病區(qū)智能藥柜過期藥品的根因分析

黃燦，朱曉虹，孫巖芳，王詠梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京100069）

·藥房管理·

病區(qū)智能藥柜過期藥品的根因分析

黃燦，朱曉虹，孫巖芳，王詠梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京100069）

目的應(yīng)用根因分析法(RCA)分析病區(qū)智能藥柜出現(xiàn)過期藥品的原因，為智能藥柜的科學(xué)管理提供參考。方法成立RCA小組，通過事件描述、事件調(diào)查分析近端原因，確定根本原因，制訂改進(jìn)辦法。結(jié)果整改效果顯著，智能藥柜未再出現(xiàn)藥品過期現(xiàn)象。結(jié)論RCA可提高病區(qū)智能藥柜的管理，優(yōu)化管理細(xì)節(jié)，保障患者的用藥安全。

根因分析；藥品管理；藥品過期；智能藥柜

根因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點，并加以改善，通過從錯誤中反思、學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗，改善流程，做到事前防范，從多角度、多層次地提出針對性預(yù)防措施[1]。

為了提高效率、減少差錯，部分醫(yī)院引入了自動擺藥機(jī)和智能藥柜等智能配藥系統(tǒng)，以尋求更高效、便捷的藥品調(diào)劑方式[2]。我院于2014年初引進(jìn)智能藥柜，其使用便于病區(qū)藥品的安全儲藏，自動化調(diào)劑和效期庫存等信息化管理，但智能藥柜應(yīng)用環(huán)節(jié)中某些錯誤或者操作過程不規(guī)范，會導(dǎo)致藥品過期現(xiàn)象的發(fā)生。智能藥柜中藥品效期的管理，是藥品管理的重中之重，若出現(xiàn)問題，會危害患者用藥安全，導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛。本研究中應(yīng)用RCA對我院2016年7月某病區(qū)護(hù)士長發(fā)現(xiàn)的智能藥柜藥品過期現(xiàn)象進(jìn)行分析，尋找根本原因，制訂并實施改進(jìn)措施，整改后（2017年1月）對智能藥柜中藥品效期再次進(jìn)行全面檢查，未再發(fā)現(xiàn)有過期藥品，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 事件描述

2016年7月26日，我院某病區(qū)護(hù)士長在對智能藥柜中藥品的常規(guī)抽查中發(fā)現(xiàn)存在過期藥品，遂向護(hù)理部進(jìn)行報告，護(hù)理部責(zé)令各病區(qū)展開排查，并通知藥學(xué)部主任。隨后，藥學(xué)部立即組織病房藥房全體成員對全院21個智能藥柜的藥品效期進(jìn)行檢查，共檢查藥品998例，過期藥品35例，對發(fā)現(xiàn)的過期藥品和所有3個月內(nèi)的近效期藥品及時進(jìn)行清除和更換。

2 智能藥柜藥品過期事件RCA步驟

2.1 事件調(diào)查

2.1.1 組建RCA小組

RCA小組中組長1名，由藥學(xué)部副主任擔(dān)任；組員13名，由病房藥房組長和負(fù)責(zé)為智能藥柜補(bǔ)藥的藥師組成。各小組成員討論前均接受RCA知識培訓(xùn)。

2.1.2 資料采集

首先，進(jìn)行人員訪談，小組成員按事件發(fā)生的時間序列分別對藥師、護(hù)士、護(hù)士長、智能藥柜工程師進(jìn)行訪談，詢問填補(bǔ)藥柜的流程、所需要的時間、取藥流程、智能藥柜的日常管理及操作方法等。根據(jù)相關(guān)信息填寫時間序列表，梳理具體操作流程。詳見表1。

2.2 近端原因分析

針對智能藥柜中出現(xiàn)藥品過期的現(xiàn)象，RCA小組成員采用頭腦風(fēng)暴法、繪制魚骨圖（圖1），結(jié)合工作實際，從藥品質(zhì)量控制的人、機(jī)、料、法、環(huán)、測6個方面進(jìn)行全面細(xì)致的分析，具體原因如下。

表1 病區(qū)智能藥柜過期藥品的RCA資料采集表（操作流程）

圖1 智能藥柜中出現(xiàn)過期藥品原因魚骨圖

藥師：藥師責(zé)任心不強(qiáng)，對智能藥柜進(jìn)行補(bǔ)藥時，未按藥品有效期長短擺放，將遠(yuǎn)效期藥品放在最前面。藥師從智能藥柜拿藥時，未仔細(xì)核對藥品效期，將藥房中近效期藥品加入智能藥柜。口服藥片分裝時，裝入藥品包裝袋后藥師未寫清效期、批號。智能藥柜在每次補(bǔ)藥時需要輸入補(bǔ)充藥品的數(shù)量和效期，但由于藥師對智能藥柜使用不規(guī)范，未填寫準(zhǔn)確效期，甚至隨意填寫效期，導(dǎo)致智能藥柜無法準(zhǔn)確提示藥品效期信息。

