運用黃連溫膽湯加減治療膽癉的證治及體會

弓敏

摘要：膽癉涉及膽、胃兩腑，是膽胃癥狀并見的一種疾病，既異于膽病，又有別于一般胃病。本文介紹了黃連溫膽湯在膽癉治療中的運用，值得臨床借鑒。

關鍵詞：膽癉；黃連溫膽湯；膽汁反流

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.028

中圖分類號：R259.73 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）07-0113-03

Abstract： “Dan Dan” （bile heat syndrome） is common in clinical disease of digestive system. It relates to the gallbladder and stomach. It is different from biliary diseases， and general stomach disease as well. This article introduced the application of Huanglian Wendan Decoction on bile heat syndrome treatment， worthy of clinical reference.

Key words： Dan Dan （bile heat syndrome）； Huanglian Wendan Decoction； bile regurgitation

“膽癉”首見于《素問·奇病論篇》“帝曰：有病口苦者，病名為何？岐伯曰：病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦”。表明本病臨床以口苦、嘔苦等為主癥，并由膽汁或膽熱上溢，膽胃失降所致，或由膽汁反流，具有口苦、嘔苦等均屬其范疇。因口苦、嘔苦常與胃痛、脅痛、痞滿、燒心等相兼出現，故既異于膽病，又有別于一般胃病，而是一種特殊類型疾病。現代醫學之膽汁反流入胃與膽癉之“邪在胃，逆在膽”頗為類似[1]。筆者辨證運用黃連溫膽湯加減治療本病取得較好效果，茲介紹如下。

1 病因病機

吳昆《黃帝內經素問吳注》曰：“膽熱則汁上溢，故口苦。”張介賓《類經·疾病類》有“口苦者病在膽，故病名曰膽癉”。患者七情內傷，或飲食勞倦，或外邪內侵，或過嗜煙酒等致膽汁或膽熱隨胃氣上逆，則口苦、嘔苦、嘈雜、燒心等。病位主要涉及膽胃兩腑，并與膽熱有關，直接病機是“邪在膽、逆在胃”。初期多實，膽熱犯胃，氣滯血瘀證較為多見；日久多虛，脾胃氣虛，胃陰不足，或氣陰兩虛多見，或虛實兼夾，寒熱錯雜。

2 分型論治

2.1 膽熱犯胃

證見口苦或嘔苦，或胃脘灼痛、嘈雜、燒心、吞酸，胸脘間灼熱感，口干，便結。舌紅或黯紅，苔多薄黃或黃膩，脈多弦。治法：清膽和胃、行氣通降。方以黃連溫膽湯合小柴胡湯、左金丸化裁：黃連3 g，制半夏10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，竹茹6～10 g，陳皮10 g，吳茱萸2 g，柴胡10 g，黃芩10 g，生姜2片。方中以黃連溫膽湯清降膽胃；以小柴胡湯中的柴胡、黃芩、制半夏和解樞機以清熱；加少許吳茱萸、生姜為反佐，既有助于降逆，又監制寒涼之性。若膽、胃火甚，可加梔子、蒲公英；膽胃上逆明顯者，加代赭石以鎮逆；胃脹明顯可加香附、佛手等；胃痛時加白芍、延胡索。

案例1：患者，男，46歲，2015年3月17日初診。自覺午后常感反酸、燒心，晨起口苦明顯，胃脘痞脹，不知饑飽，大便基本正常，舌苔厚膩，脈細。辨證：膽熱犯胃，中焦氣滯。治擬清膽和胃、行氣。藥用黃連6 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳殼10 g，代赭石20 g，紫蘇梗10 g，大腹皮15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炒萊菔子15 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，胃脘痞脹明顯好轉，午后反酸、燒心明顯減少，晨起仍口苦，守方加梔子10 g加強清膽熱、雞內金10 g以助消食。繼服10劑善后。

