外科Apgar評分對肝門部膽管癌患者術后風險的評估作用

劉養歲 張昕輝 李歡送 齊敦峰

·論著·

外科Apgar評分對肝門部膽管癌患者術后風險的評估作用

劉養歲 張昕輝 李歡送 齊敦峰

目的 探討外科Apgar評分在肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)患者術后風險評估中的臨床意義。方法 行根治性切除術或姑息性手術的HCCA患者90例，分析外科Apgar評分與患者術后并發癥發生率間的相關性及不同術式術后并發癥與Apgar評分的關系。根據Apgar評分分為低分組和高分組，手術前兩組患者年齡、性別對Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)；術前黃疸水平，白蛋白水平，Child 肝功能分級和TMN分期對Apgar評分有統計學意義(P<0.05)。兩組患者均成功完成手術。結果 90例患者中60例出現并發癥，其中死亡1例，并發癥與無并發癥患者間Apgar評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；低分組術后并發癥發生率為82.4%，高分組為57.1%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。從單個并發癥來看，肝功能衰竭間比較差異有統計學意義(P<0.053)，肺部感染間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同術式的患者進行術后并發癥風險的對比，發現行根治性切除術和姑息性手術間并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩種術式患者并發癥組與無并發癥組間Apgar評分比較，差異有統計學意義(P值均<0.05)。結論 外科Apgar評分可以預測HCCA患者術后并發癥的發生，特別是肝功能衰竭。

肝門部膽管癌； 外科Apgar評分； 并發癥

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma HCCA)是一種較為罕見的在近端膽管發生的惡性腫瘤，占膽管癌的50.0%～60.0%[1]，其解剖位置特殊，預后較差，術后平均生存期為1～4年[2]。目前，手術切除是唯一可能治愈HCCA的方法。早期患者容易出現血液、淋巴及周圍神經和組織的轉移，以及HCCA患者常合并基礎性疾病、黃疸、肝功能異常、低蛋白血癥等，雖然手術技術日益完善，但術后并發癥仍然很高[3]。因此，尋找一種能很好預測HCCA并發癥風險的方法十分重要。2007年，Gawande等[4]提出一種外科手術的風險評價系統——Apgar評分系統(最早用于新生兒窒息情況的評估)。該系統通過術中失血量、最低平均動脈壓、最低心率3個方面來評判患者術后并發癥發生風險和死亡風險。目前，該系統已經在許多疾病中應用，均取得了很好的預測作用[5-8]。我們對90例完成HCCA根治性切除或姑息性手術患者進行回顧性分析，探討外科Apgar評分對評價其術后并發癥發生率的意義。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2016年11月間我院可行手術治療的HCCA患者90例，從手術記錄和麻醉記錄中獲取相關數據，并對患者進行Apgar評分，評分標準見表1。患者平均失血量為478.32 ml，平均得分為1.97分；術中平均最低心率為57.6次/分，平均得分為3.18分；平均最低動脈壓為65.17 mmHg，平均得分為2.42分。總平均為(7.57±1.78)分。故以7分為界，將患者分為≥7分的高分組和<7分的低分組兩組。高分組患者平均術中失血量為(307.57±65.78)，最低平均動脈壓為(78.57±15.42)mmHg，最低心率為(50.57±12.44)次/分；低分組患者平均術中失血量為(760.49±72.46) ml，最低平均動脈壓為(34.26±12.33) mmHg，最低心率為(70.57±13.37)次/分。兩組患者并發癥情況均在住院期間統計。兩組患者年齡、性別、黃疸程度、術前白蛋白水平、Child 肝功能分級、TNM分期等比較見表2。

表2 兩組患者術前一般資料比較(例，%)

二、方法

1.手術方法：根據患者腫瘤大小、轉移情況將患者分為兩種術式。68例患者行根治性切除術：切除包括十二指腸以上的肝外膽管，膽囊，腫瘤在內的左右肝管，以及肝十二指腸韌帶內的神經、淋巴結、脂肪纖維組織，必要時切除半肝及尾狀葉，便于肝管與空腸吻合。其中聯合左半肝或擴大左半肝切除18例，左內葉切除10例，右半肝切除11例，肝方葉切除12例，右前葉14例，尾狀葉3例。22例患者行姑息性切除術：當腫瘤范圍較大，或多發肝臟內轉移、廣泛的血管侵犯和淋巴轉移不能行根治性切除時，切除肝門部腫物，或行介入治療以緩解患者的黃疸等癥狀。

2.評估方法：比較Apgar高分組和低分組術后并發癥發生率，評估不同術式患者術后有無并發癥之間Apgar評分。

三、統計學方法

表1 外科Apgar評分計算方法

注：*出現病理性緩慢性心律失常，包括竇性停博、房室傳導阻滯或分離、房室交界性或室性逸搏心律和心搏停止等情況，此項得分為0[9]

