術中磁共振聯合神經導航在內鏡經鼻蝶入路斜坡脊索瘤治療中的應用

王安然 劉獻志 白亞輝 王衛衛

(1.鄭州大學第一附屬醫院 神經外科 河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫院 頭頸外科 河南 鄭州 450000)

術中磁共振聯合神經導航在內鏡經鼻蝶入路斜坡脊索瘤治療中的應用

王安然1劉獻志1白亞輝1王衛衛2

(1.鄭州大學第一附屬醫院 神經外科 河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫院 頭頸外科 河南 鄭州 450000)

目的 探討術中磁共振(iMRI)聯合神經導航在內鏡經鼻蝶入路斜坡脊索瘤治療中的應用價值。方法 2014年2月至2016年2月鄭州大學第一附屬醫院神經外科收治的斜坡脊索瘤患者35例，由鄭州大學第一附屬醫院神經外科內鏡治療組同一術者在iMRI聯合神經導航輔助下內鏡經鼻蝶入路行斜坡脊索瘤切除術。結果 35例患者共計掃描56次，掃描1～3次，平均1.6次。直接獲得手術全切者9例，經iMRI掃描繼續切除直至全切者11例；未全切除者15 例。術后腦脊液鼻漏2例、出血2例，視力下降3例、鼻出血1例，死亡1例。隨訪6～24個月，至隨訪期結束，5例復發。結論 iMRI聯合神經導航輔助內鏡經鼻蝶入路治療斜坡脊索瘤可提高腫瘤切除率，減少術中及術后并發癥。

術中磁共振；神經導航；鼻蝶入路；斜坡脊索瘤；內鏡

斜坡脊索瘤常毗鄰顱底重要解剖結構，其病理組織表現為低度惡性，而臨床表現為高度侵襲性，手術全切率低，術后復發率高，提高斜坡脊索瘤全切率是患者獲得良好預后的關鍵[1-2]。隨著術中磁共振(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)聯合神經導航等多模態信息技術成熟，及其在經內鏡顱底手術中的廣泛應用，使顱底很多復雜解剖部位腫瘤切除率增加。但截至目前為止，該技術在顱底斜坡區脊索瘤手術治療中應用的相關文獻報道較少。本研究回顧性總結了鄭州大學第一附屬醫院神經外科內鏡治療組應用iMRI聯合神經導航技術輔助內鏡經鼻切除的35例斜坡區脊索瘤患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年2月至2016年2月在鄭州大學第一附屬醫院神經外科收治的斜坡區脊索瘤患者35例。其中，男20例，女15例；年齡30～65歲，中位年齡45.3歲；癥狀：頭痛18例，復視或視力下降20例，耳鳴3例，吞咽困難、聲嘶4例；腫瘤同時侵入蝶竇、海綿竇和頸內動脈3例，僅侵犯海綿竇7例，僅侵犯頸內動脈5例，侵犯腦干與基底動脈3例，僅侵犯蝶竇6例，僅侵犯巖尖區6例。隨訪時間6～24個月。

1.2 影像學 常規掃描磁共振3.0 T iMRI掃描。全部患者術前1 d均行個體結果采集，包過平T1-TSE的橫斷位矢狀位及冠狀位， T2-TSE、T2 flair的橫斷位，DWI彌散加權像，增強掃描使用Gd-DTPA掃TraT1WI、SagT1WI、CorT1WI，行MRA以了解腫瘤與主要血管的關系。采用雙室移動磁共振高場強iMRI系統及術中神經導航。

1.3 制定術前導航計劃 將術前獲得的影像序列通過局域網傳至手術導航計劃工作站，使用Medtronic神經導航軟件進行數據轉換，根據增強掃描像勾畫腫瘤輪廓，將MRA、DTI等與腫瘤解剖影像以三維形式進行融合。

