongqing400700，China； 2.NinthPeople’sHospital，Chongqing400700，China；3.PublicHealthandManagementSchoolofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

Objective It explores regional equalization based on matching perspective of government and residents finance demand and supply so as to provide basis for formulating relevant policy. Methods The Gini Coefficients and Theil Index were used to evaluate the equity of allocation of government health expenditure from 2004 to 2014. Results The mean value Gini Coefficients of government health expenditure for demand and supply were 0.17 and 0.34， and mean value of Theil Index were 0.10 and 0.20. The Gini Coefficients and Theil Index of government health expenditure according to demand and supply allocation which showed fluctuation downtrend. The mean value of inter-regional contribution rate of government health expenditure according to demand and supply allocation over the years were 60.36% and 12.33%， and that of intra-regional were 39.64% and 87.68%. Theinter-regional contribution rate according to demand allocation went up year by year. The intra-regional contribution rate according to demand allocation went down year by year. Theinter-regional and intra-regionalcontribution rate according to supply allocation was nearly change. Conclusions The Results show that overall equity of government health expenditure allocation in China is better. The equalization level presents advancement trend. The regional equalization level and hoisting speed of government health expenditure for demand is higher than that for supply. It Objective ly exists disequilibrium in total supply and demand of government health expenditure regional equalization. There is difference in government health expenditureregional equalization level and contribution rate of totality different in eastern， middle and western part of China. There is significant difference in contribution rate of government health expenditure gap between supply and demand.

government health expenditure， regional equalization， Gini Coefficients and Theil Index

2017- 02- 07

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.06.004

黃 凱(1991-)，男，江西贛州人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理——衛(wèi)生行政方面的研究。

俞雙燕(1963-)，女，江西南昌人，副教授，主要從事藥事管理與法規(guī)方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)06-0016-03