2.2 氣滯血瘀

若氣滯為主者，胃脘脹痛以脹為主，甚則連及兩脅，吞酸，噯氣，或腹脹胸悶，情緒不穩，性情善郁，常因七情誘發，苔薄，脈弦；血瘀為主者，則胃脘脹痛以痛為主，部位固定，或刺痛，久治乏效，舌質黯、或見瘀點瘀斑，脈細弦。治以行氣通降、化瘀和絡。氣滯為主者，方選香蘇飲合四逆散加減（紫蘇梗10 g，香附10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍10 g，佛手6 g，香櫞皮10 g）。方中香蘇飲既行氣又降逆，紫蘇梗、陳皮為行氣降逆常用藥物，枳殼、佛手、香櫞皮順脾胃之氣，柴胡使降中有升。血瘀為主者，方選猥皮香蟲湯（董建華經驗方）合金鈴子散加減（炙刺猬皮6 g，九香蟲6 g，延胡索10 g，川楝子10 g，炙五靈脂10 g，香附10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，瓦楞子15 g）。方中猥皮香蟲湯化瘀止痛；瓦楞子除制酸外，尚有化瘀止痛之功。上述二方均可酌情加入黃連，即溫膽湯之意。

案例2：患者，女，32歲，2012年9月18日初診。胃脘作堵，連及兩脅作脹，噯氣，時反酸，胸悶，腹中氣多，寐差，心煩，舌淡，脈細。胃鏡提示“膽汁反流性胃炎”。辨證：肝胃氣滯，胃氣上逆。治擬疏肝和胃，行氣通降。藥用：柴胡10 g，紫蘇梗10 g，香附10 g，木香10 g，黃連6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳殼10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2012年9月25日二診：胸悶心煩好轉，胃脘仍作堵，納谷不香，寐差。守方加代赭石15 g、酸棗仁15 g。繼服7劑。

2012年10月2日三診：胃脘作脹、噯氣明顯好轉，夜寐尚可，食納增加，月經將行，小腹隱痛，舌淡紅，脈細，守方加當歸10 g補血調經止痛以善后。

2.3 寒熱錯雜

證見胃脘隱痛，喜溫喜按，燒心，或口苦，或胸脘灼熱，痞滿，嘈雜，惡心嘔吐，口黏，渴不思飲，舌質偏淡，苔薄黃或黃膩，脈濡滑或細弦。治法：辛開苦降、和中降膽。方選半夏瀉心湯合黃連溫膽湯加減：法半夏10 g，黃連3 g，炒黃芩10 g，黨參15 g，茯苓15 g，枳殼10 g，陳皮6 g，炒竹茹6 g，生姜2片。本證多在脾虛基礎上，或遇膽汁反流，或濕郁化熱，形成寒熱錯雜。若熱甚者，酌加牡丹皮、梔子、蒲公英，少佐吳茱萸；虛寒甚者，酌加麩炒白術、干姜、丁香。

案例3：患者，女，67歲，2015年3月30日初診。饑餓時胃脘隱痛，進食后胃脘作脹，噯氣，口干不欲飲，口黏口苦，時胸脘灼熱，便溏、日行2次，舌紅，苔黃膩，脈細弦。胃鏡提示“淺表萎縮性胃炎伴膽汁反流”。辨證：脾胃虛寒，濕郁化熱。治擬辛開苦降、和胃消痞。藥用：黃連6 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳殼10 g，竹茹10 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，紫蘇梗10 g，麥冬15 g，梔子10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者胃痛消失，飯后仍胃脘痞脹，口黏口苦減輕，大便偏溏。守方加麩炒白術10 g、瓦楞子20 g，繼服7劑后，患者胃中基本已無不適，口苦減輕，大便好轉。守方繼服10劑鞏固療效。

