公立醫(yī)院成本管理考驗花錢藝術

王麗

以藥補醫(yī)終結倒計時，公立醫(yī)院進入到拼實力的時代。

所謂公立醫(yī)院“拼實力”可以從兩個層面理解：第一技術領先，病人認可。第二醫(yī)院內部成本達到合理的水平，運營能力高效。

近日，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合財政部、國家中醫(yī)藥管理局，共同全面推進三級醫(yī)院落實總會計師制度，時間表為2018年底。

“成本管理”作為一項提升醫(yī)院經(jīng)濟和運營管理的基本手段，已成為考量醫(yī)院總會計師打理“錢經(jīng)”的重要標準。

藥品零加成時代，公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀是什么？總會計師該從哪些方面助力公立醫(yī)院成本管理？

就上述問題，《民生周刊》記者對河南省腫瘤醫(yī)院總會計師、河南省財政廳首席會計專家、全國會計領軍（后備）人才、30萬字專著《醫(yī)院成本管理研究》作者韓斌斌進行了專訪。

民生周刊：從經(jīng)濟運營角度來看，公立醫(yī)院的整體運營現(xiàn)狀如何？

韓斌斌：整體上看，公立醫(yī)院運營效率進一步提升的空間還很大。

按照國務院部署，2017年9月之前，全國所有公立醫(yī)院統(tǒng)一實行藥品零差價銷售。對于100%損失的藥品加成收入，各地一方面通過財政補助、調整醫(yī)療服務價格對公立醫(yī)院進行補償，另一方面要求醫(yī)院通過加強內部成本管控，提高運營效率來內部消化。

然而，從試點公立醫(yī)院的“執(zhí)行實質”來看，政府補償不到位、醫(yī)院內部成本管控不理想，多數(shù)試點公立醫(yī)院遭遇“錢荒”困局。

民生周刊：如何看待醫(yī)院“錢荒”困局？

韓斌斌：隨著醫(yī)改政策的逐步推廣和深入實施，在分級診療，按病種付費，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，以及公立醫(yī)院收入增幅不能超過10%的硬性要求等多種因素作用下，公立醫(yī)院結束近20年的快速發(fā)展期，收入增長空間逼近天花板。同時，醫(yī)院成本項目并不會減少。

在此背景下，醫(yī)院的運營是每個院長必須考慮的問題，一把手和管理層必須改變觀念，醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉向質量效益型，管理模式由粗放經(jīng)驗型轉向科學精細型，關注重點由收入增長變?yōu)槌杀竟芸亍?/p>

民生周刊：以個人經(jīng)驗來看，哪些成本問題嚴重阻礙公立醫(yī)院運營管理效率？

韓斌斌：醫(yī)院運營管理的目標是人盡其才、物盡其用、體系協(xié)同高效。而實際情況是，醫(yī)院擁有的各種資源，包括人、財、物、空間，它們配置的合理性，運行的效率都有很大的改進和提升空間。

例如，醫(yī)院存在部分設備閑置的情況；設備購買的時候追求的是高端功能，使用時卻按低端功能操作；因缺乏管理意識，倉儲水平不合理，部分物資長期積壓，導致變質、浪費，同時也占用了資金；床位管理上，科室之間、病區(qū)之間、病區(qū)內部由于床位分配不合理，影響了醫(yī)院運行的效率；在人力資源管理方面，也存在吃大鍋飯的現(xiàn)象。

2016年，我們對醫(yī)院所有的醫(yī)療服務項目進行了成本核算，結果顯示：同樣的醫(yī)療服務項目，不同科室之間成本差別挺大，經(jīng)過成本追溯和進一步的溝通調研，發(fā)現(xiàn)一部分原因就是對人員配置不合理，部分科室在有些崗位上高資低配，增加了項目成本。

另外，因對員工的培訓不到位、質控不到位，不良事件經(jīng)常發(fā)生，不僅影響患者的體驗和治療效果，而且一個崗位的錯誤會導致整個流程無效，增加成本。

民生周刊：破解成本控制問題，是否意味著應該以降低成本為導向？

韓斌斌：成本管控不是節(jié)省技巧，而是花錢的藝術。有成本的地方就有浪費，就需要控制成本。成本是相對值，是評價，是決策的維度。成本的類型、核算的范圍方式不是固定的，成本的管控一定要以病人為導向，要保持醫(yī)院的公益性，使患者權益得到保障，患者體驗得到改善的前提下，優(yōu)化成本。

民生周刊：如何提升醫(yī)院成本管理水平？

韓斌斌：首先要正確理解成本。成本管理目標是保證病人價值不變的前提下降低成本，或者不增加成本的前提下增加病人價值，要改變的是投入產(chǎn)出的性價比。

其次，是戰(zhàn)略和目標導向。要考慮這個成本的發(fā)生是否實現(xiàn)了預設的目標，是否和戰(zhàn)略定位相吻合。只有實現(xiàn)預設目標、符合醫(yī)院定位的前提下才有必要考慮成本高低的合理性。

另外，是客觀使用成本數(shù)據(jù)。成本的實質是用貨幣這個標尺來衡量各種資源（包括人、財、物及空間、時間等）投入產(chǎn)出狀況，優(yōu)點是量化、直觀、好衡量，缺點是在轉化的過程中各種資源的關鍵信息可能會被遺漏或者被扭曲。所以無論是決策場景還是評價場景，成本信息要和運營指標、業(yè)務指標、定性分析結合到一起去考慮。

同時，要明確責任人。成本是對象化的費用，當我們評價成本的時候，一定要弄清楚是醫(yī)院的成本、科室的成本、流程的成本還是項目的成本。明確對象是需要有人對成本結果來負責。所有的管理都是基于事來管人，通過措施來約束和引導人的行為，只有把成本責任明確地落實到特定的團隊或者負責人身上，成本改進才有基礎。

民生周刊：河南省腫瘤醫(yī)院在財務管理方面的創(chuàng)新得到業(yè)界肯定，那么，提升醫(yī)院成本管理水平，具體有哪些舉措可以借鑒？

韓斌斌：重構醫(yī)院成本管理體系是大勢所趨，以河南省腫瘤醫(yī)院在財務管理方面的實踐來看，可以從六個方面來落實。

第一預算約束控制。在戰(zhàn)略環(huán)節(jié)是溝通了年度計劃、資源匹配的關系。運營環(huán)節(jié)所有的投資都必須在算好賬之前才能花。做到按事算賬，按賬辦事，只有做到所有投入有規(guī)劃，事后評價才可靠，成本費用有控制，才有標準，有規(guī)范。

第二事前可行性論證控制。大型設備購置、大型項目上馬必須有可行性論證，避免盲目與浪費。

第三繪制價值流程圖。以服務病人為主，優(yōu)化工作流程，削減、改進低效環(huán)節(jié)，加強各部門間協(xié)同，提高工作效率，降低運行成本。

第四加強內部審計監(jiān)督。改革之前內部審計以做合規(guī)性審計為主，現(xiàn)在重點工作是對大型設備投入進行事前論證，使成本在發(fā)生之前就得到管控。

第五加強技術革新。這個技術既包括臨床方面的新業(yè)務，也包括信息化本身給我們帶來信息共享效率的提高。

第六激勵引導。所有管理不能建立機制是難以落地、難以長期發(fā)揮作用的，一定要把成本管控、績效考核掛鉤。

（實習生毛琳對本文亦有貢獻）