加味大承氣湯對急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能及炎癥因子的影響

蒲燕 楊林軍 湯進(jìn) 楊軍

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加味大承氣湯對急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能及炎癥因子的影響

蒲燕 楊林軍 湯進(jìn) 楊軍

目的 探討加味大承氣湯對急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者肺功能及炎癥因子的影響。方法 選取2014年1月至2015年12月漢中市中心醫(yī)院收治的84例ARDS患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組42例及對照組42例，對照組患者按照《ARDS診治指南》行常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用加味大承氣湯治療，治療時(shí)間為7天，觀察兩組患者炎癥因子水平、肺功能及臨床治療效果。 結(jié)果 觀察組患者治療后Murray急性肺損傷評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ低于對照組(P<0.05)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間短于對照組(P<0.05)，死亡率低于對照組(P<0.05)。兩組治療后肺活量(VC)、肺總量(TLC)、用力呼氣肺活量(FVC)、用力呼氣肺活量1秒量(FEV1)、用力呼氣肺活量1秒率(FEV1/FVC)及一氧化碳彌散量(DLCO)水平較治療前顯著提高(P<0.05)，其中觀察組患者治療后VC、TLC、RV、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO等肺功能指標(biāo)較對照組顯著提高(P<0.05)。觀察組治療后白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α及轉(zhuǎn)化生長因子β1水平顯著低于對照組(P<0.05)。 結(jié)論 加味大承氣湯能有效提高ARDS患者臨床治療效果，降低患者病死率，其可能作用機(jī)制與其能有效改善患者肺功能及減輕患者炎癥反應(yīng)有關(guān)。

加味大承氣湯； 急性呼吸綜合征； 肺功能； 炎癥因子

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由各種肺外、肺內(nèi)因素引起的進(jìn)行性呼吸衰竭或急性彌漫性肺損傷，患者病情發(fā)展快，病死率高[1]，以呼吸急促、呼吸困難、紫紺、憋氣等為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)患者伴腹脹、便秘及大腸功能失調(diào)等病理性改變。ARDS發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，抗炎反應(yīng)及促炎反應(yīng)失衡是ARDS發(fā)病的重要機(jī)制[2]。通過減輕患者炎癥反應(yīng)，糾正炎癥細(xì)胞因子失衡將有助于改善ARDS患者病情。機(jī)械通氣是目前ARDS常用的輔助治療手段，對ARDS患者行機(jī)械通氣將有助于糾正機(jī)體血氧水平，但過度機(jī)械通氣會加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷肺組織，加重呼吸衰竭[3]。近年來，中醫(yī)藥在治療ARDS上具有顯著的優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為肺主一身之氣，肺與大腸相表里，瀉大腸可清肺熱、化痰濁[4]。大承氣湯具有逐瘀通經(jīng)、瀉熱通腑之功效。因此本研究應(yīng)用加味大承氣湯對患者進(jìn)行治療，并探討其對ARDS患者肺功能及炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年1月至2015年12月漢中市中心醫(yī)院收治的84例ARDS患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組42例及對照組42例，觀察組：男24例，女18例，年齡22～75歲，平均(52.8±3.8)歲，ARDS誘因：肺部感染20例，尿路感染15例，感染性休克4例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例；對照組：男23例，女19例，年齡22～74歲，平均(52.9±3.2)歲，ARDS誘因：肺部感染18例，尿路感染16例，感染性休克5例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例，兩組患者基線資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本課題通過本院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療指南》[5]中對ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)ARDS中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辯證分型參照《全國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議紀(jì)要》(2001年)相關(guān)診斷[6]；患者表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、臍腹硬滿、心煩躁動(dòng)、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃厚而燥、脈沉數(shù)有力，中醫(yī)辨證為腸熱腑實(shí)證。(3)無慢性呼吸衰竭病史，如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核活動(dòng)期、肺癌、慢性阻塞性肺病等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并心功能不全者；(2)免疫功能紊亂者；(3)無自主呼吸者；(4)重度肌無力、肌營養(yǎng)不良癥；(5)長期吸入糖皮質(zhì)激素類藥物者。

