不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者未成熟卵母細胞體外成熟治療中的療效比較

金聰聰，王佩玉，林佳，吳燕虹，周瑋，趙軍招

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325015；2.溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心，浙江 溫州 325027）

不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者未成熟卵母細胞體外成熟治療中的療效比較

金聰聰1，王佩玉1，林佳1，吳燕虹1，周瑋1，趙軍招2

（1.溫州醫科大學附屬第一醫院 生殖醫學中心，浙江 溫州 325015；2.溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心，浙江 溫州 325027）

目的：比較在未成熟卵母細胞體外成熟（IVM）技術中，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者2種促排卵方案的臨床結局。方法：回顧性分析2005年1月至2015年12月于溫州醫科大學附屬第一醫院生殖醫學中心行IVM治療的PCOS患者的實驗室結果及臨床結局，共164個周期分2組，A組為黃體期長方案體外受精（IVF）改行IVM，共116個周期；B組為微刺激IVM周期，共48個周期。結果：A組促性腺激素（Gn）用量為（1 008.83± 579.68）IU顯著高于B組的（540.52±329.16）IU，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組的獲卵數為（13.35±7.36）個，與B組獲卵數（17.63±11.6）個比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組的臨床妊娠率（45.95% vs. 53.33%）及種植率（23.18% vs. 24.37%）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組的流產率為8.11%，較B 組20.00%低，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組活產率為32.43%，與B組28.89%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：PCOS患者行IVF改行IVM或微刺激IVM均可獲得較好的臨床妊娠率，IVF改行IVM可獲得相對低流產率及高活產率，不失為一種有效的補充方法，可以降低周期取消率，增加患者的妊娠機會。

多囊卵巢綜合征；體外成熟；體外受精；胚胎移植

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一類內分泌紊亂性疾病，因其卵母細胞成熟排卵障礙[1]，故常與月經異常、流產及不孕癥有關。PCOS患者行常規的體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）時，常出現對藥物不敏感造成卵泡不發育，或是高敏感出現卵泡發育較多，極易引起卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）的發生。未成熟卵母細胞體外成熟（in vitro maturation，IVM）技術直接將未成熟卵母細胞取出體外培養成熟，可降低促排卵藥物使用量，預防OHSS，尤其適用于PCOS患者[2]。1991年首例IVM助孕成功[3]，引發了IVM治療方案的新探索。IVM主要有2種方案，分別為自然周期方案和促排卵刺激方案。自然周期方案主要應用于難治性PCOS患者，或者既往發生中重度OHSS的患者。而促排卵刺激方案的研究相對較少，我們前期研究發現，在促排卵過程中如出現高危OHSS，改行IVM不僅可以預防OHSS的發生[4]，而且可獲得比自然周期更好的卵子成熟率、胚胎種植率及臨床妊娠率[5]。本研究比較了常規IVF改行IVM和微刺激IVM 2種方案治療PCOS不孕患者的實驗室結果、臨床結局及產科結局，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2015年12月在溫州醫科大學附屬第一醫院生殖醫學中心行IVM治療的157例PCOS患者的164個周期，其中原發不孕85例，繼發不孕72例；伴男性因素不孕43例，伴輸卵管因素不孕93例。按方案不同將其分為A組（常規IVF改行IVM，共116個周期）和B組[促性腺激素（gonadotropin，Gn）微刺激的IVM，共48個周期]。PCOS的診斷參考荷蘭鹿特丹標準[6]：①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲表現為多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）。具備上述疑似PCOS診斷條件并排除其他可能引起高雄激素的疾病或引起排卵異常的疾病才能確診。PCOS患者不包括PCO患者。改行IVM方案的標準：黃體中期進行降調節，達到降調標準后常規應用Gn，用藥5～7 d后如兩側卵泡≥20個且卵泡直徑≤10 mm，或8～12 d后兩側卵泡≥15個且卵泡直徑≤12 mm。微刺激IVM方案的納入：PCOS促排卵3個周期以上無反應者；既往促排卵中出現 II度以上OHSS或卵巢慢反應者；2次以上IVF周期胚胎質量不佳或IVF失敗者。排除標準：年齡＞35歲；體質量指數（body mass indices，BMI）≥25 kg/m2；輸卵管積水；卵巢手術；子宮內膜異位癥；子宮畸形；代謝疾病；男方原因需手術取精。本研究獲本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法及監測：A組患者服用口服避孕藥14 d后或黃體中期使用長效促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormoneagonist，GnRH-a）降調節，使用長方案降調節14 d后，達到降調標準者予重組卵泡刺激素（recombination follicle stimulating hormone，r-FSH）75～150 U/d，符合前述改行IVM方案標準后與患者知情談話，依據患者意愿，立即停止使用促排卵藥物改行IVM治療，注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 000～10 000 IU，36～38 h取卵，取卵當日開始根據子宮內膜厚度給予戊酸雌二醇每天4～6 mg口服，受精日開始給予黃體酮60 mg每天肌內注射及口服地屈孕酮每天20 mg。B組患者前一月經周期口服避孕藥21 d，此次月經來潮的第3天起予r-FSH 75～150 IU/d，連續使用3～5 d；月經第2天開始口服戊酸雌二醇每天4～6 mg，直至B超提示內膜≥6 mm，卵泡直徑≤12 mm時，注射HCG 5 000～10 000 IU，36～38 h取卵，黃體給藥同前。