1.4 手術過程 患者仰臥位，根據腫瘤位置調整頭部后仰角度，經口插管全麻；用2%地卡因和0.1%腎上腺素棉片表面麻醉及收縮鼻腔黏膜3次；安裝導航參考架，行導航注冊；骨折外移雙側中鼻甲，見上鼻甲，外移后于蝶竇前壁內側開口，開放蝶竇，磨開并擴大蝶竇前壁，充分暴露蝶鞍和斜坡；行術中磁共振導航確認腫瘤邊界及頸內動脈，磨鉆磨除鞍底和斜坡的骨質，注意腫瘤和硬腦膜的邊界，同時小心保護視神經及頸內動脈；用取瘤鉗和刮匙分塊切除腫瘤，將腫瘤及受侵骨質完全切除。術中進行增強掃描和DTI序列掃描，發現殘余病變則行進一步切除，直至iMRI證實病變全切或達到術前計劃最大安全切除范圍；腫瘤切除后用止血纖維及明膠海綿填塞，并用膠原海綿、皮下脂肪、肌肉等行顱底缺損重建。

1.5 iMRI及神經導航在輔助內鏡斜坡脊索瘤切除中的評價 見圖1～10。

圖1 術前導航定位

圖2 術前三維虛擬成像顯示腫瘤與頸內動脈

圖3 術前三維虛擬成像顯示腫瘤基底動脈關系

圖4 術中導航顯示腫瘤侵犯鞍底硬膜

圖5 術中內鏡下顯示導航棒指示鞍底硬膜

圖6 導航(未重新注冊)顯示腫瘤與頸內動脈的關系

圖7 術野鏡下導航棒指示顯示腫瘤與頸內動脈的關系

圖8 術野鏡下證實腫瘤及基底動脈無粘連與

圖9 術前增強磁共振掃描顯示下斜坡病變，壓迫腦干，

圖10 術中增強磁共振掃描可見腫瘤完全切除(與圖9對比)

2 結果

2.1 腫瘤切除程度 35例患者中一次性獲得手術全切者9例，經iMRI更新導航影像后繼續切除直至全切者11例；經iMRI導航影像后考慮全切手術風險較大未全切除者15例，其中8例廣泛侵犯海綿竇，7例侵犯巖尖區、顳中窩，3例侵犯蝶竇外側壁、篩竇，3例包繞基底動脈且與腦干粘連。

2.2 術后并發癥及處理 腦脊液鼻漏2例，考慮腫瘤侵犯骨質廣泛，有較大缺損，嚴密重建硬膜較困難，其中1例行二次手術修補，1例行腰大池置管治愈；出血2例，均為術腔少量滲血，考慮腫瘤血供豐富、病變較大，保守治療后吸收；視力下降3例，考慮術中熱傳遞、牽拉引起暫時性損傷，隨訪3個月后均恢復；鼻出血1例，考慮鼻黏膜損傷，行填塞壓迫止血；死亡1例，死于術后肺部感染；未出現iMRI相關性不良事件；經6～24 個月隨訪復發5例。

3 討論

斜坡脊索瘤來源于胚胎殘存組織，早期多隱匿，出現癥狀時瘤體已較大，常侵犯頸內動脈、基底動脈、海綿竇、腦干、顱底硬膜等重要結構，手術切除難度大，術后易復發[3]。第一次手術全切機會相對最大，術后療效最佳，且并發癥、死亡率最低[4]。

神經內鏡經鼻蝶入路切除斜坡脊索瘤具有手術視野好、組織損傷小、直視下手術等優點，切除顱底脊索瘤具有獨特的優勢，是較為理想的手術方式[5-7]。張海波等[8]對19例顱底腫瘤應用iMRI輔助手術，認為iMRI對于小孔經術野內界限不清、侵襲性生長或體積巨大累及范圍廣泛的病變的輔助有重大意義。Holzmann等[9]對13例斜坡脊索瘤進行內鏡下經鼻-斜坡入路，其中4例進行了iMRI掃描，認為iMRI對于巨大脊索瘤的切除幫助巨大。同時，神經內鏡經鼻入路也存在一些缺點和劣勢，如通道狹窄、術野解剖標志辨識難，易損傷重要血管、神經等。此外，由于顱底脊索瘤常侵犯顱底骨質和海綿竇及巖骨段頸內動脈等重要組織，而內鏡看不到上述重要組織及被頸內動脈遮擋的腫瘤，可能影響手術效果。

