血栓抽吸術對急性STEMI患者QTc間期和預后的影響

楊曙艷 李牧蔚 劉偉利 王憲沛 張優, 齊大屯 胡大一 高傳玉

(1.河南省胸科醫院 心電圖室 河南 鄭州 450003；2.鄭州大學人民醫院 心血管內科 河南 鄭州 450003；3.河南省心血管流行病學中心 河南 鄭州 450003)

血栓抽吸術對急性STEMI患者QTc間期和預后的影響

楊曙艷1李牧蔚2劉偉利2王憲沛2張優2,3齊大屯2胡大一3高傳玉2

(1.河南省胸科醫院 心電圖室 河南 鄭州 450003；2.鄭州大學人民醫院 心血管內科 河南 鄭州 450003；3.河南省心血管流行病學中心 河南 鄭州 450003)

目的 探討血栓抽吸術對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者QTc間期和預后的影響。方法 選取86例采用EXPORT導管血栓抽吸術治療的前壁STEMI患者作為血栓抽吸組，并選擇同期連續沒有使用EXPORT導管血栓抽吸術的80例前壁STEMI患者作為非血栓抽吸組。對比分析兩組STEMI患者TIMI血流分級，校正TIMI幀數，ST段抬高回落百分比，心電圖QTc間期變化，血漿肌鈣蛋白I峰值時間，左室舒張末內徑(LVEDd)，左室射血分數(LVEF)及臨床預后。結果 與非血栓抽吸組比較，血栓抽吸組QTc間期和肌鈣蛋白峰值時間明顯縮短，峰值明顯下降(P<0.05)；PCI結束時TIMI血流明顯改善(P<0.05)；住院期間惡性心律失常略有減少(P<0.05)。結論 血栓抽吸術可縮短STEMI患者QTc間期, 但對住院期間和PCI術后6個月的心血管預后無明顯改善。

ST段抬高心肌梗死；血栓抽吸；QTc間期；預后

冠脈內急性血栓的形成是導致急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)發生的主要機制，急診直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)是開通梗死相關動脈最有效的方法，但是否需要常規應用血栓抽吸裝置一直備受爭議。TAPAS研究(n=1 071)結果表明，采用抽吸導管可以改善STEMI患者術后心肌再灌注，在急診介入前做導管抽吸的患者死亡、再次心梗及病死率均優于常規介入組[1]。但是最新的血栓抽吸研究均得出了陰性結果，即抽吸組與常規組的MACE事件并無差異。TASTE研究發現血栓抽吸未改善患者的全因死亡率，亞組分析也表明抽吸未降低受試者的全因死亡、心衰、支架內血栓及再次梗死風險。TOTAL研究(n=10 063)也未發現抽吸改善患者的6個月心血管死亡、休克、心梗及Ⅳ級心衰發生率[2]。2015年ACC/AHA/SCAI和中國公布的STEMI患者急診PCI指南更新建議，不推薦將抽吸作為常規治療措施使用[3-4]。然而，由于血栓抽吸技術的不斷完善和熟悉，對篩選后的STEMI患者仍在應用血栓抽吸技術。本研究旨在探討PCI治療時聯合血栓抽吸技術對急性STEMI患者心電圖QTc間期和短期臨床預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2013年5月至2015年5月在河南省胸科醫院診斷為急性STEMI并行急診PCI的716例患者的臨床資料。前壁STEMI患者，梗死相關血管符合以下1項即考慮血栓負荷重：①大于參照血管內徑3倍以上的長條形血栓；②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有>5 mm長的條形血栓；④閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；⑤閉塞遠端造影劑滯留。排除標準：①發病時間超過12 h且癥狀已緩解的患者；②溶栓后補救性PCI；③罪犯血管為左主干病變；④PCI未成功(包括導絲、球囊不能通過病變)；⑤單純球囊擴張病例；⑥合并其他合并癥，不適宜急診PCI；⑥因藥物或其他因素造成QTc延長者。

其中86例血栓負荷重的前壁STEMI患者應用EXPORT血栓抽吸導管，作為血栓抽吸組，連續選擇同期未使用EXPORT血栓抽吸導管的前壁STEMI患者80例作為非血栓抽吸組。兩組患者均在術中術后應用替羅非班。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

注：TIMI為心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流分級。

1.2 治療方法 所有患者均于術前頓服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，經橈動脈或股動脈入路，行冠脈造影前經鞘管推注普通肝素2 000 IU，進一步PCI前追加肝素6 000～8 000 IU(總量100 IU/kg體質量，最多10 000 IU)。選擇合適的大腔導管，順利把導絲放入罪犯血管遠端，對適合血栓抽吸的患者選用EXPORT抽吸導管，沿導絲把EXPORT抽吸導管推送到血栓遠端，由遠端至近端，用專用血栓抽吸裝置反復負壓抽吸血栓，直到血流恢復，血栓抽吸干凈或不能抽出血栓為止。