2.4 脾胃虛弱

證見胃脘隱痛或冷痛，喜溫喜按，痞滿，嘈雜，得食暫緩，泛吐清苦水，食少便溏，形瘦體倦，或見頭暈寐差，多夢驚悸，舌質偏淡或淡胖、邊多齒痕，苔白或白膩，脈細或緩。治法：健脾和中、調其升降。方選異功散合黃連溫膽湯、吳茱萸湯加減：黨參15 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮6 g，炒竹茹6 g，枳殼10 g，吳茱萸2 g，黃連3 g，生姜2片。本證臨床較常見，少數患者初期表現為實證、熱證，實、熱之邪消除后，往往表現出脾胃氣虛或脾胃虛寒證，氣陰兩虛在陰虛改善后也可呈現脾胃氣虛證。脾胃氣虛，氣機升降失常，膽邪逆胃。如寒象明顯者，則以黃芪建中湯代異功散。

案例4：患者，女，54歲，2016年3月9日初診。反復胃脘不適10余年，晨起明顯，不能進生冷，勞累后加重，泛吐清水，納谷不馨，精神倦怠，形瘦，大便不成形、每日1～2次，舌質淡胖，苔白膩，脈細。多次查胃鏡示“慢性淺表-萎縮性胃炎”。辨證：脾胃虛弱，健運失司。治法：健脾和胃，調其升降。藥用黃連6 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳殼10 g，竹茹10 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，麩炒白術10 g，炒山藥15 g，豆蔻6 g，谷芽12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者泛吐清水好轉，胃脘不適較前略緩，大便不成形。守方加芡實20 g、炮姜炭10 g，繼服7劑后，患者自覺癥狀減半，守方服2周后善后。

2.5 氣陰兩虛

證見胃脘隱痛或輕度灼痛，痞滿，嘈雜似饑，納呆，干嘔，或口干口苦，便結形瘦，舌紅或嫩紅，苔剝或凈，脈細。治法：平補氣陰、和中降逆。方選麥門冬湯合黃連溫膽湯加減：麥冬10 g，法半夏10 g，太子參15 g，北沙參10 g，石斛10 g，茯苓10 g，炒竹茹6 g，枳殼10 g，黃連3 g，生姜2片。方中麥門冬湯具有清養肺胃、降逆下氣之功，于陰虛胃逆最為合宜，又麥冬、法半夏養陰不礙胃，降逆不燥土；甘寒之劑易傷氣礙胃，故不用生地黃、玄參，反以北沙參、石斛甘涼而不傷脾之品。

案例5：患者，女，21歲，2012年10月1日初診。胃脘隱隱不適，嘈雜燒心，口干，大便偏干，寐差，舌紅，苔少，脈細。胃鏡示“膽汁反流性胃炎”。辨證：氣陰兩虧，膽熱上逆。治擬益氣養陰、和中降逆。藥用：北沙參15 g，麥冬12 g，法半夏10 g，黃連6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳殼10 g，竹茹10 g，蘆根20 g，火麻仁15 g，炒酸棗仁20 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，夜寐改善，大便正常，胃脘嘈雜，時痞脹，口干欲飲，舌脈同前。守方加太子參15 g、石斛15 g、佛手10 g，繼服7劑后，胃脹已除，唯晨起胃中不適，口稍干，夜寐已正常，守方繼服10劑善后。

3 討論

膽癉既為膽經實火或虛火引膽汁上溢逆胃所致，故清膽和胃通降是必然之法。黃連溫膽湯首見于清代陸廷珍《六因條辨》，由黃連、竹茹、枳實、半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜組成，具有辛開苦降、清膽和胃、理氣燥濕化痰之功，可治熱嘔吐苦、虛煩不眠、痰氣上逆之癥。該方不溫不涼，通降膽胃、和解樞機，是膽癉較合適之劑。治療膽癉需遵循和胃降逆、通降膽胃法，但應注意的是：①虛證時需補中寓通，不可壅補，以免甘溫升發太過，反助膽火上逆；②治療雖以通降膽胃為大法，但需降中有升，不可一味通降，以免消耗正氣；③本病證初期雖以膽熱犯胃居多，但也不宜過用苦寒，以防冰伏郁火，反助胃上逆，宜稍佐辛溫之吳茱萸降逆泄濁。

參考文獻：

[1] 江楊清.中西醫結合臨床內科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：955-961.

（收稿日期：2016-07-18；編輯：梅智勝）