護(hù)士：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)或工作繁忙，為取藥方便快捷，未按“先進(jìn)先出，近期先用”原則取藥。護(hù)士不重視智能藥柜中藥品的管理，主觀認(rèn)為智能藥柜中藥品應(yīng)由藥房負(fù)責(zé)管理。

管理制度：管理制度不完善，未設(shè)立智能藥柜藥品質(zhì)量督導(dǎo)檢查制度，未設(shè)置專門的智能藥柜管理人員，未執(zhí)行智能藥柜補(bǔ)藥時雙人（藥師與護(hù)士）核對流程。對智能藥柜使用者的培訓(xùn)不足，導(dǎo)致操作不規(guī)范。未及時調(diào)整智能藥柜藥品基數(shù)，智能藥柜已在我院運行2年有余，期間未對智能藥柜中藥品基數(shù)進(jìn)行調(diào)整，有的藥品已不再使用或極少使用，但仍未從智能藥柜中卸載或減少基數(shù)，導(dǎo)致藥品積壓而最終過期。

智能藥柜：智能藥柜藥格設(shè)置不合理，藥格小而深，行遠(yuǎn)、近效期調(diào)整時從里往外拿的過程困難。智能藥柜未應(yīng)用掃描藥品編碼后自動錄入藥品效期的功能。

系統(tǒng)：由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)原因，為個別藥品補(bǔ)藥時無法錄入藥品效期信息。個別近效期藥品，由于系統(tǒng)出現(xiàn)差錯未進(jìn)行提示。

2.3 根本原因確定

RCA小組將近端原因逐一分析、探討，最終確定根本原因為：相關(guān)的管理制度不完善，缺乏督導(dǎo)檢查體制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識淡漠，智能藥柜的操作不規(guī)范。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立健全規(guī)章制度

建立智能藥柜藥品管理制度，建立藥品質(zhì)量檢查制度，規(guī)范智能藥柜使用流程。成立智能藥柜維護(hù)小組（由病房藥房12名藥師組成），每月定期到病區(qū)對智能藥柜中藥品進(jìn)行檢查核對，全院共有21個病區(qū)配有智能藥柜，每人負(fù)責(zé)1～2個智能藥柜，將智能藥柜的維護(hù)責(zé)任落實到個人。藥學(xué)部主任和病房藥房組長不定期對智能藥柜的維護(hù)情況進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果反饋給智能藥柜負(fù)責(zé)人。認(rèn)真執(zhí)行智能藥柜補(bǔ)藥時藥師與護(hù)士的雙人核對流程。

3.2 加強(qiáng)智能藥柜使用人員的培訓(xùn)和考核

使用智能藥柜人員須經(jīng)智能藥柜工程師培訓(xùn)并經(jīng)藥學(xué)部和護(hù)士長考核確認(rèn)掌握了智能藥柜的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程后獲得使用授權(quán)[3]。加強(qiáng)藥師和護(hù)士關(guān)于藥品養(yǎng)護(hù)和儲存方面的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照“先進(jìn)先出，近期先用”的原則擺放和拿取藥品。切實加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和職業(yè)道德的教育。

3.3 合理設(shè)置智能藥柜藥品基數(shù)

各科室根據(jù)臨床實際藥品需求合理設(shè)置基數(shù)藥品的目錄和數(shù)量，并上報藥學(xué)部登記備案。每6個月根據(jù)臨床使用情況對基數(shù)藥品進(jìn)行調(diào)整，對用量少的藥品及時減少基數(shù)，不用藥品及時撤銷基數(shù)，病區(qū)若要增加基數(shù)藥品種類或數(shù)量，須經(jīng)藥學(xué)部根據(jù)實際情況調(diào)查后批準(zhǔn)并登記備案。

3.4 加強(qiáng)藥品效期管理

建立藥品效期登記制度，病房藥房藥師負(fù)責(zé)智能藥柜中藥品的效期管理，每月定期對藥品效期登記。將智能藥柜中效期小于6個月的藥品，進(jìn)行特殊標(biāo)記并提醒護(hù)士；將效期小于3個月的藥品取出，并與藥房遠(yuǎn)效期藥品更換。檢查藥品中是否存在混批現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后及時整理并擺放提示牌或隔板[4]。拆零口服藥片每6個月更換1次，以保證效期良好和用藥安全。

3.5 合理分配智能藥柜藥品存儲空間

為體積較大或基數(shù)較多的藥品分配寬敞的藥格，方便擺放并利于藥品由內(nèi)向外（藥品效期遠(yuǎn)近）的調(diào)整。

3.6 使用條碼技術(shù)

聯(lián)系智能藥柜廠家，完善藥品條形碼識別系統(tǒng)，進(jìn)一步研討使用條碼（射頻識別）技術(shù)。最終達(dá)到通過掃描藥品條形碼自動錄入藥品效期等信息，以減少人工錄入造成的差錯，提高藥品信息的準(zhǔn)確性。