結 果

1．兩組患者年齡、性別、術前黃疸程度比較：差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術前白蛋白，Child 肝功能分級、TNM分期比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明患者術前肝功能水平對術后Apgar評分有影響。

2.有并發癥與無并發癥患者間Apgar評分比較：90例患者中，有60例(66.7%)患者術后出現不同程度的并發癥，包括切口并發癥、膽瘺、腸瘺、消化道出血、肝功能衰竭、心臟衰竭、肺部感染、腎功能衰竭、感染性休克等，其中死亡1例(1.1%)。另有30例(33.3%)患者術后未出現并發癥。并發癥組平均Apgar評分為(6.921±1.457)，無并發癥組平均Apgar評分為(8.317±1.663)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。由于病例數量不足，各并發癥之間Apgar評分未做分析。

3．兩組術后有并發癥的患者之間Apgar評分比較：低分組并發癥發生率為82.4%，高分組為57.1%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。低分組肝功能衰竭發生率最多，高分組肺部感染最多，兩者發生率分別為17.6%和12.5%。兩組間肝功能衰竭發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；肺部感染發生率間比較差異無統計學意義(P>0.05)。其他并發癥由于病例數不足，未做分析。見表3。

4．兩種術式之間并發癥發生率及Apgar評分比較：行根治性切除術患者68例，并發癥發生率為63.2%，行姑息性手術的22例，并發癥發生率為77.3%，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。采用根治性切除術組患者Apgar評分為(7.546±1.523)分，采用姑息性切除術組患者Apgar評分為(7.628±1.548)，兩組比較異無統計學意義(P>0.05)。

5．兩種術式患者并發癥與無并發癥Apgar評分比較：根治性切除術并發癥患者Apgar評分為(6.844±1.482)，無并發癥患者Apgar評分為(8.298±1.651)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；姑息性切除術并發癥組患者Apgar評分為(6.947±1.446)，無并發癥組患者Apgar評分為(8.332±1.673)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較(例，%)

討 論

HCCA手術切除困難，常涉及伴隨肝切除術最大化，分期較高的腫瘤患者術后極易并發肝功能衰竭[10]，其死亡率高和術后并發癥發病率較高，其中術后患者出現腹腔出血、膽瘺、肝功能衰竭、感染以及其他多器官功能衰竭是影響HCCA術后預后的重要原因[11]。Apgar評分系統應用廣泛，在不同的外科領域均發現其對患者圍手術期并發癥有較好的預測作用[5-8]。Apgar評分系統只需分析術中失血量、最低平均動脈壓、最低心率等3個指標，獲取簡單，使外科醫師在手術中即對患者術后并發癥做出初步判斷，并較早的干預術后各種并發癥。

本研究發現，患者術前的黃疸水平、白蛋白水平、Child肝功能分級、TMN分期都是影響術后Apgar評分的因素，其中術前肝功能水平對Apgar評分影響較大，年齡、性別不影響術后Apgar評分。Xiong等[12]認為，HCCA術前總膽紅素水平TBIL>171 μmol/L可能是HCCA術后并發癥發生的獨立因素之一。Paik等[13]認為，術前及時減黃能減少術后發生肝衰竭、感染等并發癥發病率。患者術前肝功能水平是影響術后并發癥的主要原因，肝功較差者能增加患者術中出血量，從而增加術后并發癥發生率。術中出血量也是影響Apgar評分主要原因，因此，我們認為術前肝功與Apgar評分之間存在相關性，術前有效改善肝功能可能會減少術中出血量，提高Apgar評分，降低術后并發癥。

在本研究中，并發癥的發病率高達66.7%，這可能與術者的水平及患者病例數量有關。低分組中術后肝功能衰竭的發生率最高，與文獻報道一致[14]。肺部感染可能是因為患者進行性黃疸及肝功能障礙，白蛋白不足而導致肝臟解毒、代謝和免疫防御等功能異常，加上術后患者切口疼痛，呼吸不暢引發肺部感染有關。高分組和低分組中兩者發生率均較高，但差異無統計學意義。而在高分組和低分組中患者術后肝功能衰竭比較有統計學差異。因此，我們認為外科Apgar評分可以有效預測HCCA術后并發癥的發生，尤其是肝功能衰竭，不能預測肺部感染等其他的并發癥。本研究中，患者術后心衰、腎衰竭、感染休克等并發癥的比例超出常規臨床所見的數據，可能與臨床病例數較少，且患者合并基礎疾病較多有關。

我們對兩種不同術式的患者進行并發癥術后風險的比較發現，行根治性切除術和姑息性切除術患者間并發癥發生率比較，差異無統計學意義，兩種術式患者有并發癥組與無并發癥組間Apgar評分比較，差異有統計學意義。因此，我們認為根治性切除術組患者和姑息性切除術患者的外科Apgar評分與并發癥發生有關。在臨床應用中兩種術式患者均可應用外科Apgar評分，盡早發現術后并發癥。特別是肝功能衰竭的高危患者，及早采取預防措施和治療手段，最大限度降低術后并發癥率。

[1] Razumilava N，Gores GJ.Cholangiocarcinoma[J].Lancet，2014，383(9935)：2168-2179.

