治療骨性錘狀指的一種新方法

李敬礦，李斯微，凌雙安，崔宏宇

（廣州市番禺區中醫院 骨五科，廣東 廣州 511400）

當手指伸直時，在暴力作用下猛然屈曲，可引起伸肌腱終末腱連續性中斷，使遠側指間關節不能主動伸直，而受到指深屈肌腱牽拉，末節指間關節屈曲畸形，形成錘狀指。多伴有指伸肌腱止點處損傷，而且其附著的末節指骨基底部呈撕脫性骨折（簡稱骨性錘狀指）。該類錘狀指常見于青壯年，保守治療效果不佳，通常需要手術治療[1]，由于骨塊較小復位后固定困難，骨折塊容易出現再次移位。2014年2月-2016年12月，我科對16例閉合性骨性錘狀指患者，使用切開復位、克氏針背側阻擋加壓聯合逆向潛行縫合法治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男9例，女7例；年齡13～47歲，平均28.6歲。中指5例，環指8例，小指3例。新鮮損傷6例，陳舊性損傷10例；打擊傷7例，摔傷3例，運動損傷6例。納入條件：患者已明確診斷為末節指骨基底部撕脫性骨折，X線片示末節指骨基底部撕脫性骨折，伴有指伸肌腱止點損傷。

1.2 手術方法

顯露撕脫骨折塊：臂叢神經阻滯麻醉后，常規取遠指間關節背側“T”形切口，將指背側切口兩側作皮瓣形掀開，暴露骨折塊及指伸肌腱止點，用刮匙清除骨折斷端的積血及肉芽組織，形成新鮮的骨折面。

預制骨軟組織通道：以1.2 mm克氏針在經此骨折面，從背側斜向掌側方向，打兩個孔穿出皮膚，形成骨及軟組織通道；用帶雙針肌腱縫合線從帶撕脫骨片的指伸肌腱止點背側縫合；然后兩個帶線針尾(逆向)分別從兩個孔由背向掌，半針通過骨軟組織通道。持針器夾住從掌側露出的針尾，保持針尖一直接觸骨質，使針尖從兩側“滑出”骨通道，潛行走在軟組織與骨的界面上(骨膜層)，再從背側切口中貼骨穿出，暫不收緊打結（圖1-4）[2]。

復位、阻擋、加壓骨折塊：撕脫骨折片等于或超過關節面的1/3，則先將撕脫骨折塊復位，用0.8 mm克氏針1枚固定該撕脫骨折塊；再將遠指間關節維持過伸位5°～10°，將1.0 mm克氏針1枚自遠節指骨指端縱向鉆入，直至克氏針穿過遠指間關節，以固定DIP關節。再予中節指骨遠端，盡量緊貼撕脫骨折塊背側，與中節指骨骨面呈35°～45°角鉆入另一枚1.0 mm克氏針，穿過至掌側骨皮質，使克氏針從上往下壓緊撕脫骨塊，以間接復位撕脫的骨折塊；將緊貼骨折塊的克氏針尾端向掌側折彎90°，使兩枚克氏針針尾靠攏，用血管鉗夾緊，術中透視拍攝手指正側位片，觀察骨折復位情況，若復位滿意，將第二枚克氏針針端制成鉤狀與縱向穿針掛鉤鎖牢固，起到阻擋、加壓骨折塊的作用。如撕脫骨折片小于關節面1/3，為避免克氏針固定時碎裂，不予直接固定，則先按上述步驟過伸位固定遠指間關節，間接復位撕脫骨折塊；再打入阻擋的克氏針，向遠端擠壓骨折塊，將骨折塊推向遠端使其復位，阻擋骨折塊向背側脫位，同時起到加壓骨折塊的作用。

重建指伸肌腱止點：慢慢拉緊已縫合的肌腱線兩端，保持張力，兩針在伸腱兩側緣縫合第2針后緊貼肌腱打結。此時腱止點已可靠重建。常規縫合線縫合創緣閉合傷口（圖5，6）。

術后處理：予簡便的手指小夾板外固定，定期復查X線片，6周后拔除外露的兩枚克氏針；先行被動功能鍛煉，然后被動活動加主動活動，循序漸進。

1.3 療效評定

評定方法采用Crawford[3]功能評定法：優：遠指間關節可以完全伸直，完全屈曲，無痛；良：遠指間關節伸直受限0°～10°，完全屈曲，無痛；可：遠指間關節伸直受限l0°～25°，有屈曲受限，無痛；差：遠指間關節伸直受限超過25°或存在持續性疼痛。

