內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

周梅花 劉麗娟 謝紅珍 蔡文智 周宏珍 彭陽

(1.中國(guó)人民解放軍廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院，廣東 廣州 501515)

·論 著·

內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

周梅花1劉麗娟1謝紅珍1蔡文智2周宏珍2彭陽2

(1.中國(guó)人民解放軍廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院，廣東 廣州 501515)

目的 構(gòu)建內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。方法 以Donabedian質(zhì)量三維結(jié)構(gòu)模式為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)分析法、專家訪談法初步構(gòu)建內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目池，運(yùn)用Delphi法對(duì)該指標(biāo)體系進(jìn)行函詢論證，通過層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。結(jié)果 通過兩輪專家函詢，最終確定內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、21個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論 本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，專家積極性、權(quán)威程度和專家意見的集中程度均較高，結(jié)果科學(xué)、可靠、可信，能夠?qū)?nèi)鏡質(zhì)量的規(guī)范化管理提供詳細(xì)、可量化的依據(jù)。

內(nèi)鏡質(zhì)量； 規(guī)范化管理； 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系； Delphi法

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各種內(nèi)鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用對(duì)提高診療技術(shù)水平發(fā)揮了積極作用。但由于內(nèi)鏡的材質(zhì)特殊，精密度高，其使用后的消毒滅菌存在一定難度，加之內(nèi)鏡價(jià)格昂貴，醫(yī)院購(gòu)置數(shù)量有限，而需內(nèi)鏡診療的病人基數(shù)較大，客觀上存在一定供需矛盾，這些因素都導(dǎo)致臨床消毒工作不到位，內(nèi)鏡污染的現(xiàn)狀及控制已成為醫(yī)院感染管理控制的重要內(nèi)容之一。醫(yī)院內(nèi)鏡的統(tǒng)一管理和清洗消毒技術(shù)操作的規(guī)范化，是防止醫(yī)院交叉感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項(xiàng)重要措施，因此，構(gòu)建內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠?yàn)閮?nèi)鏡的質(zhì)量控制提供依據(jù)，具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。本研究應(yīng)用Delphi法構(gòu)建內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，現(xiàn)將具體研究方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 方法

1.1 研究方法

1.1.1 成立課題研究小組 研究小組由7名人員組成，其中正高級(jí)職稱3名，副高級(jí)職稱2名，中級(jí)職稱2名，分別成立課題領(lǐng)導(dǎo)小組、專家咨詢小組、課題研究小組和課題資料管理小組。各小組成員分別負(fù)責(zé)遴選咨詢專家、編制專家咨詢表、發(fā)放和回收咨詢問卷，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和整理。

1.1.2 擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿 在回顧文獻(xiàn)[1]、專家訪談等工作的基礎(chǔ)上，研究小組以《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》、《2012版醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(2013年討論稿)》為理論基礎(chǔ)，結(jié)合目前我國(guó)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究現(xiàn)狀和臨床調(diào)研結(jié)果，按照指標(biāo)的科學(xué)性、操作性、可比性、系統(tǒng)性和導(dǎo)向性等原則，從Donabedian質(zhì)量三維結(jié)構(gòu)模式“要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量”3個(gè)方面設(shè)計(jì)指標(biāo)[2]，初步擬定了包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。

1.1.3 形成專家咨詢表 包括兩部分，第一部分首先介紹研究背景、目的、填表說明等，其次將評(píng)價(jià)主表各指標(biāo)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為不重要、2分為不太重要、3分為一般重要、4分為重要、5分為非常重要，分?jǐn)?shù)越高表示指標(biāo)越重要，同時(shí)在相應(yīng)欄目中設(shè)有修改意見欄，專家可以對(duì)各條目進(jìn)行增加、刪減和修改。第二部分主要為專家基本情況調(diào)查，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作領(lǐng)域、工作年限、從事內(nèi)鏡護(hù)理工作的年限、專家熟悉程度、專家判斷依據(jù)。熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)并賦予不同的系數(shù)；判斷依據(jù)按常規(guī)分為4類，并將影響程度分為大、中、小分別賦予不同的量化值，見表1和表2。

表1 專家對(duì)問題的熟悉程度系數(shù)(Cs)表

表2 判斷依據(jù)及其影響程度量化表

1.1.4 遴選專家 專家選擇遵循權(quán)威性和代表性原則，且能夠?qū)ρ芯恐黝}充分了解并提出有價(jià)值的意見和判斷[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事內(nèi)鏡工作5年以上；具有本科以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；有嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，在內(nèi)鏡質(zhì)量管理領(lǐng)域有較高的學(xué)術(shù)水平；對(duì)本研究感興趣，愿意參加，能夠保證研究進(jìn)展的專家。本研究選擇了38名護(hù)理專家，主要來源于全國(guó)各大三級(jí)甲等醫(yī)院的消化內(nèi)科或內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)以及內(nèi)鏡中心護(hù)理骨干。

