右心耳房性心動(dòng)過(guò)速消融1例

馬芳芳，劉 剛

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心臟中心，河北 石家莊 050071)

·病例報(bào)告·

右心耳房性心動(dòng)過(guò)速消融1例

馬芳芳，劉 剛

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心臟中心，河北 石家莊 050071)

房性心動(dòng)過(guò)速；導(dǎo)管消融術(shù)

局灶性房性心動(dòng)過(guò)速(房速)通常見(jiàn)于右房界嵴、冠狀竇口、三尖瓣環(huán)、房間隔以及肺靜脈口、二尖瓣環(huán)，但其他部位如右心耳房速較為少見(jiàn)，本文報(bào)道心肌致密化不全右心耳房速成功射頻消融1例，術(shù)后患者心功能，遠(yuǎn)期預(yù)后得到有效改善。

1 臨床資料

1.1 病歷摘要 患者女，15歲，半年前開(kāi)始胸悶不適，1月前癥狀加重，出現(xiàn)夜間憋醒、陣發(fā)性呼吸困難，坐起后癥狀有所緩解。既往體健，無(wú)家族史。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心尖部可聞及收縮期3/6級(jí)雜音。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示窄QRS波群，心率140次/min，P波形態(tài)Ⅰ、aVL正向；Ⅱ、Ⅲ、aVF直立；V1負(fù)向(圖1)。胸片報(bào)告心胸比率0.62，符合擴(kuò)張型心肌病；左側(cè)胸膜增厚；左側(cè)少量胸腔積液(圖2)。經(jīng)胸超聲提示左心房橫徑(LA)41 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)63 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)25%，左心耳可探及6.7 mm×4.1 mm不規(guī)則的中低回升團(tuán)(考慮附壁血栓)。二尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈收縮壓39 mmHg，左心室心尖部心肌呈海綿狀改變，致密化心肌厚度2.7 mm，非致密化心肌厚度10 mm，考慮心肌擴(kuò)張樣改變伴左心室心尖部心肌致密化不全。進(jìn)一步檢查心臟核磁，心尖部分致密化不全，左心室外側(cè)壁1.4 cm，左心室增大、室壁增厚，符合擴(kuò)張型心肌病(圖3)。

1.2 診治過(guò)程 入院后給予華法林鈉片抗凝，經(jīng)治療患者心力衰竭癥狀較前好轉(zhuǎn)，左心耳附壁血栓消失。行電生理檢查及房性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)。在Ensite Velosity三維系統(tǒng)下沿股靜脈送入環(huán)肺靜脈電極，構(gòu)出右心房激動(dòng)圖，發(fā)現(xiàn)右心耳內(nèi)房波最早提前約50 ms(圖 4)，遂送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至右心耳標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)給予20～30 W 42 ℃試消融，反復(fù)嘗試未能成功，我們考慮消融導(dǎo)管頭端貼靠不良所致，換用SWATRZ鞘管送至右心耳處，給予右心耳造影，再次送入消融導(dǎo)管給予30 W 42 ℃，消融240 s，房速終止(圖 5)。隨訪(fǎng)患者，術(shù)后2個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)為(LVEF)46%，術(shù)后3個(gè)月心胸比率恢復(fù)正常，患者心功能明顯改善。

圖1 心電圖檢查 心率達(dá)140次/min，P波形態(tài)Ⅰ、aVL正向；Ⅱ、Ⅲ、aVF直立；V1負(fù)向，考慮患者為心律失常、房性心動(dòng)過(guò)速

圖2 胸X線(xiàn)片 心胸比率0.62，符合擴(kuò)張型心肌病；左側(cè)胸膜增厚；左側(cè)少量胸腔積液

圖3 CT檢查 心臟增大，左心室增大為主，最大橫徑約6.0 cm，室間隔厚約1.2 cm，左心室外側(cè)壁約1.4 cm；心尖部致密心肌厚度約0.35 cm，其內(nèi)測(cè)心肌疏松呈蜂窩狀，厚約1.3 cm