1.2.2 未成熟卵母細胞的采集、IVM、卵泡漿內單精子注射（intra-cytoplasmic sperm injection，ICSI）和胚胎移植：均按照本中心的常規進行[4]。

1.2.3 妊娠的確定：胚胎移植后2周，若HCG＞10 IU/L，診斷為HCG陽性。若血HCG呈下降趨勢或移植后4周陰道超聲未見孕囊，診斷為生化妊娠。移植后4周，超聲檢查確認孕囊存在，診斷為臨床妊娠；若宮內未見孕囊但宮外見孕囊為異位妊娠。

1.2.4 優質胚胎的判定：取卵后40～48 h根據卵裂球大小均勻與否以及含無核碎片的多少進行胚胎質量評分[2]。將培養2 d達≥4個細胞的A、B級胚胎定義為優質胚胎。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，2組間計量資料的比較采用方差分析SNK-q檢驗，方差不齊時采用Cochran近似t檢驗，2組間計數資料的比較采用行× 列χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組基本指標比較 2組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone，bFSH）、基礎黃體生成素（basalluteinizing hormone，bLH）、基礎睪酮（basal testosterone，bT）、基礎雌二醇（basal estrogen，bE2）、竇卵泡數（antral follicle count，AFC）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組實驗室結局比較 B組的獲卵數、卵裂率均高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組成熟率、受精率、優質胚胎率、胚胎移植數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組臨床指標比較 A組116個周期中，5個周期取消，包括3例未正常受精，1例無卵裂，1例子宮內膜薄，周期移植率為95.68%（111/116）；B組48個周期中，3個周期取消，包括未獲卵1例，無正常受精1例，子宮內膜薄1例，周期移植率為93.75%（45/ 48）。A組Gn用量明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組子宮內膜厚度、HCG陽性率、臨床妊娠率及種植率差異均無統計學意義（P＞0.05）。B組的流產率明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組均無OHSS發生，見表3。A組活產率為32.43%，與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組活產男嬰22個，女嬰23個；B組活產男嬰8個，女嬰8個。2組孕周及出生體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別周期數年齡（歲）不孕年限BMI（kg/m2）bFSH（IU/L）bLH（IU/L）bT（nmol/L）bE2（pmol/L）AFC（個）A組11628.91±3.174.63±2.9823.09±5.406.64±1.858.70±4.792.10±0.85169.47±119.9718.12± 8.29 B組4829.63±3.123.83±2.4124.26±5.906.58±1.978.26±5.212.00±0.59167.43± 99.2323.75±10.22

表2 2組間實驗室結果比較（±s）

表2 2組間實驗室結果比較（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別周期數獲卵數成熟率（%）受精率（%）卵裂率（%）優質胚胎率（%）胚胎移植數A組11113.35± 7.3658.68（909/1 549）74.15（674/909）89.47（603/674）48.33（217/449）2.48±1.02 B組 4517.63±11.60a55.12（468/849）70.49（332/468）94.58（314/332）a44.76（ 94/202）2.23±1.33

表3 2組Gn用量與臨床結局比較

表4 2組產科結局比較

3 討論

常規的IVF-ET過程中，PCOS患者往往表現出對Gn藥物的高反應性[7]或低/無反應[8]2個極端，使Gn的用量難以控制，導致OHSS的發生率高以及取消周期率增加。現今，IVM技術為PCOS患者提供了新的治療途徑。患者在輔助生殖技術助孕過程中，出現卵泡數過多，可能發生較重的0HSS時、卵巢無反應或反復IVF失敗者，可行IVM治療。多項研究[2，9-10]顯示改行IVM或少量藥物刺激IVM均較自然周期IVM的獲卵率及臨床妊娠率高。所以本課題主要著手于藥物刺激IVM周期，比較2種刺激方案的IVM實驗室及臨床結局，以期探索最優化的IVM刺激方案。