1.1.5 專家函詢 2015年8月-2016年1月，采用Delphi法對(duì)遴選的38名專家進(jìn)行問卷調(diào)查。發(fā)放問卷前先通過電話與專家取得聯(lián)系，然后采用電子郵件、微信平臺(tái)或本人親自發(fā)放的形式發(fā)放調(diào)查問卷。第一輪調(diào)查問卷，通過問卷調(diào)查獲取專家的個(gè)人信息及專家對(duì)初步擬定的一、二、三級(jí)指標(biāo)的意見；對(duì)回收問卷進(jìn)行匯總、整理和分析后，進(jìn)行指標(biāo)初篩和意見分析整理，并將結(jié)果隨同第二輪調(diào)查問卷反饋給專家。第二輪調(diào)查問卷回收后，綜合分析專家意見，再次篩選指標(biāo)并確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)21項(xiàng)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，確保數(shù)據(jù)錄入的正確性；利用Excel 2003軟件和SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理分析。指標(biāo)的描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的滿分率和重要性賦值均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示[4]。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家積極系數(shù) 根據(jù)相關(guān)研究[5]，積極性可通過問卷回收率來衡量。一般認(rèn)為，50%的回收率是Delphi法回收資料用來分析的起碼比例，本研究進(jìn)行的兩輪問卷均高于70%，說明專家積極性很高。見表3。

表3 專家函詢表回收情況

2.1.2 專家基本情況 見表4。

表4 函詢專家一般資料

續(xù)表4 函詢專家一般資料

2.1.3 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度(Cr)由專家對(duì)問題的判斷系數(shù)(Cα)及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均值來表示，即Cr=(Cα+Cs)/2。本研究的權(quán)威系數(shù)分布詳見表5，一般認(rèn)為Cr≥0.70為可接受信度[6]。本研究所有系數(shù)均>0.80，說明專家對(duì)該研究具有較高的權(quán)威性，研究結(jié)果可信。見表5。

表5 專家權(quán)威程度

2.1.4 專家意見集中程度 經(jīng)過專家函詢，一級(jí)指標(biāo)(I)重要性平均得分4.466 7～4.733 3，滿分率為0.666 7～0.866 7；二級(jí)指標(biāo)(Ⅱ)重要性平均得分4.300 0～4.833 3，滿分率為0.566 7～0.866 7；三級(jí)指標(biāo)(Ⅲ)重要性平均得分3.852 9～4.766 7，滿分率為0.205 9～0.833 3，以上數(shù)據(jù)表明專家意見較集中，指標(biāo)均滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)，即指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)>3.5，滿分率>0.20、變異系數(shù)<0.25[4]。見表6。

表6 專家函詢各級(jí)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率、變異系數(shù)及其權(quán)重值

2.1.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)是指標(biāo)相對(duì)重要性的波動(dòng)程度。如果變異系數(shù)越小，表明專家的意見協(xié)調(diào)程度越高。專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，W越接近1，顯示專家對(duì)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致性越高，所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果可靠性好。專家一致性程度的可信檢驗(yàn)用顯著性檢驗(yàn)(P)表示，值越小，反映專家一致程度檢驗(yàn)的可信度越高[4]。

表7 各級(jí)指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)值及其顯著性檢驗(yàn)P值表

3 討論

3.1 構(gòu)建指標(biāo)體系的可信性和嚴(yán)謹(jǐn)性

3.1.1 專家的代表性和可靠性 專家的選擇是Delphi技術(shù)解決科學(xué)問題成功的關(guān)鍵，參加本研究的30名專家大多具有高級(jí)職稱，經(jīng)驗(yàn)豐富，本研究中專家積極性高，對(duì)本次研究?jī)?nèi)容的熟悉系數(shù)、判斷系數(shù)及權(quán)威系數(shù)均在0.80以上，說明專家對(duì)該領(lǐng)域均有較深的理論認(rèn)知和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，故其意見具有良好的權(quán)威性和代表性，所得結(jié)果可信。

3.1.2 指標(biāo)體系的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性 Delphi法是一種經(jīng)過驗(yàn)證的成熟的指標(biāo)篩選和確定的方法[7]，已被廣泛應(yīng)用于建立各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，是對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出評(píng)價(jià)的一種定性與定量相結(jié)合的預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)方法。層次分析法是將復(fù)雜問題的決策思維進(jìn)行系統(tǒng)化、數(shù)量化、層次化的一種分析方法[8]，其優(yōu)點(diǎn)在于層級(jí)結(jié)構(gòu)清晰分明、權(quán)重結(jié)果可信，兩兩指標(biāo)對(duì)比和等級(jí)劃分比較細(xì)，能充分體現(xiàn)各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的作用。本研究采用這兩種方法進(jìn)行各級(jí)指標(biāo)的確定，嚴(yán)謹(jǐn)有據(jù)，具有科學(xué)性。

