聯(lián)合血管切除重建在胰腺癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值

方 向，石 剛，麥 剛，安 亮，張躍天，劉 震，楊 勇，鄭本波

(1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科，四川德陽(yáng) 618000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川南充 637000)

聯(lián)合血管切除重建在胰腺癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值

方 向1，石 剛2，麥 剛1，安 亮1，張躍天1，劉 震1，楊 勇1，鄭本波1

(1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科，四川德陽(yáng) 618000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川南充 637000)

目的 探討聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治術(shù)對(duì)胰腺癌患者手術(shù)并發(fā)癥、生活質(zhì)量和生存狀況的影響。方法 選擇四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2015年10月收治的胰腺癌患者255例，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為3組：聯(lián)合血管切除重建組(A組)41例，無(wú)血管切除重建組(B組)113例，姑息性旁路手術(shù)組(C組)101例。分析3組患者的臨床資料，探討聯(lián)合血管切除對(duì)患者手術(shù)并發(fā)癥、生活質(zhì)量和生存狀況的影響。結(jié)果 A組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為56.10%，明顯高于B組(34.51%)和C組(20.79%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組腹痛、體質(zhì)量增加分別為36.59%、51.22%，與C組患者(91.09%、9.09%)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組中位生存時(shí)間(MST)為11.83月,B組MST為15.43月,C組MST為7.50月；A、C組MST比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05)； A、B組MST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.67,P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，通過(guò)血管切除重建根治性切除能夠明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量。

胰腺腫瘤；血管重建；胰腺癌根治術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后；生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌侵襲性的生物學(xué)特性是胰腺癌預(yù)后差的重要因素之一[1-2]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合血管切除重建能夠延長(zhǎng)胰腺癌患者的生存時(shí)間[3-4]。本研究回顧性分析255例胰腺癌患者的臨床資料，對(duì)門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵基本情況一致的胰腺癌患者，比較分析聯(lián)合血管切除重建胰腺癌根治術(shù)和姑息性旁路手術(shù)在治療門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵胰腺癌患者中的不同臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2015年10月收治的胰腺癌患者255例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為胰腺癌，(2)無(wú)腹腔、腹膜、肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，(3) 腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈未受侵犯，(4) 其他系統(tǒng)疾病諸如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病情達(dá)不到絕對(duì)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)壺腹周圍腫瘤；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌和囊腺癌；(3)合并其他系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤；(4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式不同將255例胰腺癌患者分為3組：聯(lián)合血管切除重建組(A組，n=41)：男29例，女12例；年齡37～72歲，平均(57.32±8.12)歲。無(wú)血管切除重建組(B組，n=113)，患者無(wú)血管受侵)：男78例，女35例，年齡35～74歲，平均(56.37 ±9.14)歲。姑息性旁路手術(shù)組(C組，n=101)：男71例，女30例，年齡39～78歲，平均(58.54 ±9.75)歲。A、C組的病例浸潤(rùn)程度都屬于T3期(AJCC第七版TNM及病理分期系統(tǒng))，都有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈的受侵，未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈，其中A組僅有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者3例，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者38例；C組僅有門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者8例，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者93例，A、C組患者病變浸潤(rùn)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。B組無(wú)門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受侵的患者，合并有其他胰腺周圍組織器官受侵的患者67例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況主要采取全胰十二指腸切除術(shù)(TP)，胰十二指腸切除術(shù)(PD)，胰體尾部切除術(shù)(DP)。A組：聯(lián)合血管切除重建的技術(shù)參照文獻(xiàn)[5-6]的方法，(1)術(shù)中確定門靜脈和(或)腸系膜上靜脈受累；(2)根據(jù)血管受累的范圍在保證吻合口無(wú)張力和吻合口通暢無(wú)狹窄的前提條件下確定重建方式；(3)當(dāng)血管受侵犯的長(zhǎng)度大于4 cm，則利用人工血管行血管移植或架橋+端端吻合術(shù)。B組：采用無(wú)血管切除重建的經(jīng)典胰腺癌根治術(shù)。C組：僅行姑息性旁路手術(shù)。

1.2.2 隨訪 采用電話、門診、住院檢查等方式隨訪,隨訪時(shí)間截至2016年4月或患者死亡。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) 主要并發(fā)癥依據(jù)國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)并參照國(guó)際胰腺研究小組定義[7-8]，包括胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹內(nèi)出血、消化道出血等。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 A組TP 3例，PD 34例，DP 4例；B組TP 11例，PD 78例，DP 24例；C組單旁路手術(shù)45例，雙旁路手術(shù)56例。與C組比較，A、B組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯增加(P<0.05)；與B組比較，A組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯增加(P<0.05)；3組患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

a：P<0.05，與C組比較；b：P<0.05，與B組比較。

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為56.10%，明顯高于B、C組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較，b：P<0.05，與B組比較。