1.4 治療方法

對照組患者參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》行常規(guī)性治療，包括入院6小時(shí)內(nèi)對患者行早期定量復(fù)蘇，盡早行影像學(xué)檢查及抗微生物治療，在確診1小時(shí)內(nèi)行廣譜抗生素治療，在確診12小時(shí)內(nèi)對患者行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，氣道平臺壓設(shè)定<30～35 cm H2O，應(yīng)用氧合法確定最佳呼氣末正氣。觀察組在對照組基礎(chǔ)上運(yùn)用加味大承氣湯實(shí)施辨證治療。

觀察組患者給予加味大承氣湯內(nèi)服，方藥組成如下：厚樸24 g、大黃12 g、芒硝6 g、枳實(shí)12 g、葶藶子12 g、瓜蔞皮15 g、蘇木10 g，隨癥加減；瘀血甚者加入川芎10 g、桃仁5 g、丹參5 g、紅花5 g；熱毒甚者加入板藍(lán)根5 g、黃芩5 g；乏力甚者加入黃芪5 g、人參5 g；陽虛甚者加入附子10 g；取上方加水煎煮為中藥湯劑，按200 mL/天由輸液泵緩慢鼻飼，溫度為36～38℃，治療時(shí)間為7天。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者治療前后Murray急性肺損傷評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間及死亡率。(2)肺功能：應(yīng)用德國JAEGER公司提供的MAS TERSCREEN肺功能檢測系統(tǒng)，檢測項(xiàng)目包括肺活量(vital capacity,VC)、肺總量(total lung capacity，TLC)、用力呼氣肺活量(forced expiratory vital capacity，F(xiàn)VC)、用力呼氣肺活量1秒量(forced expiratory volume 1 second，F(xiàn)EV1)、用力呼氣肺活量1秒率(FEV1/FVC)及一氧化碳彌散量(diffusing capacity for carbon monoxide,DLCO)。除FEV1/FVC外，各項(xiàng)指標(biāo)采用實(shí)測值占預(yù)計(jì)值百分比表示。TLC%<80%表示限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1/FVC<70%表示阻塞性通氣功能障礙，DLCO%<80%表示肺彌散性功能下降。(3)炎癥因子水平測定：分別于治療前及治療后抽取患者靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后留取上清液，并置于-20℃中待測。應(yīng)用ELISA法測定兩組患者治療前后白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)及轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor -β1，TGF-β1)水平，IL-6試劑盒購于上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司；IL-8試劑盒購于上海樊克生物科技有限公司；TNF-α試劑盒購于上海逸峰生物科技有限公司；TGF-β1試劑盒購于上海萬疆生物科技有限公司，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后效果比較

觀察患者治療后Murray評分、APACHEⅡ評分低于對照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間短于對照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，死亡率低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

兩組治療后VC、TLC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO水平較治療前顯著提高(P<0.05)，其中觀察組患者治療后VC、TLC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO等肺功能指標(biāo)較對照組顯著提高(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者預(yù)后效果比較±s)

注： 與治療前相比，aP<0.05；治療后與對照組相比，bP<0.05。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較±s，%)

注： 與治療前相比，aP<0.05；治療后與對照組相比，bP<0.05。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較±s，pg/mL)

注： 與治療前相比，aP<0.05；治療后與對照組相比，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

兩組患者治療前IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平低于治療前(P<0.05)，觀察組治療后IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