3.2 對(duì)評(píng)價(jià)體系中指標(biāo)的討論 三級(jí)指標(biāo)第一輪專家提出了一些建議和意見，具體如下：(1)在感染控制環(huán)節(jié)中增加“醫(yī)療廢物處理合格率”“血液傳播性疾病篩查合格率”“手衛(wèi)生合格率”3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，在人力資源配置中增加“人員配置合格率”1個(gè)三級(jí)指標(biāo)，在滿意度中增加“醫(yī)生對(duì)護(hù)士操作配合的滿意度”1個(gè)三級(jí)指標(biāo)，在三級(jí)指標(biāo)“清洗消毒設(shè)備合格率”中增加“凡傳染性疾病應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排時(shí)間段進(jìn)行，術(shù)后內(nèi)鏡特殊消毒”條目。感染控制是內(nèi)鏡質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，而其中的醫(yī)療廢物處置、血液傳播性疾病篩查、特殊患者的交叉感染以及手衛(wèi)生等都是內(nèi)鏡感染控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡護(hù)理專業(yè)性已不容置疑，沒有足夠的人力配備和護(hù)士輪換過快，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士無法配合好內(nèi)鏡檢查和治療，從而無法達(dá)到檢查和治療的最佳效果，某種程度上影響患者的預(yù)后，醫(yī)患均不會(huì)滿意，因此專家提出的建議我們均予以采納。(2)有專家建議在三級(jí)指標(biāo)“儀器完備率”中增加“內(nèi)鏡室應(yīng)備有急救藥品與物品，包括呼吸器、復(fù)蘇藥物、監(jiān)護(hù)儀等”內(nèi)容，隨著無痛內(nèi)鏡檢查及技術(shù)的普及，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也越來越大，對(duì)于急救要求也愈來愈高，同時(shí)各年齡段及伴有各種疾病的患者均有可能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或治療，尤其是危重患者更有發(fā)生窒息、心臟驟停的可能，因此急救藥品與儀器是我們需要特別關(guān)注的方面，故該建議亦被采納。(3)有專家提出護(hù)理告知合格率中的告知應(yīng)是醫(yī)生解決的問題，內(nèi)鏡護(hù)理只能是核查簽署的各種同意書，建議將“護(hù)理告知合格率”改為“護(hù)理核查合格率”。個(gè)別專家還認(rèn)為三級(jí)指標(biāo)中的“患者滿意度”和“患者家屬或陪護(hù)的滿意度”有重復(fù)，建議將二者合并為“患者或家屬對(duì)檢查治療滿意度”，經(jīng)過課題組成員的討論和專家組的論證，認(rèn)為這些建議也很合理，予以采納。

本研究在回顧文獻(xiàn)、專家訪談的基礎(chǔ)上，深入地分析內(nèi)鏡質(zhì)量的規(guī)范化管理過程，參照各相關(guān)條例運(yùn)用Delphi法篩選和確定了內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，該體系是一種相對(duì)量化的指標(biāo)體系，尚處于理論性研究，下一步將進(jìn)行驗(yàn)證，以確定本指標(biāo)體系的信度和效度及實(shí)用價(jià)值。總之，內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理是保障患者醫(yī)療安全的基本措施，是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備的普及，應(yīng)逐步使我國(guó)內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理走向科學(xué)化和規(guī)范化，盡快在在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的內(nèi)鏡質(zhì)量規(guī)范化管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡管理和內(nèi)鏡相關(guān)人員培訓(xùn)的統(tǒng)一性，為提高內(nèi)鏡專科護(hù)理管理水平提供參考依據(jù)。

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The establishment of the assessment indicator system of endoscope’s quality standardized management

Zhou Meihua1, Liu Lijuan1, Xie Hongzhen1, Cai Wenzhi2, Zhou Hongzhen2, Peng Yang2

(1.GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,GuangzhouGuangdong510010；2.AffiliatedNanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,GuangzhouGuangdong501515)

Objective To establish the assessment indicator system of endoscope’s quality standardized management. Method The hem pool of assessment indicator system of endoscope’s quality standardized management was established by analyzing bibliographies and interviewing specialists based on the Donabedian three dimensional structure quality mode. The indicator system demonstrated by the Delphi method. The index weight at all levels and consistency test was conducted through the analytic hierarchy process. Result Through two rounds of expert consultation, the evaluation index system of quality standard management of endoscope was ultimately determined, among which, 3 of them was the first level indicators, the 8 indicators of the second level, and the 21 indicators of the three level. Conclusion The degree of concentration of the enthusiasm of experts, authority and expert opinions for the evaluation index system were higher. The results are scientific, reliable and credible, and can provide detailed and quantifiable basis for the standardized management of endoscopic quality.

Endoscope’s quality; Standardized management; Assessment indicator system; Delphi method

廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)基金課題(編號(hào)：YH20150223)

周梅花(1968-)，女，湖南，本科，主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理管理

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.002

2016-12-12)