羊水栓塞死亡醫療損害的司法鑒定分析與討論

（福建科勝司法鑒定所 福建莆田 351100）

摘 要：為了探討羊水栓塞死亡案例的醫療損害司法鑒定，并與醫療事故技術鑒定進行比較分析。通過統計分析司法鑒定中心自2010-2015年期間共10例羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定案例，并與其中3例進行了醫療事故技術鑒定的案例進行比較分析。結果表明羊水栓塞屬于難以預見且難以避免的并發癥，醫療事故技術鑒定往往認定其不構成醫療事故，但醫療損害司法鑒定羊水栓塞致死仍有可能構成醫療侵權，且根據過錯情況其原因大小也不同。

關鍵詞：醫療侵權；羊水栓塞；司法鑒定

羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發癥。筆者認為羊水栓塞應屑于難以預見且難以避免的并發癥，在醫療事故技術鑒定往往不構成醫療事故。本文對本鑒定中心白2010-2015年期間發生羊水栓塞死亡的10例醫療損害司法鑒定案例進行統計分析，基于《侵權責任法》總結和歸納羊水栓塞醫療損害司法鑒定的基本思路。

1.材料與方法

1.1材料來源

案例選白本司法鑒定中心從2010-2015年間受理和鑒定的關于羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定共10例。所有案件遵循醫學科學原理和法醫學因果關系準則，案例鑒定資料均完整，法醫病理學死因診斷明確，且均召開臨床專家聽證會。鑒定意見均被委托機構采納。

1.2方法

依據病歷資料，根據現行醫療常規、臨床診療規范及《侵權責任法》的相關規定，系統分析羊水栓塞死亡醫療損害司法鑒定案例是否構成醫療侵權，并對3例已進行醫療事故技術鑒定的進行比較分析。

1.3醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分

對于醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規定：“醫療過錯行為通常情況下會導致損害后果的，應認定醫療過錯行為與損害后果具有因果關系，”醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關系共六個等級。

2.司法鑒定分析與討論

2.1羊水栓塞屬于難以預見且難以避免的并發癥

在醫療損害司法鑒定中，不是所有的并發癥均可作為醫師免責的理由，即便是難以預見、難以避免的并發癥，也不意味著它的發生就可以完全免責。依據《侵權責任法》第五十七條，評判醫務人員在診療活動中是否違反了診療常規，是否盡到了與其當前醫療水平相應的診療義務。本文10例死于羊水栓塞醫療糾紛中7例構成醫療侵權，主要是由于未對AFE高危孕婦給予足夠關注、注意義務，未對其進行相關的監測。

2.2高危因素存在情況下是否盡到注意義務

醫療損害司法鑒定中的注意義務是指在具有注意義務又具有注意能力的，但未能采取同避措施，從而導致損害后果的發生，才可以認定其違反了注意義務，構成醫療侵權。盡管羊水栓塞的發生難于預見和避免，但醫務人員仍有義務在產前需要對其是否存在高危因素進行高度的關注，以減少羊水栓塞發生的風險。本文10例案件中，高齡孕婦、經/多產婦居多，并存在胎膜早破、胎盤早剝等高危因素，僅4例對產婦或家屬進行了可能發生AFE的詳細告知，說明普遍醫務人員對AFE高危因素情況關注不夠，在醫務人員應盡注意義務且又具有注意能力的情況下，未盡注意義務便是過失。

2.3在注意義務的基礎上是否充分知情告知

醫療損害司法鑒定中，我們最常遇到最激烈的問題是醫患雙方溝通不足。本文10例案件中，僅有4例就高危因素存在可能發生羊水栓塞的風險，對患者及其家屬進行了詳細的告知義務。本文10例案件中，5例剖宮產，1例產鉗助產，剖宮產術或產鉗助產均應該與患者或家屬應該與患者簽署《手術知情同意書》并給予詳細說明。。在當今醫患關系緊張的大環境下，醫務人員盡可能以患者或家屬容易理解的方式來告知其術中可能發生的危險、手術并發癥。但基于普通民眾對醫學知識的缺乏，即便醫務人員對其進行詳細的說明，仍有相對性和局限性，因此也不能對醫務人員過度要求知情告知權。