2 結果

本組16例術后術口愈合良好，未出現針道感染的病例，克氏針固定良好，術口皮膚無壓迫性壞死。術后隨訪3～12個月。16例的手指骨折X線正側位片示撕脫性骨折塊均愈合，關節間隙正常；錘狀指畸形均消失，術后無疼痛及感覺障礙。采用Crawford功能評定法評估療效：優9例，良6例，可1例；優良率為93.75%。

典型病例：患者 男，43歲，因右環指牽拉傷致腫痛、活動受限10 d，采用克氏針背側阻擋加壓法聯合逆向潛行縫合法治療。術后術口愈合良好，未出現針道感染，克氏針固定良好，6周后拔除外露的兩枚克氏針。背側撕脫骨折塊愈合后拔除最后余下的克氏針，術后隨訪12個月，末節指骨基底背側撕脫骨折塊愈合，關節間隙正常；錘狀指畸形均消失，術后遠指間關節伸直受限0°～10°，完全屈曲，無疼痛及感覺障礙(圖7-16)。

圖1 -6 摘錄李松林等[2]文獻，手指伸肌腱止點損傷的縫合方法

圖7 ,8 術前正側位X線片

圖9 克氏針固定術中

圖10 克氏針固定術后

圖11 術后1周正位X線片

圖12 術后1周側位X線片

圖13 ,14 術后1年正側位X線片

圖15 ,16 術后1年外觀及功能恢復情況

3 討論

對于伴有移位的末節指骨基底背側撕脫骨折并指伸肌腱止點損傷的錘狀指僅通過保守治療往往療效欠佳，因此手術是治療錘狀指的主要方法[4]。傳統的鋼絲抽出縫合法存在一定不足，術中鋼絲紐扣或襯墊對指腹組織形成壓迫，易導致壞死及潰瘍的形成，紐扣滑脫致固定松動，或固定太緊而影響指端血運。許多臨床醫師對此傳統方法實施改良，其中有龍如超等[5]提出用可吸收縫線替代鋼絲固定，使用縫線遠端固定于末節指骨側方，并用克氏針固定遠指間關節伸直位，其方法收到良好療效，亦避免了傳統方法的許多弊端。新型材料骨錨(Anchor釘)，現亦用來固定及重建指伸肌腱止點結構，其具有操作簡單、短期效果明確、方便護理等優點，但其可能出現縫線反應、異物感染等并發癥，且價格昂貴，不能代替自然的止點愈合，其遠期的療效至今仍不確定。

各種克氏針固定方法受到許多臨床醫師的青睞，亦出現了各種不同的實用克氏針復位骨塊或阻擋的方法，其中以日本手外科醫生石黑隆[6]在1988年首先提出的“石黑法”最為出名，即采用閉合復位、克氏針阻擋法固定治療伴撕脫骨折的錘狀指，成為一種經典的治療方法。國內學者如熊革等[7]采用“石黑法”閉合治療骨性錘狀指進行改良，并提出采用開放手術一次性固定骨折并修復肌腱可能更為簡便，深受啟發；而崔滿意等[8]在對骨性錘狀指行切開復位內固定治療中，借鑒石黑法，運用克氏針背側阻擋加壓法治療骨性錘狀指取得了良好效果。能有效避免骨折塊破碎，同時起到動力加壓骨折塊的作用，臨床實用性強，但對伴肌腱損傷未做進一步探討。梅林軍等[9]利用掌長肌腱移植經骨隧道套圈法重建伸肌腱止點治療錘狀指，對伴有肌腱止點缺損的病例，有獨到之處，但需要另取切口切取掌長肌，是其不足；而李松林等[2]提出逆向潛行縫合重建指伸肌腱止點，為我們拓寬了治療思路。

我們在研究文獻資料的基礎上，借助崔滿意、李松林等治療錘狀指的經驗，采用克氏針背側阻擋加壓法聯合逆向潛行縫合法治療此類錘狀指，既考慮到末節指骨基底背側撕脫骨折的復位，也兼顧到對指伸肌腱止點損傷的修復與重建，從而最大限度地保證了治療質量，克服了單純方法顧此失彼的不足。

