綜合護理干預聯合重復經顱磁刺激對腦卒中患者運動功能康復的影響

冼少眉 葉立漢 溫水群 徐秋萍 王金蘭

(廣東省肇慶市第一人民醫院，廣東 肇慶 526060)

綜合護理干預聯合重復經顱磁刺激對腦卒中患者運動功能康復的影響

冼少眉 葉立漢 溫水群 徐秋萍 王金蘭

(廣東省肇慶市第一人民醫院，廣東 肇慶 526060)

目的 探討綜合護理干預聯合重復經顱磁刺激對腦卒中患者運動功能康復的效果。方法 選擇2015年7-12月收治的40例腦卒中患者為對照組，2016年1-6月收治同類的44例患者為觀察組。對照組給予重復經顱磁刺激治療；觀察組在對照組基礎上給予綜合護理干預，包括認知干預、心理干預、音樂放松，分別在干預前1 d、干預后10 d、20 d比較兩組患者的運動功能評分和日常生活能力評分。結果 重復測量方法分析顯示，兩組患者的運動功能評分和日常生活能力評分的組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義(P<0.05)。結論 在重復經顱磁刺激基礎上給予綜合護理干預可以進一步提升腦卒中患者運動功能的康復效果，值得臨床推廣應用。

重復經顱磁刺激； 腦卒中； 運動功能； 護理

腦卒中是一種臨床常見疾病，我國現有700萬腦卒中患者，每年初發腦卒中高達200萬，腦卒中具有高致殘率、高致死率的特點，是當年世界危害人類健康最主要的疾病之一[1]。隨著醫療條件和治療技術的提高，腦卒中患者的救治率明顯提高，但高致殘率依然是擺在廣大醫務工作者面前的一個嚴峻問題，約有80%的腦卒中患者存在不同程度的肢體運動功能障礙，嚴重影響了患者的日常活動能力和生存質量[2]。重復經顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是指重復地利用時變磁場作用于大腦某一特定皮質，產生感應電流來改變皮質神經細胞的動作電位，從而影響腦內代謝和神經電活動的一種新型神經電生理技術[3]。該技術無痛、無創、易操作，近年來已逐漸成為改善腦卒中后肢體功能障礙的有效方法之一。目前國內外關于重復經顱磁刺激技術的研究越來越多[4-6]，但對于重復經顱磁刺激結合護理干預對腦卒中患者運動功能恢復影響的研究鮮見。本研究在重復經顱磁刺激的基礎上給予患者綜合護理干預，包括認知干預、心理干預、音樂療法，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年6月在我院康復科住院的84例腦梗死后肢體功能障礙的患者作為研究對象，納入標準：(1)所有患者的診斷均符合由中華醫學會神經病學分會首次更新的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》修訂的診斷標準[7]，經頭顱CT或MRI 確診。(2)生命體征穩定，意識清晰，無嚴重失語。(3)存在肢體活動障礙。(4)同意參加實驗，簽署知情同意書者。排除標準：(1)嚴重認知功能障礙。(2)短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血及腦出血。(3)有精神病史和嚴重智能損害。(4)嚴重心、肺及肝、腎功能障礙。 2016年1月開始實施綜合護理措施，按是否給予綜合護理措施分為兩組，2015年7-12月收治的40例患者為對照組，2016年1-6月收治44例患者為觀察組。兩組患者在性別、年齡及病程，神經功能評分(Fugl-Meyer score,FMA)和日常生活能力評分(Barthel index, BI)方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規藥物治療、康復訓練和常規護理(基礎護理、健康教育、心理護理)，同時給予重復經顱磁刺激治療，1次/d，20 min/次，進行20次(1個療程)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予綜合護理干預，干預內容包括：(1)認知干預：1次/周，30 min/次。向患者地講解疾病的發展過程及相關預后知識，介紹相關康復治療的方法及重要性，幫助患者樹立正確的康復意識。(2)心理干預：2次/周，30 min/次。引導患者正確地認識自身疾病，告知不良情緒對于自身康復的影響，使患者可以保持樂觀的心態。在與患者交談時，要發揮傾聽者的作用，采用安慰、鼓勵和積極的暗示等方法給予心理支持，提升患者康復的積極性。(3)音樂放松：在每天常規康復訓練的同時播放舒緩的音樂，患者佩戴耳機聆聽，囑患者在欣賞音樂的過程中，可以跟著音樂節奏哼唱或做肢體動作。(4)個案護理：對癥狀較嚴重的患者，進行個案護理，增加干預次數，密切關注病情變化。