目前大量研究表明[7-8]，ARDS的本質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)，是機(jī)體代償性炎癥反應(yīng)綜合癥。ARDS患者機(jī)體免疫系統(tǒng)異常會持續(xù)放大炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體大量釋放炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)，從而引起炎癥瀑布效應(yīng)并引起彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷，從而加重患者病情[9-10]。IL-6、IL-8、TNF-α是機(jī)體中重要的前炎細(xì)胞因子，可趨化T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸/堿性細(xì)胞等炎癥物質(zhì)釋放，促進(jìn)生物活性物質(zhì)形成，促進(jìn)溶酶體酶釋放，介導(dǎo)過氧化反應(yīng)，從而引起瀑布效應(yīng)，加重炎癥對機(jī)體病理性損害[11]。TGF-β1主要由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞產(chǎn)生，可直接刺激肺臟細(xì)胞基質(zhì)合成及肺臟成纖維細(xì)胞增殖，從而導(dǎo)致肺臟纖維化[12]。本研究中兩組患者治療前血清中IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平較高，表明炎癥介質(zhì)水平升高在ARDS發(fā)病過程中起到重要的作用，相關(guān)炎癥介質(zhì)可作用于肺組織并引起肺臟組織損傷。

中醫(yī)治療ARDS具有顯著的優(yōu)勢，腸源性內(nèi)毒素血癥與ARDS的相關(guān)性與中醫(yī)“肺與大腸相表里”的機(jī)制十分吻合。從中醫(yī)臟腑理論觀點(diǎn)出發(fā)，肺入大腸經(jīng)，大腸實(shí)熱，可以引起陽明腑實(shí)喘滿證；從腸論治，通里攻下法可以起到良好效果，故有“肺與大腸相表里”的說法[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究從神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說、胚胎學(xué)說、黏膜免疫系統(tǒng)學(xué)說等方面支持了肺腸同治理論。腸源性毒素可通過淋巴液、血液進(jìn)入肺毛細(xì)血管中，從而刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌炎癥因子，并引起肺內(nèi)組織過度性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致ARDS發(fā)生[14-15]。因此本研究運(yùn)用加味大承氣湯對ARDS患者進(jìn)行治療，以大承氣湯為基礎(chǔ)方，加用葶藶子、生大黃、瓜蔞皮、蘇木進(jìn)行治療，從而達(dá)到洗滌腸道、促進(jìn)實(shí)邪積滯排出的目的。同時(shí)可以防止細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善肺臟血流灌注，從而減輕炎癥介質(zhì)對肺臟組織氧化損傷。

本研究中觀察組患者治療后Murray評分、APACHEⅡ評分低于對照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間短于對照組，死亡率低于對照組，這表明肺腸同治法能縮短ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間，減輕機(jī)械通氣時(shí)間過長引起的炎癥反應(yīng)，有利于促進(jìn)肺部病變恢復(fù)，降低患者病死率。本研究中觀察組患者治療后肺功能指標(biāo)較對照組顯著改善，且血清IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平較對照組顯著下降。考慮可能原因?yàn)椋杭游洞蟪袣鉁街写簏S為君藥，具有清理胃腸，排便排毒之功效；芒硝為臣藥，具有軟堅(jiān)潤燥、通便泄熱之功效；枳實(shí)可行氣散結(jié)，可助大黃、芒硝之力；葶藶子滑潤而香，專瀉肺氣；瓜蔞皮走肺腸，功可清肺化痰、滑腸通便；蘇木性微寒涼，功可活血、開泄大便，全方宣肅肺氣，調(diào)暢氣機(jī)，體現(xiàn)“臟腑合治”之法，共奏清肺化痰、攻下腑實(shí)之效，可促使胃腸氣機(jī)通降下行，活血化瘀，增強(qiáng)肺泡通氣功能及增加肺血流量，改善肺微循環(huán)，減輕機(jī)體炎癥損傷的作用。

綜上所述，加味大承氣湯的遣方用藥體現(xiàn)出肺腸同治之法，能有效提高ARDS患者臨床治療效果，降低患者病死率，其作用機(jī)制可能與其改善患者肺功能及減輕患者炎癥反應(yīng)有關(guān)。

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(本文編輯： 王馨瑤)

723000 漢中市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(蒲燕)，檢驗(yàn)科(湯進(jìn))，中醫(yī)科(楊軍)；漢中市人民醫(yī)院急診科(楊林軍)

蒲燕(1972- )，女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：急診。E-mail：mmjjffp@163.com

楊林軍(1971- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：急診，急救，危重癥搶救，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理。E-mail：815446651@qq.com

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.034

2016-03-15)