1.3 觀察指標 兩組STEMI患者PCI后TIMI血流分級、校正TIMI幀數、ST段抬高回落百分比、心電圖QTc間期變化、血漿肌鈣蛋白I峰值、左室舒張末內徑(LVEDd)、左室射血分數(LVEF)、大出血及住院期間臨床預后。

1.4 QTc測量方法 住院患者每日做常規12導聯心電圖。選QRS波起點和T波最清楚的導聯，排除u波的影響，分別測量Ⅱ和Ⅴ1導聯3個QT間期和R-R間期，然后取其均值，根據QTc=QT/分別計算Ⅱ、Ⅴ1導聯的QTc間期。每例患者住院前3 d的心電圖均按上述方法測量(3 d內死亡者除外)，最后取QTc的平均值進行判定。T波終點的判定標準：①T波與等電線的交點；②T波與U波之間的切跡；③T波下降支與等電位線的交點[4]。QTc平均值≥0.440 s為延長，<0.440 s為正常。

2 結果

2.1 兩組PCI術后各項指標的比較 血栓抽吸組術后血管TIMI 3級血流獲得率高于非血栓抽吸組，差異有統計學意義(P<0.05)。肌鈣蛋白I峰值明顯下降，肌鈣蛋白I峰值時間明顯縮短(P<0.05)；在PCI術后6個月，兩組患者LVEF均有明顯改善，但兩組患者相同時期(1周和6個月)LVEDd和LVEF數值差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后6個月心血管事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 惡性心律失常與QTc延長的關系 PCI術后7 d，非血栓抽吸組QTc明顯延長[(0.45±0.05)s比(0.47±0.04)s，P<0.05]；PCI術后30 d，仍可看到類似改變[(0.45±0.42)s比(0.48±0.01)s，P<0.05]。見表3。按Lown分級法，室性心律失常≥Ⅱ級16例，QTc為(0.47±0.04)s；心室纖顫11例，QTc為(0.48±0.04)s。二者與無心律失常組(0.44±0.05)s比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。

3 討論

STEMI發病12 h內Q-T間期縮短，發病1～4 d Q-T間期明顯延長，隨病情恢復，Q-T間期逐漸縮短，于14 d恢復到發病前水平[5-7]。STEMI患者QTc間期延長十分常見，大量研究提示約30%以上的STEMI患者可有Q-T間期明顯延長[5]。前期研究發現，PCI治療和溶栓治療對QTc有明顯影響[8]。但抽吸技術是否對QTc有影響，目前研究較少。

表2 兩組患者PCI后各項指標比較[n(%)]

注：與血栓抽吸組比較，aP<0.05。

表3 AMI時不同臨床狀態下QTc比較

造影顯示，STEMI患者80%的梗死相關血管伴有不同程度的血栓形成。然而，血栓抽吸的臨床效果依然存在爭議。2005—2008年歐洲注冊研究(TOTAL)[2]納入7 146例STEMI患者，患者住院期間死亡率無明顯改善。該結果和TASTE研究結論一致。然而，這一結論也受到眾多臨床醫師的質疑，因為在TOTAL研究中，只有12.6%的患者分配在血栓抽吸組中。血栓抽吸組有更多的心肺復蘇和血流動力學不穩定的患者，TIMI 1級血流比例也較高(73.5%比58.6%，P<0.001)。因此，對STEMI患者，在臨床實踐中，血栓抽吸術在中國依然非常常用。

本研究是一項單中心回顧性研究，目的在于觀察血栓抽吸術的應用是否會影響QTc以及和心律失常之間的關系。研究對象均為前壁心肌梗死患者，非血栓抽吸組也為同期連續篩選的前壁心肌梗死患者。研究結果顯示，血栓抽吸組術后血管TIMI 3級血流獲得率(93.02%)高于非血栓抽吸組(77.50%)，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示血栓抽吸可以提高心肌水平的有效灌注，減少無復流的發生率。以此推論，血栓抽吸后心功能可明顯改善。但結果提示，雖然PCI術后兩組患者左心室射血分數有明顯改善，但抽吸組和非血栓抽吸組之間則無明顯區別，6個月主要心血管事件也沒有明顯不同，提示血栓抽吸后TIMI血流的改善還不足以增加左心室的射血分數[9-10]。雖然這組患者進門-球囊擴張(D-to-B)時間均在90 min以內，但患者總缺血時間(從癥狀到開通血管)仍較長。這些因素可能影響到左心室功能。