1.3 評價指標 兩組患者分別于治療前1 d，治療后10 d、20 d評定神經功能評分(Fugl-Meyer score,FMA)和日常生活能力評分(Barthel index, BI)，評定由不負責具體治療和護理的專人負責。

1.3.1 神經功能評分(Fugl-Meyer score,FMA) 包括上下肢功能評定，其中上肢功能評定33個條目，下肢功能評定17個條目，每個條目按“不能進行”“部分進行”“充分進行”3個等級分別計0分、1分、2分，總分100分，得分越高表示病人的康復效果越好[8]。該量表具有較高的信效度，簡單易實施，是目前國內外評價肢體運動功能的常用工具[9]。

1.3.2 日常生活能力評分(Barthel index,BI)[10]共有10個條目，每個條目根據是否需要幫助和幫助的程度及所需的時間長短給予10分、5分或0分，總分100分，得分越高，日常生活依賴他人越少，日常生活能力越強。BI量表已在臨床使用多年，被證實有較好的信度和效度，是目前最常用于缺血性腦卒中患者日常生活能力的量表[11-12]。

1.4 統計學方法 收集資料后建立數據庫，采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，采用均數±標準差對資料進行統計描述，采用配對t檢驗比較對照組患者在干預前和干預后10 d、20 d的FMA、BI評分，采用重復測量的方差分析比較兩組患者的FMA、BI評分，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者運動功能評分的比較 采用配對t檢驗比較，對照組患者干預后10 d、20 d和治療前的FMA評分差異有統計學意義(t=7.249，P=0.000)，提示重復經顱磁刺激可以提高患者的FMA評分。見表2。

表2 兩組患者神經功能評分比較±s) 分

注：兩組組前效應比較：F=10.923，P<0.05；時間效應比較：F=74.877，P<0.05；交互效應比較：F=5.0307，P<0.05。

2.2 兩組患者日常生活能力評分的比較 兩組治療前的BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，采用配對t檢驗比較，對照組患者干預后20 d和治療前的BI評分差異有統計學意義，提示重復經顱磁刺激可以提高患者的BI評分。見表3。

表3 兩組患者日常生活能力評分比較±s) 分

注：兩組組間效應比較：F=8.317，P<0.05；時間效應比較：F=40.540，P<0.05；交互效應比較：F=4.110，P<0.05。

3 討論

有研究[2]報道，約有80%的腦卒中患者存在不同程度的肢體運動功能障礙，嚴重影響患者的日常生活質量。如何最大限度地恢復腦卒中患者運動功能，是臨床醫護人員關注的重點之一。重復經顱磁刺激技術利用脈沖磁場誘發感應電場作用于神經系統，對受刺激的局部或功能相關性遠隔區域神經功能產生干預或調控作用[13]，可以改變腦內代謝和電活動，調節腦皮質興奮性，改變其代謝及腦血流，影響多種神經遞質的傳遞及基因表達[2]，同時可以提高運動系統對藥物等其他治療的反應性[10]，從而促進神經功能的恢復。國內外多個研究[4-6]證實，重復經顱磁刺激可以改善腦卒中的患者的運動功能。本研究結果顯示，只使用重復經顱磁刺激的對照組患者在干預后20 d的運動功能評分以及日常生活能力評分顯著高于干預前，與文獻報告一致。

