多靶點綜合治療腦梗死后延髓性麻痹療效觀察

張小紅

安陽地區醫院中醫科，河南 安陽 455000

·診治研究·

多靶點綜合治療腦梗死后延髓性麻痹療效觀察

張小紅

安陽地區醫院中醫科，河南 安陽 455000

目的 探討多靶點綜合治療腦梗死后延髓性麻痹患者的療效。方法 選擇我科2014-03—2016-04收治的腦梗死延髓性麻痹患者196例，隨機分為對照組、康復組、中藥組、康復加中藥組，于治療前與治療后30 d參照藤氏吞咽障礙7級評價法進行評分測定。結果 治療后各組吞咽障礙評分均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；中藥組療效優于康復組，康復加中藥組療效均優于其余3組。結論 多靶點綜合治療腦梗死后延髓性麻痹患者療效顯著，值得臨床推廣應用。

多靶點綜合治療；腦梗死；延髓性麻痹

腦梗死是一種常見的神經系統多發病，占腦卒中的60%～80%，是腦卒中的常見類型[1]。腦梗死多見于老年人，具有發病率高、起病急、并發癥多、致殘率高和病死率高等特點，吞咽困難、飲水嗆咳和構音障礙稱為延髓性麻痹，延髓性麻痹是腦梗死最常見的并發癥之一，危害極大，不但影響進食與營養，且常導致患者出現誤吸而患吸入性肺炎，嚴重者窒息死亡。延髓性麻痹也是腦梗死治療的難點，臨床上尚無特效治療方法，單純的藥物治療效果不盡人意。本研究旨在探討多靶點綜合治療對腦梗死合并延髓性麻痹治療效果，以期為腦梗死合并延髓性麻痹患者提供一種有效的治療方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014-03—2016-04于我科診治的196例腦梗死合并延髓性麻痹患者為研究對象，男104例，女92例；病程3～10(5.6±2.3)d；年齡39～74 (64.6±1.9)歲。所有研究對象均經影像學檢查確診，診斷符合第4屆全國腦血管病會議相關標準。所有患者及家屬均積極配合本次試驗并簽署知情同意書。隨機分為對照組、康復組、中藥組、康復加中藥組。對照組46例嚴格按中國腦血管病治療指南要求行抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療，男25例，女21例；病程3～10(5.3±2.1)d；年齡38～72(63.5±1.8)歲。康復組50例在抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療基礎上加用神經電刺激康復治療，男28例，女22例；病程3～8(5.3±2.1)d；年齡39～71(62.5±1.9)歲。中藥組50例在抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療基礎上加用中藥血府逐瘀湯加減治療，男31例，女19例；病程4～9(5.4±2.1)d；年齡39～70(63.5±1.7)歲。康復加中藥組50例在抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療基礎上加用神經電刺激康復治療與中藥血府逐瘀湯加減治療，男33例，女17例；病程3～8(5.1±2.5)d；年齡40～73 (61.5±1.9)歲。4組病程、性別、年齡等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 神經電刺激治療：康復治療的患者均在病情穩定后即進行主動與被動康復治療。被動康復治療選用Vocastim-master吞咽功能治療儀(德國菲茨曼公司生產)進行吞咽功能治療。先用方波和三角形電流刺激頸部肌群，分別測定出肌肉收縮的閾值，兩者之比即為適應系數，此系數可反映出肌肉的功能狀態(正常、輕度失神經及完全失神經)。口咽期吞咽困難的患者，將大電極板放置于兩側面頰，咽期吞咽障礙的患者，以三角波刺激喉兩側吞咽肌群，輔助電極置于頸后第7頸椎處，刺激電極為點狀電極，置于雙側下頜下三角處，刺激時間3～4 s，間歇5～6 s，電流強度以患者適應并能見到有吞咽動作為最佳。刺激同時囑患者做吞咽動作，并根據吞咽功能改善情況逐步調整食物的質與量。30 min/次，1次/d，10 d為1個療程。主動康復治療：根據患者病情，損傷嚴重的病人發短元音、鼻音；中等損傷者發軟元音，訓練胸腔音域，咳嗽；輕度損傷者發爆破音，跨音域訓練，以緩解咽喉部麻痹，強化言語功能。

