水平半規管良性陣發性位置性眩暈患者搖頭試驗分析

錢淑霞，包怡心，張曉玲，官俏兵，王琰萍

·臨床診療提示·

水平半規管良性陣發性位置性眩暈患者搖頭試驗分析

錢淑霞，包怡心，張曉玲，官俏兵，王琰萍*

目的 探討水平半規管良性陣發性位置性眩暈(HC-BPPV)患者搖頭試驗的結果。方法 選取2015年1—11月于嘉興學院附屬第二醫院眩暈門診就診或住院的HC-BPPV患者56例，其中向地性眼震型35例，離地性眼震型21例。向地性眼震型翻滾試驗時眼震相對較強烈一側為患側，離地性眼震型翻滾試驗時眼震相對較弱一側為患側。患者端坐位行搖頭試驗，頻率3 Hz，水平方向搖頭30次，左、右范圍均為30°。裸眼觀察1 min并記錄患者是否出現眼震及眼震方向。結果 56例患者搖頭試驗陽性19例，離地性眼震型患者搖頭試驗陽性率為71.4%(15/21)，高于向地性眼震型患者的11.4%(4/35)(P<0.05)。離地性眼震型患者搖頭試驗陽性15例，其中14例朝向健側，1例朝向患側；向地性眼震型患者搖頭試驗陽性4例，其中2例朝向患側，2例朝向健側。結論 離地性眼震型HC-BPPV患者搖頭試驗誘發的眼震常見且多朝向健側，向地性眼震型HC-BPPV患者搖頭試驗誘發的眼震少見且可以朝向健側或患側。

眩暈；良性陣發性位置性眩暈；搖頭試驗；眼球震顫

錢淑霞，包怡心，張曉玲，等.水平半規管良性陣發性位置性眩暈患者搖頭試驗分析[J].中國全科醫學，2017，20(20)：2532-2534.[www.chinagp.net]

QIAN S X，BAO Y X，ZHANG X L，et al.Head-shaking test in the horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2532-2534.

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)患者中5%～30%為水平半規管BPPV(HC-BPPV)[1]，根據翻滾試驗時所出現的眼震方向，HC-BPPV分為向地性眼震型和離地性眼震型，患側的判定通常依據兩側的眼震強度。然而，部分HC-BPPV患者雙側眼震強度難以區別，成為HC-BPPV手法復位成功率偏低的原因之一。對于無法確定患側的HC-BPPV患者，輔助方法有假性自發性眼震、低頭眼震及躺倒眼震[2-3]，但這些眼震常較細微，需借助Fenzel眼鏡和視頻眼動圖才能提高眼震的陽性率。1964年，KAMEI等[4]首次提出搖頭試驗、搖頭眼震的概念，其發現眩暈患者搖頭試驗眼震陽性率達86%。目前，關于搖頭試驗能否用于無法確定患側的HC-BPPV患者的輔助診斷仍未明確。搖頭試驗便捷、經濟，國內相關研究較少，未廣泛應用。本研究擬進行前瞻性研究，探討裸眼觀察下不同類型的HC-BPPV患者搖頭試驗的結果，為搖頭試驗用于確定HC-BPPV患者患側提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—11月于嘉興學院附屬第二醫院眩暈門診就診或住院的HC-BPPV患者56例，其中男24例，女32例；年齡19～84歲，平均年齡(56.7±14.6)歲；向地性眼震型35例，離地性眼震型21例。患者均符合《良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估》中HC-BPPV的診斷標準：(1)存在典型的臨床表現，頭位改變時出現短暫性或一過性眩暈發作；(2)翻滾試驗誘發出雙側向地的水平性或水平-旋轉性眼震，提示為水平半規管管結石癥；誘發出雙側背地的水平性或水平-旋轉性眼震，提示為壺腹嵴帽結石癥；(3)Dix-Hallpike試驗排除后半規管BPPV[5]。排除標準：(1)平滑追蹤、掃視、凝視誘發眼震(+)或顱腦影像學檢查提示中樞病變；(2)甩頭試驗(+)；(3)自發性眼震(+)；(4)共濟運動檢查(+)。患者均了解本研究的方法和目的，并簽署知情同意書；本研究經本院倫理審查委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、側別以及HC-BPPV類型。水平半規管管結石癥患者誘發試驗時眼震較強烈一側為患側，壺腹嵴帽結石癥患者眼震相對較弱一側為患側。

