急診切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折的臨床效果分析

吳壯壯 陳聚伍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450052)

急診切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折的臨床效果分析

吳壯壯 陳聚伍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科 河南 鄭州 450052)

目的 分析急診科Pilon骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定與外固定架聯(lián)合治療的效果。方法 選取2015年6月至2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診收治的120例Pilon骨折患者，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組僅采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組則采用切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定與外固定架聯(lián)合治療。隨訪6個(gè)月，觀察對(duì)比兩組臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 研究組優(yōu)良率為95.00%，高于對(duì)照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，低于對(duì)照組13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折療效較佳，可以有效保證關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，適于臨床應(yīng)用。

急診；切開(kāi)復(fù)位；有限內(nèi)固定；外固定架；Pilon骨折

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，主要的致病原因?yàn)槊劰禽S向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力，具有治療難度大、致殘率與并發(fā)癥率高、預(yù)后效果不良等特點(diǎn)，是骨折治療中十分棘手的類型之一。目前，有效復(fù)位骨折斷端、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)、采用穩(wěn)固的固定方式強(qiáng)化Pilon骨折患者的早期鍛煉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率是其治療的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，臨床主要采用外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定方法治療Pilon骨折，但不同技術(shù)的臨床應(yīng)用效果卻有所差異[1]。本文旨在分析急診切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的120例Pilon骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為研究組與對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診；新鮮骨折；患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾病；合并糖尿病；應(yīng)用免疫抑制劑治療者；既往踝關(guān)節(jié)骨折史；陳舊性骨折。對(duì)照組：男33例，女27例；年齡18～70歲，平均年齡(45.5±8.6)歲；致傷原因：交通傷35例，墜落傷17例，重物砸傷8例。研究組：男34例，女26例；年齡18～70歲，平均年齡(44.8±8.5)歲；致傷原因：交通傷34例，墜落傷18例，重物砸傷8例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。患者腓骨以鋼板或克氏針給予有效固定，以便于恢復(fù)攣縮肢體；切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，通過(guò)螺釘或克氏針將骨塊穩(wěn)固固定。需要注意的是，顯露踝關(guān)節(jié)與固定腓骨的切口間距離不可低于7 cm；C臂X線下觀察復(fù)位情況，若復(fù)位良好則以螺釘將大關(guān)節(jié)骨塊固定，干骺端骨質(zhì)缺損處實(shí)施植骨操作；通過(guò)鋼板有效固定脛骨。術(shù)后采用支具進(jìn)行踝關(guān)節(jié)制動(dòng)。

1.2.2 研究組 應(yīng)用急診切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。在小腿外側(cè)腓骨或前下中處做切口，充分暴露腓側(cè)，對(duì)腓骨進(jìn)行固定操作，之后在張力帶鋼絲或1/3管型鋼板固定。暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折端，將移位骨折塊給予充分復(fù)位，并采用克氏針固定。關(guān)節(jié)面塌陷骨缺損處采用植骨(自體髂骨或同種異體骨)處理，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面與力學(xué)狀態(tài)。采用固定架將干骺端與骨干連接。C臂X線下觀察骨折端及踝關(guān)節(jié)狀態(tài)，采用松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行大骨塊固定，克氏針則用于固定小骨塊。術(shù)后通常6～8周時(shí)拆除外固定架。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，根據(jù)第四版《實(shí)用骨科學(xué)》[2]與X線檢查結(jié)果評(píng)估對(duì)比兩組患者的臨床療效。優(yōu)：X線下可見(jiàn)關(guān)節(jié)完全恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：關(guān)節(jié)輕度腫脹，運(yùn)動(dòng)及劇烈活動(dòng)時(shí)疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)有所受限；可：關(guān)節(jié)中度腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；差：骨折復(fù)位不良，跛行或行走時(shí)疼痛，踝關(guān)節(jié)功能缺失在50%以上，外觀畸形。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。觀察對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組優(yōu)良率為95.00%，高于對(duì)照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比(n，%)

2.2 并發(fā)癥 并發(fā)癥比較中，研究組：切口感染1例，釘?shù)栏腥?例，發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組：關(guān)節(jié)僵硬3例，切口感染2例，骨折畸形愈合1例，骨髓炎1例，關(guān)節(jié)融合1例，發(fā)生率為13.33%；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.927，P<0.05)。

3 討論

Pilon骨折主要是由高能量暴力因素所致。目前，對(duì)于Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存有一定的爭(zhēng)議，通常臨床以患者的軟組織損傷情況來(lái)決定治療對(duì)策，盡量避免切口閉合困難、感染等情況出現(xiàn)。針對(duì)開(kāi)放性骨折伴嚴(yán)重軟組織損傷者，可先采用藥物消腫、脫水及跟骨牽引處理，待腫脹消退后再給予手術(shù)治療[3-4]。目前Pilon骨折的臨床治療方案有許多種，如解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)、手法復(fù)位后以石膏固定、骨牽引及外固定架固定等[5]。然而臨床發(fā)現(xiàn)，不同治療方法對(duì)Pilon的臨床療效卻有差異。有學(xué)者認(rèn)為，如何保護(hù)局部血運(yùn)是治療Pilon骨折的難點(diǎn)[6]。由于Pilon骨折端軟組織覆蓋面積較小，側(cè)支循環(huán)不夠豐富，加之易伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)操作可進(jìn)一步損壞血運(yùn)，繼而增加感染、骨不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

Pilon骨折的治療原則在于恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整與下肢力線，切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療則可以通過(guò)韌帶、肌腱的牽拉作用有效復(fù)位骨折塊，且協(xié)同內(nèi)固定進(jìn)一步保證了骨折端的穩(wěn)定性，便于韌帶與關(guān)節(jié)囊的重建；有限內(nèi)固定能夠避免軟組織損傷加重而影響血液循環(huán)；針對(duì)開(kāi)放性骨折，外固定利于換藥與相關(guān)護(hù)理操作。此外，切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷性較小。有學(xué)者提出了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方案治療Pilon骨折的4項(xiàng)原則：①解剖復(fù)位遠(yuǎn)端脛骨關(guān)節(jié)面；②腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；③固定遠(yuǎn)端脛骨骨折，恢復(fù)骨骺與干骺端連續(xù)性；④腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[9]。對(duì)于合并腓骨骨折者，可先固定腓骨骨折端，有效調(diào)節(jié)下肢長(zhǎng)度，復(fù)位Chaput結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，研究組優(yōu)良率為95.00%，高于對(duì)照組83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Pilon骨折有效強(qiáng)化了關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，利于術(shù)后恢復(fù)。此外，多項(xiàng)研究指出，Pilon骨折具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，這主要由內(nèi)固定材料穿至關(guān)節(jié)腔后增加了關(guān)節(jié)軟骨損傷所致[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架可以有效復(fù)位內(nèi)固定腓骨與關(guān)節(jié)面，清除積血，緩解軟組織壓力，繼而避免軟組織張力提高所導(dǎo)致的并發(fā)癥。同時(shí)，外固定架可以進(jìn)一步促使踝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，有效預(yù)防踝關(guān)節(jié)粘連，不僅為術(shù)后早期功能鍛煉奠定了良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也強(qiáng)化了整體治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位有限內(nèi)固定與外固定架聯(lián)合治療Pilon骨折療效較佳，可以有效保證關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，適于臨床應(yīng)用。

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陳聚伍，E-mail：juwuchen@yahoo.com.cn。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.08.014

2016-10-15)