1．2．2 中藥治療：應用血府逐瘀湯加減，中藥方劑為：當歸、生地各9 g，桃仁12 g，紅花9 g，枳殼、赤芍各6 g，柴胡3 g，甘草3 g，桔梗4.5 g，川芎4.5 g，牛膝10 g。1．3 評定方法 參照藤氏吞咽障礙7級評價法[2]，由專人負責記錄患者每日的進食情況：進食所需時間、是否存在嗆咳及誤吸、進食量及種類等，分別在患者治療前與治療后30 d進行評分測定，依據評分結果判斷患者吞咽障礙改變的程度。痊愈：提高到7級，總積分達9～10分；顯效：提高3～5級，但未到7級，積分增加6～8分；有效：提高1～2級，但未到7級，積分增加3～5分；無效：吞咽功能無變化，積分增加≤2分。

2 結果

2．1 4組臨床療效比較 中藥組療效優于康復組(χ2=4.842，P=0.028)，康復加中藥組療效優于對照組(χ2=26.036，P<0.001)、康復組(χ2=20.167，P<0.001)、中藥組(χ2=5.877，P=0.015)。見表1。

表1 4組臨床療效比較 (n)

2．2 4組治療前后吞咽障礙評分比較 治療后各組吞咽障礙評分與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組治療前后吞咽障礙評分比較±s，分)

3 討論

正常的吞咽動作是指食物從口腔進入到胃內的整個過程，吞咽障礙是指不能夠將食物由口腔送入到胃內，吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一，其發生率為22%～65%，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息及脫水、營養不良，卒中后誤吸可能與進展為肺炎的高危性有關[3]。吞咽障礙治療的最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立地攝取食物。目前，吞咽障礙的治療尚無有效的西藥，主要是康復治療、針灸中藥等中醫療法。卒中康復治療是經循征醫學證實的降低卒中致殘率的最有效方法，卒中早期康復一直是康復領域專家推崇的理念[4]，所以，本研究中患者的康復治療在疾病穩定后即刻應用吞咽功能治療儀進行神經電刺激康復治療，與對照組比較，康復治療組治療效果明顯。

腦梗死后的吞咽功能障礙還可以造成患者抑郁、焦慮，嚴重影響患者的生活質量[5]，治療難度大、時間長、后遺癥狀多，由此，患者可能產生抑郁、焦慮情緒。腦卒中后吞咽障礙屬中醫“中風舌本病”、“喉痹”、“喉喑”、“舌喑”等范疇。病癥在咽喉，病位在大腦，病機為本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以血瘀、風、痰為主，治療上多以補虛、祛瘀、熄風、化痰等立法。其治療常用方藥依據病機立法，包括：(1)補虛：如補腎解語湯、培土益髓湯等；(2)祛瘀：補陽還五湯、通竅活血湯、加味會厭逐瘀湯、半夏厚樸湯等[6]。血府逐瘀湯方中桃仁、紅花、赤芍、川芎、懷牛膝、當歸能活血化瘀，同時懷牛膝又能祛痕通經引血下行，當歸又能補血養血，配合生地涼血清熱使瘀去而不傷正，方中又佐柴胡、枳殼以疏肝理氣，桔梗開宣肺氣為諸藥之舟揖，能載藥于胸中血府，桔梗與枳殼相配又能調理胸中氣機升降，諸氣藥旨在氣通血活，全方共奏活血化瘀、行氣止痛之效，治療胸中血府血瘀證[7]。本文結果發現，血府逐瘀湯加減治療卒中后的吞咽困難，達到活血祛瘀，行氣止痛，效果明顯。

腦梗死后的延髓性麻痹，主要影響發音、吞咽肌肉功能，不像肢體癱瘓的康復治療效果好，因此，單一治療往往達不到有效的治療目的。腦梗死后患者的中樞神經有可塑性基礎和一定的重組能力，是康復治療發揮治療效果的生理和病理基礎，也是神經肌肉電刺激治療儀在進行電刺激治療的理論基礎[8]。研究發現，神經電刺激在一定強度的電流下由刺激程序而引起的咽部肌肉收縮，誘發自主吞咽，最終恢復被刺激肌肉功能，達到腦神經功能重建，結合中藥血府逐瘀湯加減治療達到活血祛瘀，行氣止痛，療效更好。總之，多靶點綜合治療可以作為治療腦梗死后延髓性麻痹的有效方法之一，值得臨床推廣應用。

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(收稿2016-11-28)

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1673-5110(2017)12-0072-02