1.2.2 搖頭試驗 患者端坐位，頭前傾30°，閉眼，根據頻率3 Hz的音樂節拍器由檢查者對患者行水平方向搖頭30次，左、右范圍均為30°，停止搖頭后囑患者睜眼。裸眼觀察1 min并記錄患者是否出現眼震及眼震方向，至少出現5個連續眼震記為搖頭試驗陽性。

1.2.3 治療 向地性眼震型HC-BPPV患者接受Barbecue或Gufoni手法復位治療[1]。Barbecue手法復位：(1)患者仰臥位，頭部連同軀體向健側旋轉90°；(2)待眼震消失后再繼續向健側旋轉90°，此時軀體為俯臥位，停留60 s；(3)頭部和軀體繼續向健側旋轉90°，停留60 s后身體轉回仰臥位。整個復位過程中，患者始終保持屈頭15°～30°位，盡量讓水平半規管平面與地面垂直。Gufoni手法復位：患者雙腿下垂端坐于床邊，快速向健側傾倒，保持側臥位2 min 后向下轉頭45°，保持1 min后回到初始坐位。

離地性眼震型HC-BPPV患者先采用Gufoni手法(患者雙腿下垂端坐于床邊，快速向患側傾倒，保持側臥位2 min后向上轉頭45°，保持 1 min)將眼震類型轉換成向地性眼震型，再采用Barbecue或Gufoni手法復位治療。

2 結果

2.1 不同類型HC-BPPV患者一般資料比較 向地性眼震型、離地性眼震型HC-BPPV患者性別、年齡、側別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。離地性眼震型患者搖頭試驗陽性率高于向地性眼震型患者，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同類型HC-BPPV患者一般資料比較

注：HC-BPPV=水平半規管良性陣發性位置性眩暈；a為t值

2.2 搖頭試驗結果 離地性眼震型患者搖頭試驗陽性15例，其中14例朝向健側，1例朝向患側；向地性眼震型患者搖頭試驗陽性4例，其中2例朝向患側，2例朝向健側。

3 討論

搖頭試驗是前庭外周和中樞性疾病較敏感的篩查試驗，1964年由KAMEI等[4]首次提出，在其研究的眩暈患者中，搖頭試驗眼震陽性率達86%。其機制是以前庭動眼神經通路為基礎，在水平半規管，向壺腹偏移是刺激性信號，遠離壺腹偏移是抑制性信號[6-7]。根據Ewald第二定律，相同的刺激下，興奮反應大于抑制反應。因此，在前庭功能對稱的個體中，在搖頭試驗時，兩側反向的輸入信號會相互抵消；然而，單側或不對稱性的前庭功能低下患者在每次搖頭試驗循環中，患側前庭輸入信號減少，中樞的速度儲存機制使得健側累加到更多的前庭信號輸入導致不對稱性，逐步增加的前庭不對稱性在搖頭試驗停止后釋放出來，表現為偏離患側的眼震。因此，搖頭試驗陽性是前庭神經元炎的敏感體征，也可見于腦干、小腦病變[6-8]。

關于HC-BPPV患者搖頭試驗的研究，國內外報道較少，且結果不一[9-11]。LEE等[10]發現90例HC-BPPV患者中27例患者搖頭試驗陽性(搖頭頻率2.8 Hz)；LOPEZ-ESCAMEZ等[11]報道HC-BPPV患者與健康對照者搖頭試驗陽性率并無差異(搖頭頻率2 Hz)。本研究表明，HC-BPPV患者搖頭試驗(搖頭頻率3 Hz)陽性率為33.9%(19/56)，其中離地性眼震型HC-BPPV患者搖頭試驗陽性率為71.4%。搖頭頻率不同可能是導致上述研究搖頭試驗陽性率差異的原因之一，搖頭頻率過低、次數過少、幅度過低以及耳石數量過少均不足以激發中樞的速度儲存機制。