術中磁共振聯合神經導航術前可進行腫瘤三維重建，了解腫瘤與血管、顱底骨質和海綿竇的關系。同時，與顱內病變相比，顱底病變毗鄰的骨性結構標志較為固定，導航的精確性受腦漂移等因素影響較小，術中必要時可實時導航注冊，實時了解術腔殘余腫瘤及術野正常解剖標志，避免腦漂移引起的誤差[10]，在提高切除腫瘤范圍同時可更好地保護周圍正常組織，保證經鼻蝶內鏡切除斜坡脊索瘤手術的安全及療效[11]。本研究對術中磁共振及神經導航在經鼻蝶切除斜坡脊索瘤手術中應用的體會在如下：①斜坡脊索瘤廣泛侵入全斜坡、蝶竇及偏離顱底中線部位海綿竇等，術前導航可提供更直觀立體的影像，利于術者早期判斷臨近重要結構的空間位置，預判腫瘤切除范圍；②兩項技術聯合，可用于顱底相對固定骨性標志的定位，如蝶竇前壁、蝶竇開口、鞍底等，特別是對于蝶竇發育不全、蝶竇腔分隔，或多次經鼻蝶手術等結構復雜的情況下，可清楚顯示這些骨性標志，保證手術入路的安全；③脊索瘤因侵犯顱底常累及雙側頸內動脈，甚至突破硬膜進入顱內頸動脈段，切除腫瘤時易損傷頸內動脈，術中導航注冊可明確頸內動脈位置，避免損傷，減少術中并發癥；④脊索瘤廣泛侵犯周邊組織，殘余腫瘤可位于骨質之間、骨質與硬膜之間及篩竇的死角等，術中導航使術者可及時了解殘余腫瘤邊界，提高腫瘤的全切除率和減少腫瘤殘余比例。

周濤等[12]運用iMRI及神經導航，將脊索瘤切除率從34.8%提高到73.9%。本研究中，35例斜坡脊索瘤術中獲得一次性手術全切者9例，經iMRI更新導航影像后繼續切除直至全切者11例，斜坡脊索瘤的全切除率從25.7%提高到57.1%。經iMRI導航影像后考慮全切手術的風險后未全切除15例，總結術者未對腫瘤全切除的原因主要包括：①殘余腫瘤廣泛侵犯海綿竇，切除出血風險高，易損傷神經；②向顳下窩或巖尖方向生長，殘余腫瘤生長內在；③部分殘余腫瘤與頸內動脈或與基底動脈關系密切，無法完全切除；④由于部分硬質性脊索瘤腫瘤鈣化、質地硬韌、與周圍組織粘連，難以切除。術后無嚴重神經功能障礙及血管損傷患者；未出現iMRI相關性不良事件。

綜上所述，對于斜坡區脊索瘤外科治療，iMRI及神經導航輔助神經內鏡經鼻蝶手術是一種優化方案，術前提供腫瘤直觀立體影像及臨近結構的空間位置，預判腫瘤切除范圍；術中可實時指導器械安全操作范圍及殘余腫瘤方位，有助于術前精確定位及術中確定手術安全操作范圍，提高腫瘤切除率，減少術后并發癥，改善斜坡脊索瘤患者的預后。

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Implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and neuronavigation system in endoscopic endonasal approach surgery of clival chordoma

Wang Anran1, Liu Xianzhi1, Bai Yahui1, Wang Weiwei2

(1.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouMedicalUniversity,Zhengzhou450000,China;2.DepartmentofHeadandNeckOncology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the clinical implementation of intraoperative magnetic resonance imaging (iMRI) and neuronavigation system in the endoscopic endonasal approach surgery of clival chordoma. Methods From February of 2014 to February of 2016, 35 patients with clival chordoma were operated in endoscopic endonasal approach surgery supported by intraoperative magnetic resonance imaging and neuronavigation system.Results Fifty-six scans were performed in 35 cases from 1 to 3 times (mean 1.6 times). After the first scan, 9 cases tumors were directly removed. With the further detection, 11 undergone total removed. 15 cases were partially removed. After operation, cerebrospinal rhinorrhea occurred in 2 cases, hemorrhagic complication 2 cases, decreased vision 3 case, hemorrhinia 1 case, mortality 1 case. During the follow-up ranging from 6 to 24 months, 5 patients had relapse. Conclusion iMRI and neuronavigation system in endoscopic endonasal approach surgery of clival chordoma can increase the ratio of total removal tumor, decease intraopertive and postperation complications.

intraoperative magnetic resonance imaging; neuronavigation; endonasal approach; clival chordoma; endoscope

劉獻志，E-mail：201276599@qq.com。

R 739.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.004

2016-12-02)