本研究發現常規的IVF改行IVM周期（A組）中使用Gn量明顯高于Gn微刺激周期（B組），后者的獲卵數明顯高于前者。B組使用少量短暫的Gn可以避免卵泡的閉鎖，促使卵母細胞胞漿中蛋白及RNA積累，進而促進卵細胞的發育，促進核質發育同步，獲卵數增多[11]，而IVF改行IVM周期中，使用了GnRH-a降調，包含一部分卵巢低反應或是無反應的患者，推測這些卵泡發育潛能受影響，體內內分泌水平相對比較平穩，A組改行周期中包括一些慢反應或是無反應，所以Gn作用時間相對長且Gn使用量大，考慮可能卵細胞的發育潛能存在一定的問題，最終取得相對較低的獲卵數。B組的卵裂率高于A組，因未成熟卵母細胞發育成熟機制尚不明，我們考慮可能為激素對促進卵母細胞的發育有一定作用，B組患者Gn作用時間短，卵泡漿內ICSI前剝卵未成熟卵母細胞殘留顆粒細胞相對較多，這些殘留卵丘顆粒細胞通過的刺激分泌雌激素等物質，促進卵子和蛋白質合成，進而提高卵母細胞的發育潛能。但A組的流產率（8.11%）明顯低于B組（20.00%）。有報道IVM技術的臨床流產率為25%～40%[12]，而本研究顯示A組流產率較低，這可能是由于A組中使用GnRH-a可以增加內膜厚度，改善內膜容受性[13]，同時降調后再予Gn促排，用藥時間相對長，卵泡發育分泌雌激素促進內膜生長時間相對延長，所以內膜厚度相對B組更具優勢。我們觀察到在改行IVM中成熟率及優質胚胎率均較微刺激IVM高，因此A組流產率低活產率高可能與上述原因有關。

我們發現2組均有令人滿意的臨床結局，常規IVF改行IVM方案中臨床妊娠率為45.95%，種植率為23.18%，活產率為31.03%，微刺激周期的臨床妊娠率為53.55%，種植率為24.37%，活產率為28.89%，雖然2組間差異無統計學意義，但促排卵刺激IVM技術能獲得與常規IVF相當的臨床妊娠率，是IVM技術的一大進步。對于在促排過程中發現卵泡發育過多或者過慢的患者，不失為一種有效的補充方法，可以降低周期取消率，增加患者的妊娠機會。

IVM作為新的輔助生殖技術，應用于臨床時間長達15年之久，無論在實驗室或臨床方面的研究都取得了一定的進展。然而IVM仍存在著卵母細胞的體外成熟率不高、體外受精率和卵裂率較低、妊娠率較低、流產率偏高等諸多問題，制約其在臨床的推廣應用。但因IVM適應證不斷擴大及日益更新的科研方法促進體外培養系統完善、凍融胚胎技術的發展及內膜準備方案的改進，其臨床妊娠率從最初的20%左右到現在的53%[14]，故其發展前景仍較樂觀。本研究采用常規黃體期IVF改行IVM及微刺激IVM 2種方案，臨床妊娠率分別為45.95%和53.55%，均無OHSS的發生。我們認為上述2種促排卵IVM臨床方案均不失為有效的助孕治療方案。前者臨床流產率較低，活產率高，有較好的應用前景。

[1] HART R. PCOS and infertility[J]. Panminerva Med, 2008, 50 (4)： 305-314.

[2] 王佩玉, 趙軍招, 金聰聰, 等. IVM技術在PCOS與非PCOS患者促排卵與未刺激周期中的臨床應用比較[J]. 中華婦產科雜志, 2014, 49(12): 903-908.

[3] CHA K Y, KOO J J, KO J J, et al. Pregnancy after in vitro fertilization of human follicular oocytes collected from nonstimulated cycles their culture in vitro and their transfer in a donor oocyte program[J]. Fertil Steril, 1991, 55(1)： 109-113.

[4] ZHAO J Z, ZHOU W, ZHANG W, et al. In vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries in infertile women with polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril, 2009, 91(6)： 2568-2571.

