不同就診模式社區2型糖尿病患者管理效果的比較研究

樊愛青，蘇 齊，侯 進，潘志剛

·論著·

·慢病管理·

不同就診模式社區2型糖尿病患者管理效果的比較研究

樊愛青1，蘇 齊2，侯 進3，潘志剛4*

目的 了解目前上海浦東城郊結合社區2型糖尿病患者社區首診、分級診療情況，比較不同就診模式2型糖尿病患者的管理效果。方法 2014年10月—2016年10月選取2014年度納入上海浦東新區疾病預防控制中心在冊管理對象的2型糖尿病患者，分別為上海浦東中部城郊結合社區的固定就診的2型糖尿病患者(固定就診組496例)和自由就診的2型糖尿病患者(自由就診組464例)，比較兩組患者一般情況，調查兩組患者服藥依從性、住院治療次數、糖化血紅蛋白(HbA1c)達標率，生理健康評分〔采用糖尿病控制癥狀量表(CSSD70)評價〕。結果 固定就診組患者服藥依從性良好率、HbA1c達標率高于自由就診組，住院治療次數少于自由就診組(P<0.05)。兩組患者生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標、疾病知識得分及總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；固定就診組患者自覺癥狀得分高于自由就診組(P<0.05)。結論 固定就診組即社區首診，有序就診、轉診模式管理2型糖尿病患者管理效果明顯優于自由就診模式，可提高患者服藥依從性、減少住院治療次數、提高HbA1c達標率。

糖尿病,2型；社區衛生服務；病例管理；全科醫師

樊愛青，蘇齊，侯進，等.不同就診模式社區2型糖尿病患者管理效果的比較研究[J].中國全科醫學，2017，20(20)：2518-2521.[www.chinagp.net]

FAN A Q,SU Q,HOU J,et al.A comparison study on the management effect of community type 2 diabetic patients with different visiting models[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2518-2521.

2型糖尿病可以導致心腦血管疾病、腎臟疾病等多種疾病，是威脅人類健康的主要殺手之一，同時也給人類健康和社會發展帶來了嚴重的負擔。世界衛生組織(WHO)公認社區衛生服務是控制2型糖尿病等慢性病的有效舉措[1]。西方國家在20世紀70年代就意識到2型糖尿病的治療需要社區衛生服務中心與上級醫院之間進行合作管理[2]。美國社區衛生服務機構的全科醫生通過參與醫療保險計劃，加強對2型糖尿病等慢性病的管理，實現了患者健康的有效管理和醫療費用的控制。2011年，美國80%～90%的患者可以由全科醫生直接治愈，僅有6.3%的患者需要轉診至專科醫生[3]。完善的分級診療體系，能夠優化配置醫療衛生資源。2012年上海市浦東新區全面實行家庭醫生制度；2014年政府工作報告提出“健全分級診療體系”。分級診療制度的內涵是：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[4]。本研究的目的是了解目前上海浦東城郊結合社區不同就診模式2型糖尿病的管理效果，為進一步推進落實慢性病分級診療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年10月—2016年10月選取2014年度納入上海浦東新區疾病預防控制中心在冊管理對象的2型糖尿病患者，分別為上海浦東中部城郊結合社區的固定就診的2型糖尿病患者(固定就診組496例)和自由就診的2型糖尿病患者(自由就診組464例)。固定就診：受政策規定限制(就診經費必須社區首診，家庭醫生轉診方可按比例報銷)該類患者必須按固定簽約服務就診、社區家庭醫生首診轉診、按人頭預付醫療基金使用管理。自由就診：患者支付報銷方式和首診轉診服務不受政策約束即持醫保一卡通，自由轉診。

1.2 診斷標準 參照1999年WHO標準,將空腹12 h血糖>7.0 mmol/L或空腹12 h血糖<7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)服糖后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，但過去曾確診為2型糖尿病且1個月內使用胰島素或口服降糖藥物治療者定義為2型糖尿病患者[5]。以上為靜脈血漿測值。癥狀不典型者，臨床診斷必須經另1 d的重復試驗所證實。糖化血紅蛋白(HbA1c)達標標準:按中華醫學會糖尿病學分會(Chinese Diabetes Society，CDS)中國2型糖尿病防治指南(2013年版)：HbA1c<7%[6]。

1.3 入選標準 (1)診斷確立的2型糖尿病患者；(2)年齡18～85歲；(3)意識清楚，有支配行為能力；(4)簽約于家庭醫生；(5)納入上海浦東新區疾病預防控制中心慢性病管理系統2型糖尿病患者的截止時間為2014-12-31。