圖4 心房激動(dòng)圖 經(jīng)Ensite Velosity三維標(biāo)測(cè)右心耳內(nèi)房波最提前約50 ms

圖5 造影檢查 a.右心耳造影；b.消融靶點(diǎn)圖

3 討 論

據(jù)報(bào)道大約63%的局灶性房速起源于右心房，37%起源于左心房。右心房以界嵴、三尖瓣環(huán)以及冠狀竇口最為常見(jiàn)，起源于右心耳的較為少見(jiàn)。目前文獻(xiàn)中描述其發(fā)生率大約為3.8%～8%[1-2]。持續(xù)的右心耳房速易誘發(fā)致心律失常性心肌病[1]。右心耳房速心電圖特點(diǎn)[3]，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈現(xiàn)負(fù)向、頓挫或有切跡，胸前導(dǎo)聯(lián)P波逐漸直立，其范圍變化較大。下壁導(dǎo)聯(lián)P波通常直立或以直立為主。I導(dǎo)聯(lián)P波直立或呈等電位線(xiàn)，AVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向或呈等電位線(xiàn)，AVL導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)變化較大。若房速起源于左心耳，其下壁導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)P波直立；I及AVL導(dǎo)聯(lián)P波通常為倒置。

心耳往往呈指狀貼覆在心房前壁，其基底部較寬。心耳內(nèi)通常是梳狀肌，它并不淺薄，但梳狀肌之間的心肌則極為稀薄[4]。因此，在導(dǎo)管消融心耳房速時(shí)，應(yīng)避免導(dǎo)管張力過(guò)大穿破心耳導(dǎo)致心臟壓塞緊急危及生命情況的發(fā)生。由于心耳內(nèi)梳狀肌較為豐富，且其易受機(jī)械牽拉而位置容易發(fā)生改變，目前臨床多采用冷鹽水灌注導(dǎo)管結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行消融治療。由于心耳空間較狹小且易受導(dǎo)管牽拉而發(fā)生位置改變，故而對(duì)導(dǎo)管操控能力要求較高。為克服此不利因素，本病例利用SWATRZ鞘管送至右心耳處，給予右心耳造影，利用SWATRZ鞘管支撐送入消融導(dǎo)管固定消融位置，房速成功終止。也有學(xué)者報(bào)道經(jīng)心包穿刺在心耳心外膜消融成功病例。少數(shù)失敗病人亦可經(jīng)外科手術(shù)切除心耳而治療成功。Chun等[5]報(bào)道冷凍球囊技術(shù)隔離右心耳，成功終止傳統(tǒng)射頻消融技術(shù)未成功的房速。Roshan等[6]也報(bào)道冷凍消融技術(shù)終止房速的成功病例。

本例患者房速起源于右心耳，且頻率較快，射頻消融風(fēng)險(xiǎn)較高。患者心臟擴(kuò)大考慮與患者心率較快相關(guān)，患者行房速射頻消融術(shù)后，轉(zhuǎn)為竇性心律，心功能得到了明顯的改善，并且心腔較前明顯縮小。明顯改善了患者的預(yù)后。

[1] Roberts-Thomson KC， Kistler PM， Haqqani HM， et al. Focal atrial tachycardias arising from the right atrial appendage: electrocardiographic and electrophysiologic characteristics and radiofrequency ablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2007， 18(4):367-372.

[2] Freixa X， Berruezo A， Mont L， et al. Characterization of focal right atrial appendage tachycardia[J]. Europace， 2008，10(1):105-109.

[3] Kistler PM，Roberts-Thomson KC，Haqqani HM，et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia:development of an algorithm to predict the anatomic site of origin[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，48(5):1010-1017.

[4] Ueda A， McCarthy KP， Sanchez-Quintana D， et al. Right atrial appendage and vestibule: further anatomical insights with implications for invasive electrophysiology[J]. Europace， 2013，15(5):728-734.

[5] Chun KJ， Ouyang F， Schmidt B， et al. Focal atrial tachycardia originating from the right atrial appendage: first successful cryoballoon isolation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2009， 20(3):338-341.

[6] Roshan J， Gizurarson S， Das M， et al. Successful cryoablation of an incessant atrial tachycardia arising from the right atrial appendage[J]. Indian Pacing Electrophysiol J， 2015，15(3):168-171.

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(16277707D)；河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20150190)；河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(17277754D)

劉剛，Email: cardio2004@163.com

R547.1

A

1004-583X(2017)07-0621-02

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.018

2017-06-26 編輯:武峪峰