[5] LEON P M, CAMPOS V F, KAEFER C, et al. Expression of apoptotic genes in immature and in vitro matured equine oocytes and cumulus cells[J]. Zygote, 2013, 21(3)： 279-285.

[6] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-terra health risks related to polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril, 2004, 81(1)： 19-25.

[7] 黃繪, 洪焱, 馮玉蓉, 等. 未成熟卵體外成熟技術在卵巢高反應患者IVF-ET中的應用[J]. 中國計劃生育學雜志, 2012, 20(6): 401-406.

[8] SIRISTATIDIS C, SERGENTANIS T N, VOGIATZI P, et al. In vitro maturation in women with vs. without polycystic ovarian syndrome： A systematic review and meta-analysis [J]. PLoS One, 2015, 10(8)： e0134696.

[9] 李曉峰, 蔡素芬, 龔斐. 未成熟卵母細胞體外培養技術助孕治療多囊卵巢綜合征療效研究[J].中國實用婦科與產科雜志, 2014, 30(12): 958-961.

[10] CHANG E M, SONG H S, LEE D R, et al. In vitro maturation of human oocytes： Its role in infertility treatment and new possibilities[J]. Clin Exp Reprod Med, 2014, 41(2)： 41-46.

[11] CHOAVARATANA R, THANABOONYAWAT I, LAOKIRKKIAT P, et al. Outcomes of follicle-stimulating hormone priming and nonpriming in in vitro maturation of oocytes in infertile women with polycystic ovarian syndrome： a singleblinded randomized study[J]. Gynecol Obstet Invest, 2015, 79(3)： 153-159.

[12] SHALOM-PAZ E, MARZAL A, WISER A, et al. Effects of different body mass indices on in vitro maturation in women with polycystic ovaries[J]. Fertil Steril, 2011, 96(2)： 336-339.

[13] MAO G H, FENG Z, HE Y, et al. Comparisons of the effects of long-acting and short-acting GnRH aganists on embryo quality, endometrial thickness and pregnancy rate in human in vitro fertilization[J]. Arch Med Sci, 2014, 10(1)： 161-166.

[14] SHAVIT T, ELLENBOGEN A, MICHAELI M, et al. In-vitro maturation of oocytes vs in-vitro fertilization with a gonadotropin-releasing hormone antagonist for women with polycystic ovarian syndrome： can superiority be defi ned?[J]. Euro J Obset Gynecol Reprod Biol, 2014, 179： 46-50.

（本文編輯：趙翠翠）

Comparison of different ovary stimulation protocols in vitro maturation of polycystic ovary syndrome pa-tients

JIN Congcong1, WANG Peiyu1, LIN Jia1, WU Yanhong1, ZHOU Wei1, ZHAO Junzhao2. 1.Reproductive Medicine Center, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Reproductive Center, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To compare the effectiveness of two clinical stimulated protocols in vitro maturation (IVM) cycles of polycystic ovary syndrome (PCOS) patients.Methods:Laboratory and clinical results were analyzed retrospectively for PCOS patients in IVM from January 2005 to December 2015 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University. The overall 164 cycles were divided into two groups according to the stimulation protocol used, group A, IVM followed standard luteal long protocol (116 cycles) and group B, mild stimulated IVM (48 cycles). Basal characteristic, laboratory and clinical outcomes were used to assess the infl uence of different stimulated IVM in PCOS patients.Results:In the group A, the total dose of gonadotropin (1 008.83±579.68) IU was statistically higher than that in group B (540.52±329.16) IU (P＜0.05). Numbers of oocytes retrieved of group A was signifi cantly lower than that in group B (P＜0.05). The group A also showed lower miscarriage rates compared to the other group (8.11% vs. 20.00%, P＜0.05). The differences of embryo implantation rate (23.18% vs. 24.37%), clinical pregnant rate (45.95% vs. 53.33%) and live birth rate (32.43% vs. 28.89%) between the two groups were not statistically signifi cant (P＞0.05).Conclusion:PCOS patients using IVF convert in IVM cycles or gonadotropin priming IVM

the similar clinical pregnant rate compared with traditional IVF. However, the lower miscarriage rate of IVM converted from conventional stimulated IVF may lead to more clinical application.

polycystic ovary syndrome; in vitro maturation; in vitro fertilization; embryo transfer

R711.75

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.06.011

2016-07-07

金聰聰（1985-），女，浙江永嘉人，住院醫師，碩士。

趙軍招，主任醫師，Email：z.joyce08@163.com。