[2] Rerknimitr R，Kladcharoen N，Mahachai V，et al.Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma[J].J Clin Gastroenterol，2004，38(6)：518-523.

[3] Giuliante F，Ardito F，Vellone M，et al.Liver resections for hilar cholangiocarcinoma[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14(4)：368-370.

[4] Gawande AA，Kwaan MR，Regenbogen SE，et al.An Apgar score for surgery[J].J Am Coll Surg，2007，204(2)：201-208.

[5] Janowak CF，Blasberg JD，Taylor L，et al.The Surgical Apgar Score in Esophagectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，150(4)：806.

[6] Wuerz TH，Regenbogen SE，Ehrenfeld JM，et al.The surgical Apgar score in hip and knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(4)：1119-1126.

[7] Katz MH，Steinberg GD.Surgical Apgar outcome score：perioperative risk assessment for radical cystectomy COMMENT[J].J Urol，2009，181(3)：1052-1053.

[8] 錢英明，鄭斯鑫，陳文超，等.外科Apgar評分對胰腺癌手術術后風險評估的價值及臨床意義[J].浙江醫學，2015，37(18)：1494-1496.

[9] Regenbogen S，Ehrenfeld JS，Greenberg C，et al.Utility of the surgical apgar score：validation in 4119 patients[J].Arch Surg，2009，144(1)：30-36.

[10]齊衛鵬，王劍明，劉顏，等.術前應用靛氰綠檢測聯合三維重建成像評估肝門部膽管癌肝臟儲備功能[J].臨床外科雜志，2016，24(10)：756-758.

[11]梁賓勇，黃志勇.肝移植治療肝門部膽管癌進展[J].臨床外科雜志，2014，22(3)：213-214.

[12]Xiong JJ，Nunes QM，Huang W，et al.Preoperative biliary drainage in patients with hilar cholangiocarcinoma undergoing major hepatectomy[J].World J Gastroenterol，2013，19(46)：8731-8739.

[13]Paik WH，Loganathan N，Hwang JH.Preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma：When and how[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6(3)：68-73.

[14]Hameed A，Pang T，Chiou J，et al.Percutaneous vs.endoscopic pre-operative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma-a systematic review and meta-analysis[J].HPB(Oxford)，2016，18(5)：400

(本文編輯：楊澤平)

Clinical value of surgical Apgar score in assessment of postoperative risk in patients with hilar cholangiocarcinoma

LIUYangsui，ZHANGXinhui，LIHuansong，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，theXuzhouCentralHospital，XuZhou221009，China)

Objective To investigate the clinical value of surgical Apgar score in assessment of postoperative risk in patients with Hilar cholangiocarcinomae(HCCA).Methods We retrospectively analyzed 90 patients with HCCA for radical resection or palliative resection，and analyzed the correlation between the incidence of postoperative complications and the different operative methods for postoperative complication with surgical Apgar score.According to the Apgar score，there were 34 cases of low group，while 56 cases of high group，preoperatively.Apgar score was no statistical significance(P>0.05)in the age，sex of patients，while Apgar score was statistically significant(P<0.05)in preoperative jaundice levels，albumin concentrations，child liver function grade and TNM staging.Results Two groups of patients were successfully completed surgery，60 patients in 90 cases with complications，including 1 death.Apgar score comparison between patients with complications and no complications was statistically difference(P<0.05).Two groups of postoperative complications，Apgar score was statistically difference(P<0.05).As single complications，liver failure was statistically significant(P<0.05)； lung infection complications was not significant(P>0.05).In patients with radical resection and palliative resection，there was no statistically significant difference for postoperative complications(P>0.05)； while in the two group，Apgar score was statistical difference between the patients with surgical complications and no complications(P<0.05).Conclusion Surgical Apgar score line can predict HCCA patients postoperative complications，especially in liver failure.

hilar cholangiocarcinoma； Apgar score of surgery； complications

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.008

221009 江蘇省徐州市中心醫院肝膽外科

齊敦峰，Email：285319636@qq.com

2017-03-19)