經陰道行剖宮產后子宮瘢痕妊娠病灶清除術的臨床應用

鄧子宋

(龍川縣婦幼保健院 廣東 河源 517300)

經陰道行剖宮產后子宮瘢痕妊娠病灶清除術的臨床應用

鄧子宋

(龍川縣婦幼保健院 廣東 河源 517300)

目的 探討經陰道行剖宮產后子宮瘢痕妊娠病灶清除術的臨床應用。方法 回顧性分析2014年3月至2016年8月在龍川縣婦幼保健院經陰道行剖宮產后行子宮瘢痕妊娠病灶清除術患者31例，根據手術入路方式分為陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術24例(A組)和腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術7例(B組)，比較兩組手術的治療效果。結果 A組術后人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)降至正常時間為(23.6±3.2)d，B組為(24.4±2.9)d，差異無統計學意義(P>0.05)；A組手術時間為(45.3±10.5)min，術中出血量為(80.5±40.6)V/ml，住院天數為(7.3±1.4)d，均優于B組的(69.4±11.3)min、(130.0±20.3)V/ml、(10.4±2.1)d，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術較腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術，手術時間、住院天數更短，術中出血量更少，術后不留任何瘢痕，但有條件限制，若病例適合，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術更值得推薦。

剖宮產；子宮瘢痕妊娠；并發癥

剖宮產后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種比較罕見的異位妊娠[1-2]。龍川縣婦幼保健院從2014年3月立項以來，2 a多的時間，共收治剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者31例，其中有24例行實施了陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術，7例行腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術，均治療成功，未出現嚴重并發癥。現對剖宮產后子宮瘢痕妊娠31例患者診斷、治療以及預后情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月至2016年8月在龍川縣婦幼保健院接受治療的剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者31例。A組19例有初次剖宮產史，5例有2次剖宮產史，本次妊娠距離上次宮產史平均時間為(36±12)個月，年齡為24～34歲，平均(29.1±4.6)歲；B組5例有初次剖宮產史，2例有2次剖宮產史，本次妊娠距離上次宮產史平均時間為(33±11)個月，年齡為23～32歲，平均(28.3±3.2)歲。全部病例均采用陰道彩色B超輔助診斷，血β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)均>10 000 mIU/ml[3]。兩組患者資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現 患者均有停經史和不規則陰道流血，停經時長為38～65 d，平均(48.0±17.3)d，陰道流血時間為1～12 d，另外有4例出現下腹疼痛。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 A組和B組入院后均進行血常規、尿常規、DIC、胸片等檢查，查閱患者病史確定無手術禁忌。

1.3.2 A組 患者均在腰硬聯合麻醉下進行手術，取膀胱截石位，外陰、陰道進行常規消毒，采用金屬導尿管，排空膀胱尿液，陰道拉鉤置入陰道內暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外拉伸。子宮頸垂體后葉素2 U及生理鹽水局部50 ml浸潤注射，收縮子宮血管，減少術中出血，讓手術視野更加清晰。于膨出的陰道前壁橫向切開，動作要輕熟，分出宮頸膀胱間隙，不然容易造成膀胱穿孔，給患者造成二次傷害。于子宮漿膜層下段突出部分紫藍色，有時可見絨毛組織，即為GSP病灶，以彎鉗伸入切口處清除陳舊瘢痕組織，再用吸管吸凈宮腔，然后用2-0薇喬線縫合切口，縫合腹膜，徹底止血，避免不慎關閉宮頸管，手術完畢。

1.3.3 B組 患者均在全麻狀態下進行手術，開腹進入腹腔，打開膀胱反折腹膜，見膀胱至近陰處局部隆起，充分暴露病灶，子宮頸垂體后葉素2 U及生理鹽水局部50 ml浸潤注射，切開子宮漿膜層，清除陳舊瘢痕組織，吸凈宮腔，用2-0薇喬線縫合切口，縫合腹膜，徹底止血，手術完畢。

1.4 術后處理 常規預防感染治療，術后48 h取出碘仿紗、拔除導尿管，檢測HCG。

1.5 觀察指標 比較兩組手術時間、出血量、住院天數、住院費及β-hCG降至正常水平時間。

2 結果

2.1 有效性 B超復查均顯示子宮前壁包塊消失，均未在術中損傷膀胱及直腸等其他并發癥發生，兩種手術式治療的有效性差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 β-hCG A組術前β-hCG與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后β-hCG降至正常時間與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組β-hCG比較

2.3 手術時間、術中出血量、住院天數 A組較B組手術時間、住院天數更短，術中出現量更少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種術式治療結果比較

3 討論

GSP是剖宮產術后的遠期并發癥, 其發病機制可能為剖宮產后子宮肌層的連續性中斷，形成通向宮腔的竇道，當再次妊娠時，孕卵種植于該竇道中，形成剖宮產瘢痕妊娠[4]。以往剖宮產瘢痕妊娠灶清除常用的手術方式是腹式子宮瘢痕妊娠病灶清除術，這種手術方式需要開腹，創傷大。腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術和陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術都具有入侵性小的特點，但陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術無需開腹，不留下手術瘢痕。

本研究顯示，兩種術式治療通過術后檢查，β-hCG和B超復查顯示子宮前壁包塊消失，表明兩種手術式治療的有效性差異無統計學意義，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術較腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術，手術時間、住院天數更短，術中出現量更少，術后不留任何瘢痕。原因為子宮瘢痕妊娠主要依靠反復復查B超來確診，陰道彩色B超相對腹部彩超，有更高的敏感性與特異性，通過陰道彩色B超了解子宮瘢痕妊娠病灶的大少、與肌層的關系、血流等情況，不但可以診斷明確，還可以對手術的難度及手術的風險有很好的預估，而監測血HCG水平變化更是評估治療的重要手段[5]。陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術較腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶消除術有無需開腹、創傷小、恢復快且不留下手術瘢痕等方面的優勢。但是在手術方式的選擇上不是所有子宮瘢痕妊娠的患者都適合陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術，這也是還有少部分病例必須行開腹手術的原因，一般來說，行陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術需滿足以下條件：病灶直徑為2～6 cm，病灶未完全突破子宮肌層，如果病灶過大或者病灶突破肌層尤其是懷疑侵蝕膀胱等周圍組織最好選擇開腹手術。因此，如若病情、條件符合陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術更值得推薦。

[1] Timor-tritsch I E,Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rat of cesarean deliveries:early placenta accrete and cesarean scar pregnancy.A review[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):14-29.

[2] 馮莉,崔文華.剖宮產瘢痕妊娠10例診治方法探討[J].中國婦幼保健,2012,27(15):2285-2286.

[3] 植枝福,覃桂榮.兩種手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠臨床療效比較[J].廣西醫科大學學報,2014,31(4):661-663.

[4] Timor-tritsch I E,Monteagudo A.Santos R,et al.The diagn osis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy [J].Am J Obstrt Gynecol,2012,207(1):44.e1-13.

[5] 秦承香.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床價值分析[J].中國繼續醫學教育,2015,7(10):44-45.

R 714.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.068

2016-10-16)