本研究結果發現，在離地性眼震型HC-BPPV患者中，多數搖頭試驗陽性患者朝向健側(14/15)，提示在搖頭試驗中患耳的前庭信號輸入減少。離地性眼震的機制是耳石黏附在壺腹嵴帽或游離在水平半規管前臂，這些耳石在搖頭試驗中可能影響到了壺腹的動力學。筆者推測，由于耳石的機械性阻斷產生活塞效應(游離在水平半規管前臂的耳石)或因耳石的比重大于壺腹從而改變壺腹的重力敏感性(黏附在壺腹嵴帽的耳石)，內淋巴液向壺腹的流動中斷或減少，而水平半規管中向壺腹偏移是刺激性信號，因此，由于中樞的速度儲存機制使得健側累加到更多的前庭信號輸入的不對稱性，從而搖頭試驗眼震方向朝向健側。

在向地性眼震型HC-BPPV患者中，搖頭試驗陽性率僅為11.4%，眼震方向朝向健側、患側各2例，提示在向地性眼震型患者中，水平半規管中的耳石可能不引起重要的內淋巴液動力學的改變。

綜上所述，離地性眼震型HC-BPPV患者搖頭試驗誘發的眼震常見且多朝向健側，向地性眼震型HC-BPPV患者搖頭試驗誘發的眼震少見且可以朝向健側或患側。HC-BPPV患側的判定通常是比較兩側的眼震強度，但有時雙側眼震強度難以區別，此時，可利用假性自發性眼震、低頭眼震以及躺倒眼震以區別患側，本研究提示，搖頭試驗在離地性眼震型HC-BPPV患者中也具有區別患側的價值。前庭反應具有頻率特性[12-13]，目前常用的變溫試驗為低頻刺激(0.002 5 Hz左右)，不符合半規管的生理刺激；搖頭試驗為高頻刺激，更符合半規管的生理刺激。搖頭試驗簡便、快捷，在國內尚未引起廣泛重視，值得在臨床，尤其是廣大基層醫院眩暈門診應用、推廣。

本研究不足之處有：搖頭試驗眼震方向為裸眼觀察，可在眼動跟蹤技術輔助下進一步研究，紅外眼動記錄儀、鞏膜搜索線圈技術能進一步提高其靈敏度[14]；本研究樣本量偏小，有待加大樣本量深入研究。

作者貢獻：錢淑霞進行文章的構思與設計、實施、數據收集，撰寫論文；包怡心、張曉玲、官俏兵進行課題實施，資料收集整理；王琰萍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

[1]ORON Y，COHEN-ATSMONI S，LEN A，et al.Treatment of horizontal canal BPPV：pathophysiology，available maneuvers，and recommended treatment[J].Laryngoscope，2015，125(8)：1959-1964.

[2]KO K M，SONG M H，KIM J H，et al.Persistent spontaneous nystagmus following a canalith repositioning procedure in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014，140(3)：250-252.

[3]OH J H，SONG S K，LEE J S，et al.Lying-down nystagmus and head-bending nystagmus in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo：are they useful for lateralization？[J].BMC Ophthalmol，2014，14：136.

[4]KAMEI T，KIMURA K，KANKO H，et al.Revaluation of the head shaking test as a method of nystagmus provocation.Part 1.Its nystagmus-eliciting effct[J].Jpn J Otolaryngol，1964，67：1530-1534.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估(2006年，貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(3)：163-164. Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Chinese Otorhinolaryngology Head Surgery Society of Chinese Medical Association.Diagnosis basis and curative effect appraisal of benign paroxysmal positional vertigo[J].Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2007，42(3)：163-164.