我們對本組16例末節指骨基底背側撕脫骨折并伸肌腱止點損傷的治療，術口均Ⅰ期愈合，撕脫骨折塊亦均愈合，關節間隙正常；錘狀指畸形均消失，術后無疼痛及感覺障礙。我們認為，本方法有如下優點：⑴手術切開可在直視下精確復位骨折塊；避免閉合復位、反復進行克氏針固定后造成關節面較廣泛破壞的不足；⑵通過背側克氏針從上往下加壓骨折端，而且尾端呈三角形相扣，起到動力加壓骨折塊的作用。和傳統克氏針固定骨折塊相比較，降低術中人為造成骨折塊破碎的風險，也解決了骨塊較小難以復位及術中難以固定的問題，符合生物學固定觀點[8]；⑶固定牢靠。克氏針形成的外架呈三角形，為穩定結構；而且對于撕脫骨折片等于或超過關節面的1/3直接復位，固定該撕脫骨折塊，更為牢靠，術后恢復亦很好；⑷因用肌腱線潛行骨質連接修復肌腱，指伸肌腱止點處有多達4股線（因一側肌腱線為2股線）提供拉力，并相對均勻分布在腱止點處，有利于肌腱斷端與末節指骨瘢痕黏附愈合；⑸過伸位固定使側腱束處于低張力狀態，肌腱的供養動脈處于松弛狀態，有利于骨折處的血運，防止遠指間關節掌側掌板等軟組織攣縮，防止可能出現的欠伸；⑹手術對于肌腱周圍軟組織及傷口皮膚損傷小。由于止點重建在原來的生理位置上，伸腱的拉力全部作用在指骨上，軟組織通道只是潛在的暫時的，本組軟組織及皮膚未出現手術造成的損傷或壞死病例[2]；⑺切口同遠指間背側橫紋相平行，手術瘢痕小[10]；⑻本方法簡便，易于掌握，適應于基層醫院。

本方法的不足之處：⑴易造成針道感染；⑵克氏針形成的外架對日常生活造成一定不便，如易刮衣物，易受碰撞；⑶需兩次手術，治療周期稍長。

本方法的注意事項：⑴必須固定DIP關節在5°～10°的伸直位，若角度過小，可能出現骨折塊復位欠佳甚至術后易產生移位，或去除克氏針后，可能出現手指不能完全伸直；過大則會影響DIP關節背側血運，出現屈指功能障礙[11]；⑵術中背側克氏針穿針處，若皮緣阻擋較大，可于該位置遠側皮緣作縱行小切口繞過克氏針再進行縫合；⑶若骨折塊較大，復位后難以固定，可于復位后適當鉆入一枚克氏針直接固定骨塊，再依次打入縱向克氏針及背側阻擋克氏針；⑷肌腱縫線的要求及操作縫合線不可過粗，需用雙直針帶針縫線，但強度應足夠，一般常用l/0～3/0的尼龍線或滌綸線，最好是聚丙烯縫線，如果是弧針術中可用持針器捍直同樣好用[2]。

[1]Wehbe MA，Scheider LH.Mallet fracture[J].J Bone Joiot Surg(AM)，1984，66：658-659．

[2]李松林，王健，馬光義，等.介紹一種手指伸肌腱止點損傷的縫合方法[J].中國骨傷，2010，23(6)：470-472.

[3]Crawford GP．The molded polythene splint for mallet finger deformities[J].J Hand Surg(Am)，1984，9(2)：231-237．

[4]周廣良，蔣國棟，巨積輝，等.錘狀指的治療進展[J].實用手外科雜志，2013，27(2)：166-168.

[5]龍如超，羅志軍，陳慶軍.改良固定法治療錘狀指畸形[J].中華手外科雜志，2008，24(4)：254．

[6]IshiguroT,Itoh Y,Uchinishi K,et al．A new method of closed reduction for mallet fractures[J].J Jpn Soc Surg Hand，1988，5：444．

[7]熊革，中村蓼吾.石黑法治療伴撕脫骨折的錘狀指[J].中國修復重建外科雜志，2004，18（2）：138-141．

[8]崔滿意，劉德群，劉會仁.克氏針背側阻擋加壓骨折塊法治療骨性錘狀指[J].中華手外科雜志，2013，29(2)：125-126.

[9]梅林軍，謝廣中，胡爭波.掌長肌腱移植經骨隧道套圈法重建伸肌腱止點治療錘狀指19例[J].廣東醫學院學報，2010，28(6)：667-668.

[10]張艷茂，李國華，曹磊，等.閉合穿針復位改良Ishiguro法治療骨性錘狀指[J].第三軍醫大學學報，2010，32（3）：277-281.

[11]張熙南，李瑞華，李津.阻擋式克氏針治療伴撕脫骨折的錘狀指[J].實用手外科雜志,2016，30(4)：407-408.