3.7 完善網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

加強(qiáng)與智能藥柜工程師的溝通，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)，完善智能藥柜藥品效期錄入及提示功能。藥師將智能藥柜無法錄入藥品效期的品種，提供給智能藥柜工程師進(jìn)行修改，確保每種藥品都可錄入效期。智能藥柜工程師定期對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行檢測，確保近效期藥品的準(zhǔn)確提示。同時，藥師和護(hù)士若發(fā)現(xiàn)藥品近效期而智能藥柜未提示的現(xiàn)象，應(yīng)及時聯(lián)系工程師進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整。

4 效果評價

應(yīng)用RCA后，改進(jìn)效果顯著，病區(qū)智能藥柜中未再出現(xiàn)過期藥品的問題，將2016年7月與應(yīng)用RCA后（2017年1月）的智能藥柜藥品檢查中藥品過期與失效率進(jìn)行比較。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，結(jié)果見表2。

表2 應(yīng)用RCA前后智能藥柜中藥品過期與失效率比較

5 思考

近年來，我國醫(yī)院開始引進(jìn)智能藥柜用于病區(qū)藥品的管理與供應(yīng)，但在智能藥柜提供便利的同時，也對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提出要求，為了保證病區(qū)藥品的安全性，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守智能藥柜應(yīng)用流程。病區(qū)智能藥柜管理中出現(xiàn)的問題并非簡單的藥品存儲或護(hù)理方面的問題，而是關(guān)系到藥品質(zhì)量安全和患者用藥安全的重大問題。若不及時糾正，有可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[5]。因此，智能藥柜中藥品的管理必須引起重視，采用合理、有效的科學(xué)管理辦法。

智能藥柜中過期藥品的出現(xiàn)，可能會由藥師、護(hù)士、智能藥柜本身等多方面因素造成，不能只從單一層面考慮，需要從多方面進(jìn)行系統(tǒng)分析。

RCA是一種可用于識別不良醫(yī)療事件的根本原因并為其預(yù)防提供建議的工具[6]。本研究中運用RCA分析智能藥柜中過期藥品的近端原因有藥師、護(hù)士、管理制度、智能藥柜等多方面的因素；通過對近端原因進(jìn)行梳理，進(jìn)一步確定根本原因為：管理制度不完善，缺乏督導(dǎo)檢查體制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識淡漠，對智能藥柜的應(yīng)用環(huán)節(jié)操作不規(guī)范。通過對根本原因的分析，制訂改進(jìn)措施并實施，再次檢查時智能藥柜中未再出現(xiàn)過期藥品，說明改進(jìn)措施對防止智能藥柜中出現(xiàn)過期藥品有明顯作用。RCA是促進(jìn)學(xué)習(xí)和改進(jìn)的過程，而不是為了處罰當(dāng)事人[7]。成立RCA小組后，可以讓小組內(nèi)的每1名藥師都可以參與解決問題，激發(fā)個人潛能，提高了責(zé)任意識和積極性，共同制訂并實施改進(jìn)措施，快速且有效解決了相關(guān)問題。

綜上所述，通過對智能藥柜中出現(xiàn)過期藥品的問題進(jìn)行根因分析，找出根本原因，制訂改進(jìn)措施，提高了智能藥柜的科學(xué)管理，保障了患者的用藥安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11):979－980.

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[4]蘭楊，馮雷.結(jié)合三級綜合醫(yī)院評審談病區(qū)藥房藥品管理中存在的問題和對策[J].中國藥房，2012，23(45):4251－4253.

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[6]Golebiowski A，Drewes C，Gulati S，et al.Is duration of surgery a risk factor for extracranial complications and surgical site infections after intracranial tumor operations？[J]Acta Neurochir (Wien)，2015，157(2):235－240.

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Root Cause Analysis of Expired Drugs Appear in Autom ated Dispensing Cabinets

Huang Can,Zhu Xiaohong,Sun Yanfang,Wang Yongmei
(Department of Pharmacy,Beijing You′an Hospital,Capital Medical University,Beijing,China 10069)

Ob jective Root cause analysis(RCA)was applied for analyzing the reason of expired drugs appear in the automated dispensing cabinets,in order to provide reference for scientific management of the automated dispensing cabinets.M ethods Establishing the RCA group,the root causes were determined,and improvement measures were made through event description,event investigation, and analysis of proximal cause.Results Using the method of RCA to analyze root causes,there has been great improvement since the rectification,and there was no longer any drug expired in the automated dispensing cabinets.Conclusion The method of RCA can improve the management of the automated dispensing cabinets,optimize the details of management,and ensure the safety of the patients′medication.

root cause analysis;drug administration;drug expired;automated dispensing cabinets

R952；R954

A

1006－4931(2017)09－0090－04

2017－02－15)

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.09.030

黃燦(1989－)，男，大學(xué)本科，藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，（電話）010－83997209（電子信箱）648821504＠qq.com。

王詠梅，女，主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)管理和臨床藥學(xué)，（電話）010－83997311（電子信箱）ymw811＠aliyun.com。