1.4 排除標準 (1)不愿合作的患者；(2)伴有嚴重精神疾病病史的患者；(3)腫瘤患者；(4)伴有急性并發癥者，包括急性乳酸性昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷。

1.5 管理 固定就診：由家庭醫生固定簽約服務：即固定家庭醫生服務予以健康宣教，隨訪血糖，季度測HbA1c，年度完善肝腎功能、血脂等，生化指標追蹤落實，診療疾病，轉診服務，醫聯體平臺支撐等全程管理；患者轉診必須經過固定服務的家庭醫生首診同意開具轉診證明，轉診經費方可予以機構部門報銷，即社區首診、轉診。自由就診：患者可隨意選擇醫生就診，不需要家庭醫生證明即可自由轉診至上級醫療機構就診即醫保一卡通自動報銷醫藥經費，接受其他渠道不固定健康宣教，無固定家庭醫生簽約服務。

1.6 觀察指標 (1)比較兩組患者一般情況。(2)比較兩組患者服藥依從性(按照Morisky量表計分，答案為是計0分，否計1分，共計8分，6～8分為依從性良好，1～5分為依從性較差)、住院治療次數(2015年度內)、HbA1c達標率。(3)比較兩組患者生理健康評分〔采用糖尿病控制癥狀量表(CSSD70)[7]評價〕。CSSD70是一張自評量表，分成6個模塊,包括:糖尿病及并發癥自覺癥狀(11題)、生活習慣(15題)、治療情況(8題)、生存技能(15題)、治療目標(7題)、知識結構(14題)。按照5點量表設計原理,每一題給予5種不同程度的表述作為答案,由0分到2分,間隔為0.5分,凡最不利于2型糖尿病控制的答案給0分,最有利的給2分,中間依次類推。各模塊的得分是累加各測評題的得分,各模塊得分的總和為CSSD70測評總分,分數越高意味著2型糖尿病患者綜合控制狀態越佳。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、體質指數(BMI)、文化程度、病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者服藥依從性、住院治療次數、HbA1c達標率比較 固定就診組患者服藥依從性良好率、HbA1c達標率高于自由就診組，住院治療次數少于自由就診組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者CSSD70評分比較 兩組患者生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標、疾病知識得分及總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；固定就診組患者自覺癥狀得分高于自由就診組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般情況比較

注：BMI=體質指數；a為t值

表2 兩組患者服藥依從性、住院治療次數、HbA1c達標率比較〔n(%)〕

注：HbA1c=糖化血紅蛋白；a為u值；b部分例數缺失

表3 兩組患者CSSD70評分比較,分)

3 討論

3.1 不同就診模式下2型糖尿病患者服藥依從性比較分析 本研究結果顯示，固定就診組服藥依從性良好率較自由就診組高。固定就診組是固定醫患就診模式，就診、轉診由簽約家庭醫師掌控，是家庭醫師為主的全程隨訪追蹤管理，家庭醫生團隊均有一份簽約患者名單信息，隨時根據患者就診檢查情況做好健康宣教、血糖隨訪、用藥指導等，公衛醫師負責追蹤信息及督導，慢性病管理作為對家庭醫生的考核標準；而自由就診患者不固定簽約，就診、轉診、隨訪由患者主觀自由選擇。文獻顯示：上海市糖尿病管理工作起步較早，2000年上海市衛生局頒布了《上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃(2001—2015年)》，但對于預防工作人員和臨床醫生的分工未明確，導致在實際工作中2型糖尿病患者管理工作許多由社區衛生服務中心的預防科承擔，由于2型糖尿病患者管理涉及臨床治療信息，預防醫生此方面的能力有限，導致2型糖尿病患者管理效果較差，病情控制不理想，管理成效較差[8]。

3.2 不同服務模式下2型糖尿病患者住院治療次數比較分析 本研究結果顯示，固定就診組住院治療次數較自由就診組減少。這與固定就診組在固定簽約家庭醫生管理下，疾病轉歸、血糖控制等方面較自由就診無固定簽約家庭醫生管理顯效有關。國內多項研究也表明：對于2型糖尿病患者進行以家庭醫生為主要管理者的綜合防治對于血糖的控制、并發癥的影響均具有積極的意義[9-11]。結合文獻及本研究可顯示：落實好分級診療將慢性病的診療管理落實下沉到基層社區首診具有可行性、有效性，且治療率相對較好。