2.4分娩過程中醫療行為是否規范

臨床上使用催產素一定要嚴格掌握其適應證，使用方法，不能盲目干預產程，另要注意是否存在使用的禁忌證。在AFE醫療損害司法鑒定中，我們關注醫務人員催產素使用是否規范。在本文10例羊水栓塞死亡司法鑒定中，2例在產后出現陰道出血后予以子宮按摩并加用催產素，但其使用催產素是在胎盤胎膜娩出完整后，即分娩結束后，故判定AFE的發生與產后催產素的使用無關。1例施行了人工破膜并在宮縮過強的情況下沒有予以處理，這兩點均是誘發AFE發生的基本條件，在一定程度上，醫務人員的干擾促發了AFE的發生，存在過失行為。

2.5羊水栓塞的診斷和搶救是否及時、規范

早診斷、早治療是AFE搶救成功的關鍵，即便AFE仍無公認的診斷標準，但是臨床上根據分娩道程中突發病情特點、臨床表現考慮羊水栓塞，并不十分困難。若發生在產前的，應及時改變生產方式或盡快結束妊娠，若發生產后出血的，經積極處理仍不能止血，應及時行子宮切除。本文10例案件中，8例診斷出羊水栓塞，并做了相應處理，1例診斷羊水栓塞后整整4h沒有進行相應輔助檢查的動態監測，未首選使用效果更好的罌粟堿，未及時擴充血容量、糾正休克、防止DIC的發生和發展。2例在AFE高危因素明顯存在的情況下，術前未能常規配血、備血導致術中輸血不及時，導致產婦失血性休克死亡。1例在沒有適應證的情況下施行人工破膜，產婦宮縮過強亦未處埋，促進了AFE的發生，并后續未對產婦腹膜后血腫的情況予以關注，未對出血的情況評估，處理不及時。以上4例均被鑒定醫方的診療過失行為在患者死亡后果中的原因力大小屬次要因素。另3例輕微因素的案件中，醫務人員基本按照AFE的診療常規處置，但其中有存在不足之處，如未及時進行子宮切除術等，判定輕微因素。如果產前對高危因素給予了關注并充分履行了告知義務，且AFE發生后及時給予了符合規范的救治措施，即便存在病歷書寫不規范等瑕疵，分析認為與死亡后果不存在因果關系，應判定醫方的診療行為不構成醫療侵權。

2.6醫療損害司法鑒定與醫療事故技術鑒定的比較分析

根據本文的統計數據，10例羊水栓塞案例中有3例曾在醫學會進行過醫療事故技術鑒定，其鑒定意見均為未構成醫療事故，但該3例中只有1例被認定醫方不構成醫療侵權，其中2例判定構成醫療侵權，其原因力大小1例為輕微因素，另1例為次要因素。從兩種不同鑒定途徑結果得知：不構成醫療事故，不一定不構成醫療侵權的。是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件。從目前醫療損害鑒定現狀及效果來看，醫療損害鑒定意見更能得到委托方的青睞和為司法審判提供有力的依據。

3.結論

羊水栓塞雖屬于難以預防且難以避免的并發癥，但并不意味著羊水栓塞死亡的案件，醫方均可免責。按照現行法律、法規、診療護理常規，在現行《侵權責任法》的法律框架下，醫務人員未能在診療各個環節善盡應有的“注意義務”，存在過失行為并患者死亡后果之間存在因果關系，則應當承擔相應賠償。本文為羊水栓塞的醫療損害鑒定提供思路，同時也

為醫護人員避免或減少羊水栓塞醫療糾紛的發生提供參考。

參考文獻：

[1]華烏日樂，牛角，羊水栓塞診治進展（附3例分析）[J].疾病監測與控制雜志，2015，9（10）

[2]張璐，何頌躍，孔令杰，等.羊水栓塞死亡醫療糾紛案件的法醫學分析[J].中國司法鑒定，2009，（4）

作者簡介：

馮雁，女，1985年11月生，廣東茂名人，司法鑒定人，就職于福建科勝司法鑒定所，鑒定方向為法醫臨床與法醫物證。