[6]KATASARKAS A，SMITH H，GALIANA H.Head-shaking nystagmus(HSN)：the theoretical explanation and the experimental proof[J].Acta Otolaryngol，2000，120(2)：177-181.

[7]CHOI K D，KIM J S.Head-shaking nystagmus in central vestibulopathies[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1164：338-343.

[8]HUH Y E，KIM J S.Patterns of spontaneous and head-shaking nystagmus in cerebellar infarction：imaging correlations[J].Brain，2011，134(12)：3662-3671.

[9]NUTI D，MANDALM，SALERNI L.Lateral canal paroxysmal positional vertigo revisited[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1164：316-323.

[10]LEE S U，KIM H J，KIM J S.Pseudo-spontaneous and head-shaking nystagmus in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Otol Neurotol，2014，35(3)：495-500.

[11]LOPEZ-ESCAMEZ J A，ZAPATA C，MOLINA M I，et al.Danamics of canal response to head-shaking test in benign paroxysmal positional vertigo[J].Acta Otolaryngol，2007，127(12)：1246-1254.

[12]吳子明，張素珍，周娜，等.搖頭眼震與前庭冷熱試驗的互補作用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(16)：727-729. WU Z M，ZHANG S Z，ZHOU N，et al.Compementation of head shaking nystagmus and bithermal caloric test[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology，2006，20(16)：727-729.

[13]鄒文琴，陳光輝.外側半規管良性陣發性位置性眩暈患者假性自發性眼震的特點及臨床意義[J].中國全科醫學，2015，18(11)：1314-1316. ZOU W Q，CHEN G H.Characteristics of pseudo-spontaneous nystagmus in patients with laterai canai benign paroxysmai positionai vertigo and the clinical significance[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1314-1316.

[14]YUEN K，FUJIMOTO M，MASUDA Y.Observation of head-shaking nysdagmus with an infrared Frenzel′s glass[J].Acta Otolayngol Suppl，1995，519：191-192.

(本文編輯：吳立波)

Head-shaking Test in the Horizontal Semicircular Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo

QIANShu-xia，BAOYi-xin，ZHANGXiao-ling，GUANQiao-bing，WANGYan-ping*

DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofJiaxingUniversity，Jiaxing314000，China

*Correspondingauthor：WANGYan-ping，Associatechiefphysician；E-mail：ypwang93@163.com

Objective To investigate the result of head-shaking test in horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo(HC-BPPV).Methods Fifty-six patients with HC-BPPV including 35 geotropic types and 21 apogeotropic types，visited the Vertigo Clinic of the Second Affiliated Hospital of Jiaxing University or hospitalized in the hospital from January to November in 2015 were enrolled in this study.The side with relatively strong nystagmus in roll test was judged as affected side in geotropic type HC-BPPV of patients，and the side with relatively weak nystagmus was judged as affected side in apogeotropic type.All of the patients performed head-shaking test.The method of head-shaking test was as follows：the patient shakes his/her head left to right at the range of 30° in horizontal direction with 3 Hz frequency for 30 times while sitting.Examiners observed with naked eyes for 1 min and recorded head-shaking nystamus and the direction.Results Of the 56 patients，19 showed head-shaking test positive after head-shaking test，and it was more common in apogeotropic type than in geotropic type〔71.4%(15/21) vs.11.4%(4/35)，P<0.05〕.Of the 15 patients with head-shaking test positive in apogeotropic type，14 showed healthy side and 1 affected side，whereas of the 4 patients with head-shaking test positive in geotropic type，2 showed healthy side and 2 affected side.Conclusion Nystagmus induced by head-shaking is common and most contralesional in apogeotropic HC-BPPV，while it is rare and contralesional or ipsilesional in geotropic HC-BPPV.

Vertigo；Benign paroxysmal positional vertigo；Head-shaking test；Nystagmus

R 255.3

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.022

2016-09-17；

2017-04-04)

314000浙江省嘉興市，嘉興學院附屬第二醫院神經內科

*通信作者：王琰萍，副主任醫師；E-mail：ypwang93@163.com