認知干預是通過改變患者對疾病的認知從而促使其行為的改變[14]。多個研究[15-16]證實了采用認知干預可以改善患者的功能和日常生活能力。臨床發現，腦卒中患者常常對自身疾病的康復治療缺乏必要的認識和理解，導致患者對康復治療的積極性不高，缺乏康復治療的決心和毅力，從而影響了肢體運動功能的康復。通過積極向患者進行認知干預，可以幫助患者樹立起腦卒中疾病的良好認知水平，使患者能正確地面對疾病，調動患者康復治療的積極性，從被動接受治療和護理轉變為主動積極配合治療和康復，從而促進患者運動功能的恢復和日常生活能力。文獻報道[17]，腦卒中患者多伴有不同程度焦慮和抑郁，其中抑郁可達20%～50%。這些問題不僅給患者帶來精神上的痛苦，還會延緩患者神經功能的康復，嚴重者甚至出現自殺傾向[18]和腦卒中的再發[19]。通過有效的心理干預，提供心理支持，可以改善患者的精神狀態。當患者處于良好的精神狀態時，神經肌肉達到最佳狀態，可以促進腦卒中神經缺損功能的逐步恢復，進而促進軀體運動功能及日常生活能力的盡早、盡快恢復[20]。相關報道[21]顯示，音樂療法對于促進腦卒中患者有著積極的作用，且簡單易學、成本低廉，并可延伸到患者后期的家庭訓練康復中，已成為目前腦卒中康復領域的研究熱點。由于腦卒中患者的康復治療是一項枯燥單調、反復長期的過程，患者往往很難長期堅持配合。為患者播放輕松歡快的音樂，使患者可以保持健康的心境，在一定程度上緩解腦卒中給患者帶來的不良情緒。同時，音樂聲波的振動會引起體內器官節律性活動的改變，或加強，或減弱，或趨向同步的節律活動，從而促進腦卒中患者運動功能的康復。本研究結果顯示，在重復經顱磁刺激的基礎上采用認知干預、心理干預、音樂療法等綜合護理干預措施可以進一步提升患者的運動功能評分(FMA)以及日常生活能力評分(BI)(P<0.05)，且隨著時間的推進而增加(P<0.05)，表明綜合護理干預措施對于患者運動功能的恢復的干預效果顯著。

綜上所述，在重復經顱磁刺激的基礎采用認知干預、心理干預、音樂療法等綜合護理干預措施，可以使患者可以正確地認識自身的疾病并保持最佳的心理狀態接受康復治療和護理，從而進一步加快了患者的運動功能的恢復，提高了患者生活自理能力。在未來研究中，應彌補本研究樣本量較小、隨訪時間相對較短等不足，將該干預措施予以多中心、大樣本的縱向研究，進一步驗證研究結果。

[1] 王娟，朱芬，王樸，等.重復經顱磁刺激治療腦卒中后患者肢體運動功能障礙的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2012，12(12)：1478-1488.

[2] 薛慧，王寶軍，劉國榮，等.高頻及低頻重復經顱磁刺激對急性期腦梗死患者運動功能恢復的臨床研究[J].中國康復醫學雜志，2013，28(11)：1030-1034.

[3] 陳進，倪朝民.重復經顱磁刺激及其在抑郁癥康復中的應用進展[J].安徽醫學，2010，31(2)：173-177.

[4] 林岢，秦新月.低頻重復經顱磁刺激對腦梗死患者運動功能恢復的影響[J].第三軍醫大學學報，2012，34(9)：896-898.

[5] 曹莉，袁良津，陳祚勝，等.重復經顱磁刺激對腦梗死患者運動功能恢復的影響[J].中國臨床保健雜志，2014，17(4)：362-364.

[6] Ludemann-Podubecka J，Neumann G，Ponfick M，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for the upper limb motor function improvement after stroke[J].Fortschr Neurol Psychiatr，2014，82(3)：135-144.

[7] 劉鳴，張蘇明，郝子龍.中國急性缺血性卒中診治指南2010版的制定及解讀[J].中華神經科雜志，2011，44(6)：369-374.