2.3 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 與C組比較,A、B組患者腹痛發(fā)生率顯著降低，體質(zhì)量增加患者的比率明顯增加(P<0.05)；A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較。

2.4 3組患者隨訪及預(yù)后情況 A組40例(97.56%)患者獲得隨訪，中位生存時(shí)間(MST)為11.83個(gè)月；B組110例(97.34%)患者獲得隨訪，MST為15.43個(gè)月；C組97例(96.04%)患者獲得隨訪，MST為7.50個(gè)月。A組與C組MST比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05),A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.67,P>0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 3組患者生存曲線比較

2.5 A組與B組無(wú)瘤生存時(shí)間比較 A組患者無(wú)瘤MST為7.31個(gè)月，B組患者無(wú)瘤MST為9.41個(gè)月,A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.75,P>0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 A、B組無(wú)瘤生存時(shí)間生存曲線比較

3 討 論

胰腺癌是一種惡性程度很高的疾病，放療和化療的效果都不理想，由于胰腺癌起病隱匿，大多數(shù)患者在發(fā)展到中晚期時(shí)才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致很多患者得不到根治性的切除治療。胰腺癌預(yù)后差，5年生存率低于5%[9-11]。根治性切除目前仍然是最好的辦法。臨床研究發(fā)現(xiàn)切除并重建受侵的血管能夠明顯提高胰腺癌的手術(shù)切除率[12-14]。國(guó)內(nèi)外的多個(gè)指南均支持聯(lián)合靜脈切除的胰腺癌根治術(shù)[15-16]。少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科中心研究發(fā)現(xiàn)，接受聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的胰腺癌患者，MST為17～20個(gè)月[17]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治術(shù)雖然增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但并未明顯增加圍術(shù)期的死亡率[5-6,18]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合血管切除重建增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及術(shù)后腹腔內(nèi)出血，這與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[5-6],但這些并發(fā)癥未增加患者圍術(shù)期的死亡率。

在很多普通三級(jí)醫(yī)院，由于技術(shù)條件的限制，門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌常常被視為根治性手術(shù)的禁忌證，往往僅行姑息性旁路手術(shù)來(lái)解決梗阻問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，A組與C組患者比較,生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，腹痛發(fā)生率明顯降低，患者體質(zhì)量增加明顯。由此可見(jiàn)，對(duì)于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，較之于姑息性旁路手術(shù)，通過(guò)血管切除重建根治性切除能夠明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于門靜脈、腸系膜上靜脈受累的胰腺癌患者，較之于姑息性旁路手術(shù)，通過(guò)血管切除重建根治性切除能夠明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和改善患者的生活質(zhì)量。由于聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治術(shù)技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，所以要求由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來(lái)實(shí)施[19]。

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Clinical value of synangio-excision-restruction in pancreatic cancer radical operation

FangXiang1,ShiGang2,MaiGang1,AnLiang1,ZhangYuetian1,LiuZhen1,YangYong1,ZhengBenbo1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,DeyangMunicipalPeople′sHospital,Deyang,Sichuan618000,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China)

Objective To investigate the influence of synangio-excision-restruction in pancreatic cancer radical operation on the complications,living quality and survival status in the patients with pancreatic cancer.Methods A total of 255 patients with pancreatic cancer in our hospitals from January 2010 to October 2015 were selected and divided into 3 groups according to different operation modes:41 cases in the Synangio-excision-restruction group(A),113 cases in the non-synangio-excision-restruction group(B) and 101 cases in the palliative by-pass operation group(C).The clinical data in 3 groups were analyzed.The influence of Synangio-excision- restruction on operative complications,living quality and survival status was investigated.Results The incidence rate of complications in the group A was 56.10%,which was obviously higer than 34.51% in the group B and 20.79% in the group C,and the difference was statistically significant(P<0.05).In the group A,the incidence rates of belly ache and body weight gain were 36.59% and 51.22% respectively,which comparing with 91.09% and 9.09% in the group C showed statistically significant difference(P<0.05).The median survival time(MST) in the group A was 11.83 months,which in the group B and C were 15.43 months and 7.50 months,the difference between the group A and C was statistically significant(χ2=4.27,P<0.05);while the difference between the group A and B was not statistically significant(χ2=3.67,P>0.05).Conclusion For the pancreatic cancer patients with affected portal vein and inferior mesenteric vein,the synangio- excision-restruction radical operation can obviously prolong the patients′ survival time and improves their living quality.

pancreatic neoplasms;revascularization;pancreatic cancer radical operation;postoperative complications;prognosis;quality of life

方向(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事普外科的基礎(chǔ)與臨床研究。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.021

R735.9

A

1671-8348(2017)18-2509-03

2017-01-14

2017-03-12)