QTc是心電圖心肌缺血的一個重要指標，且與心律失常和臨床預后有一定的關系。STEMI引起QTc延長的原因：①心肌缺血缺氧使心肌復極延長，并引起心肌組織間的復極不一致；②梗死部位低溫，跨膜動作電位時間延長；③局限性傳導延遲和局部細胞外低鈣，使心肌細胞動作電位延遲[3-5]。以上因素均使心室不應期離散度增加，延長易損期，提高了快速室性心律失常的易感性，故易發生室性心律失常，且此種室性心律失常又容易轉成心室纖顫。QTc延長組頻發多源性室性心律失常、室性心動過速、心室纖顫、心源性休克、心力衰竭，猝死的發生率也明顯高于QTc正常組[3-5]。

本研究中，非抽吸組在PCI術后不同時期QTc均有不同程度的延長，兩組間有明顯區別。兩組中合并心律失常、心力衰竭和休克的患者QTc也明顯延長，提示不同臨床狀態下(有無心律失常、心力衰竭、心源性休克和預后好壞)，其QTc值均有顯著差異(P均<0.05)。室性心律失常Lown分級≥Ⅱ級者和心室纖顫患者QTc長于無心律失常組(P均<0.05)，提示這些臨床征象的發生與QTc延長有關，與文獻報道一致。由此認為，STEMI可致QTc延長，且QTc延長愈明顯，臨床并發癥愈多，誘發惡性心律失常和心源性猝死的可能性愈大。

因此，對血栓負荷重的STEMI患者，血栓抽吸能縮短QTc間期和肌鈣蛋白峰時間，降低肌鈣蛋白峰值，減少心律失常發生。對于STEMI急性期QTc明顯延長者，應高度警惕心源性猝死的發生。QTc間期延長可作為評估和判斷STEMI預后的一項重要參考指標。

[1] Fokkema M L,van der Vleuten P A,Vlaar P J,et al.Incidence, predictors, and outcome of reinfarction and stent thrombosis within one year after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J].Catheter Cardiovasc Interv,2009,73(5):627-634.

[2] Calais F,Lagerqvist B,Leppert J,et al.Thrombus aspiration in patients with large anterior myocardial infarction: A Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia trial substudy[J].Am Heart J,2016,172(2):129-134. [3] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):382-384.

[4] American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O'Gara P T,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-e140.

[5] Kassotis J,Mongwa M,Reddy C V. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy on QT dispersion post acute myocardial infarction[J].Pacing Clin Electrophysiol,2003,26(4 Pt 1):843-848.

[6] 張健,吾柏銘,魏廣和,等.QT離散度診斷心絞痛的價值及其指標的探討[J].臨床心電學雜志,2000,8(9):135-138.

[7] Smetana P,Pueyo E,Hnatkova K J,et al.Individual patterns of dynamic QT/RR relationship in survivors of acute myocardial infarction and their relationship to antiarrhythmic efficacy of amiodarone[J].Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(10):1147-1154.

[8] 楊曙艷,王憲沛,肖文濤,等.STEMI患者溶栓前后Tp-ec、Tp-e/QT值變化和意義探討[J].臨床心血管病雜志,2014,30(10):857-860.

[9] Lagerqvist B,Fr?bert O,Olivecrona G K,et al.Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction[J].N Engl J Med,2014,371(12):1111-1120.

[10]Fr?bert O,Lagerqvist B,Gudnason T,et al.Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia (TASTEtrial). A multicenter, prospective, randomized, controlled clinical registry trial based on the Swedish angiography and angioplasty registry (SCAAR) platform.Studydesign and rationale[J].Am Heart J,2010,160(6):1042-1048.

Impact of thrombus aspiration on QTc interval and clinical prognosis in patients with ST segment elevation myocardial infarction

Yang Shuyan1, Li Muwei2, Liu Weili2, Wang Xianpei2, Zhang You2,3,Qi Datun2, Hu Dayi3, Gao Chuanyu2

(1.DepartmentofElectrocardiogram,HenanChestHospital,Zhengzhou450003,China;2.DepartmentofCardiology,People’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China;3.HenanInstituteofCardiovascularEpidemiology,Zhengzhou450003,China)

Objective To explore the impact of thrombus aspiration on QTc interval and progress in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods 86 patients with STEMI treated with thrombus aspiration using EXPORT catheter were selected as thrombus aspiration group, and 80 patients with STEMI not treated with thrombus aspiration were selected as non-thrombus aspiration group. TIMI flow grade, corrected TIMI frame count, ST reduction percent at end of PCI procedure, QTc interval, peak time of plasm TnI, LVEDd, LVEF and clinical prognosis were compared between two groups. Results Compared with non-thrombus aspiration group, the QTc interval and peak time of plasm TnI were shorter, and the peak value was smaller, TIMI flow in the end of PCI was well improved with less adverse cardiac events in thrombus aspiration group (P<0.05). Conclusion Thrombus aspiration can shorten QTc interval in patients with STEMI, but can not improve cardiovascular prognosis during hospital stay and 6 months after PCI.

ST segment elevation myocardial infarction; thrombus aspiration; QTc interval; prognosis

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.002

2017-02-24)