[8] 沈瀅，單春雷，殷稚飛，等.不同頻率重復經顱磁刺激對腦梗死患者上肢功能的影響[J].中國康復醫學雜志，2012，27(11)：997-1001.

[9] Gladstone D J，Danells C J，Black S E.The Fugl-Meyer assessment of motor recovery after stroke：a critical review of its measurement properties[J].Neurorehabil Neural Repair，2002，16(3)：232-240.

[10] 傅彩峰，高朝，蘇天慧，等.低頻重復經顱磁刺激對腦梗死患者恢復期運動功能的影響[J].中國康復醫學雜志，2016，31(2)：150-153.

[11] Catalan-Uribarrena G，Bilbao-Barandica G，Pomposo-Gaztelu I，et al.Prognostic factors and survival in a prospective cohort of patients with high-grade glioma treated with carmustine wafers or temozolomide on an intention-to-treat basis[J].Acta Neurochir，2012，154(2)：211-222.

[12] 費建美.老年腦卒中患者恐懼跌倒的心理干預[J].護士進修雜志，2015，30(12)：1132-1133.

[13] Thickbroom G W，Byrnes M L，Edwards D J，et al.Repetitive paired-pulse TMS at I-wave periodicity markedly increases corticospinal excitability：a new technique for modulating synaptic plasticity[J].Clin Neurophysiol，2006，117(1)：61-66.

[14] 徐文，汪曉蓉，陳敏.認知行為干預對高血壓腦出血患者運動功能與生活質量的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(10)：62-63.

[15] 董偉.認知康復對腦卒中偏癱患者功能獨立的影響[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14(12)：378.

[16] 包正軍.認知干預對腦卒中偏癱患者運動功能及ADL的影響[J].中國康復醫學雜志，2010，25(1)：77-78.

[17] 張雅靜，杜曉松，李麗，等.腦卒中患者早期心理干預對肢體功能康復的影響[J].中國健康心理學雜志，2013，21(8)：1163-1165.

[18] Arseniou S，Arvaniti A，Samakouri M.Post-stroke depression：recognition and treatment interventions [J].Psychiatriki，2011，22(3)：240-248.

[19] 韓修英，閆文艷，楊海英，等.心理干預對腦卒中并發抑郁焦慮患者的干預效果及對治療依從性的影響[J].中國老年學雜志，2016，36(2)：412-414.

[20] 錢衛琴，肖玉華.認知行為干預對腦卒中患者綜合功能恢復的影響[J].護理實踐與研究，2012，9(19)：14-16.

[21] Crosson B，Mcgregor K M，Nocera J R，et al.The relevance of aging-related changes in brain function to rehabilitation in aging-related disease[J].Front Hum Neurosci，2015，27(9)：307.

Impact of comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on the motor function rehabilitation in stroke patients

Xian Shaomei, Ye Lihan, Wen Shuiqun, Xu Qiuping, Wang Jinlan

(TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqingCityofGuangdongprovince,ZhaoqingGuangdong, 526060 )

Objective To study the effects of comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on the motor function rehabilitation in stroke patients. Methods 44 stroke patients were collected as the control group during July 2015 and December 2015, and the same kind of another 44 patients during January 2016 and June 2016 were chosen as the intervention group. The control group received repetitive transcranial magnetic stimulation, while the intervention group received comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation.including cognitive intervention, psychological intervention and music therapy. Compared the Fugl-Meyer scores and Barthel index scores at one day before the intervention, 10 days and 20 days after the intervention. Result Repeated measures analysis of variance showed that between-group effect, time effect, and the interaction effect of the Fugl-Meyer scores and Barthel index scores were statistically significant(P<0.05). Conclusion Comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation can further improve the motor function rehabilitation in stroke patients, and worth clinical promotion.

Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Motor function； Nursing

廣東省肇慶市科技創新計劃項目(編號：2015040304)

冼少眉(1976-)，女，廣東肇慶，本科，副主任護師，護理部副主任，從事臨床護理及護理管理工作

R473.74，R493

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.005

2016-12-31)