3.3 不同服務模式下2型糖尿病患者HbA1c達標率比較分析 本研究結果顯示，固定就診組HbA1c達標率較自由就診組高。2013年JI等[12]在3B研究報告全國100多家醫院聯合調查顯示，2型糖尿病患者HbA1c達標率47.7%，固定就診組管理的2型糖尿病患者HbA1c達標率明顯高于全國水平。本研究HbA1c達標率相對高于城區。TAO等[13]研究顯示，社會經濟收入相對較低者糖化血紅蛋白達標率較高。而兩組社區2型糖尿病患者均位于城郊結合社區，年齡、文化程度、病程等均無差異。固定就診服務模式基本類似于分級診療的基層首診、急慢分治、上下聯動模式，2型糖尿病患者在固定就診服務模式管理下的HbA1c達標率明顯優于自由就診服務模式。

3.4 不同服務模式下健康管理效果評價分析 本研究兩組患者CSSD70評分總分無差異,固定就診組患者自覺癥狀得分高于自由就診組，這與固定就診醫患相對有效溝通、服藥依從性良好、HbA1c達標率相對較好相關。而生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標、疾病知識得分兩組比較無差異，這一方面可能由于2012年上海市浦東新區全面實行家庭醫生責任制工作，患者健康宣教工作等方面相對普遍，一方面還有媒體平臺的健康宣教工作等。

本研究存在不足，問卷調查未統計分析患者因2型糖尿病就診的治療費用。今后研究方向可向分級診療落實情況及存在問題困難，加強基層接診能力、轉變患者就診理念結合政策制度落實等，推進分級診療制度，推動全科醫療發展。

作者貢獻：樊愛青、潘志剛進行文章的構思與設計；樊愛青、侯進、潘志剛進行研究的實施與可行性分析，對文章整體負責，監督管理；樊愛青、侯進進行數據收集，論文的修訂；樊愛青、蘇齊進行數據整理，撰寫論文；蘇齊進行統計學處理；樊愛青、蘇齊、侯進、潘志剛進行結果的分析與解釋；侯進、潘志剛負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

A Comparison Study on the Management Effect of Community Type 2 Diabetic Patients with Different Visiting Models

FANAi-qing1,SUQi2,HOUJin3,PANZhi-gang4*

1.LingqiaoCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai200137,China2.LiuzaoCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai201322,China3.DatuanCommunityHealthSevericeCenterofPudongNewArea,Shanghai201311,China4.ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor：PANZhi-gang,Chiefphysician；E-mail:137166678@qq.com

Objective To explore the current situation of community first-seen and classification treatment of type 2 diabetic patients in Shanghai Pudong suburban community,and to compare the management effects of type 2 diabetic patients with different visiting models.Methods From October 2014 to October 2016,type 2 diabetic patients enrolled in the list of management objects of the Shanghai Pudong New Area Center for Disease Control and Prevention in 2014 were selected.The patients were type 2 diabetic patients with fixed visit service (496 cases of fixed visit group)in Shanghai Pudong central suburban community and type 2 diabetic patients with free visit (464 cases of free visit group),respectively.The general situation of two groups patients were compared.The medication compliance,times of hospitalization,and glycosylated hemoglobin (HbA1c) compliance rate and physical health score〔evaluation with the Diabetic Control Symptom Scale (CSSD70)〕 were investigated.Results The medication compliance rate and HbA1ccompliance rate in the fixed visit group were higher than those in the free visit group,and the time of hospitalization was less than that in the free visit group (P<0.05).There were no statistically significant differences in the living habits,treatment,survival skills,treatment goals,disease knowledge scores and total scores between the two groups(P>0.05);the score of conscious symptoms in fixed visit group was higher than that in free visit group (P<0.05).Conclusion The orderly visit,referral mode management and management effect of type 2 diabetic patients in fixed visit group i.e.community first visit are obviously better than those in free visit group,which can improve the patients′ medication compliance,reduce the times of hospitalization and improve the HbA1ccompliance rate.

Diabetes mellitus,type 2；Community health services；Case management；General practitioner

上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會“優秀青年醫學人才”項目(PWRq2014-24)

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.018

2017-01-26；

2017-05-24)

1.200137上海市浦東新區凌橋社區衛生服務中心

2.201322上海市浦東新區六灶社區衛生服務中心

3.201311上海市浦東新區大團社區衛生服務中心

4.200032上海市，復旦大學附屬中山醫院

*通信作者：潘志剛，主任醫師；E-mail：137166678@qq.com