40例卵巢妊娠病例的臨床分析

鄭嘉華，王瑋*，王炳雷，張信賢，周曉靜

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，1.生殖科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.婦產(chǎn)超聲診療科，石家莊 050000)

·臨床實踐·

40例卵巢妊娠病例的臨床分析

鄭嘉華1，王瑋1*，王炳雷2，張信賢1，周曉靜3

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，1.生殖科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.婦產(chǎn)超聲診療科，石家莊 050000)

目的 探討卵巢妊娠的臨床特征、有效診治手段、相關(guān)發(fā)病機(jī)制以及輔助生殖技術(shù)(ART)中可能發(fā)生卵巢妊娠的相關(guān)因素及預(yù)防措施。 方法 收集并分析我院2011～2016年期間確診的40例卵巢妊娠患者的病例資料，并分成兩個時間段(2011～2013年與2014～2016年)觀察其時間趨勢。 結(jié)果 2014～2016年相對于2011～2013年，卵巢妊娠在異位妊娠中的占比呈上升趨勢,但無統(tǒng)計學(xué)差異(2.14% vs.1.03%，P>0.05)；6年間共有4例卵巢妊娠發(fā)生于ART助孕患者，且全部集中在2014～2016年階段；主要臨床癥狀表現(xiàn)為：腹痛(90.0%)、停經(jīng)(47.5%)、陰道出血(25.0%)；開腹治療患者的住院天數(shù)[(9.5±2.1)d]顯著長于腹腔鏡治療者[(5.2±1.9)](P<0.05)。 結(jié)論 卵巢妊娠在異位妊娠中的占比近年來有增高的趨勢，ART的普及或許是其一個特別因素；腹腔鏡是其快速有效的診療方法。

卵巢； 妊娠； 輔助生殖技術(shù)

卵巢妊娠(ovarian pregnancy，OP)是指受精卵著床、生長、發(fā)育在卵巢中，占所有異位妊娠的0.15%～3.0%[1]。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展與普及，OP的發(fā)生有上升趨勢，因其罕見且極易和其他婦科急腹癥相混淆，早期破裂引起腹腔內(nèi)大出血的可能性高，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。本研究對本院2011～2016年確診的40例卵巢妊娠患者的病例資料進(jìn)行分析，探討卵巢妊娠的臨床特征、有效診治手段、相關(guān)發(fā)病機(jī)制，并分時間段觀察其可能的變化趨勢。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2011年1月1日至2016年12月31日在我院診治的40例卵巢妊娠患者的臨床資料。

2.卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)輸卵管完整(ART助孕患者一般存在輸卵管完整性缺失)；(2)胚囊位于卵巢組織內(nèi)；(3)卵巢及胚囊通過固有韌帶和子宮相連；(4)胚囊壁上有卵巢組織。

3.分析指標(biāo)：卵巢妊娠相關(guān)資料如發(fā)病率、臨床特征、手術(shù)方式、相關(guān)高危因素等；并分2011～2013年與2014～2016年兩階段比較卵巢妊娠相關(guān)資料的時間趨勢。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.一般資料：2011～2016年我院共診治異位妊娠2 573例，其中卵巢妊娠40例，占同階段所有異位妊娠的1.6%。所有卵巢妊娠均經(jīng)手術(shù)及病理診斷確診。

2.不同時間段異位妊娠發(fā)生部位(包括卵巢)比較：2014～2016年與2011～2013年相比，異位妊娠發(fā)生總例數(shù)相當(dāng)，且均以輸卵管妊娠為最常見類型，而卵巢妊娠占比呈上升趨勢(2.14% vs.1.03%，P<0.05)；有4例卵巢妊娠發(fā)生于ART周期患者，且均發(fā)生于2014～2016年間(表1)。

3.卵巢妊娠患者資料：患者年齡23～39歲，平均(24.95±4.31)歲；經(jīng)產(chǎn)婦28例(70%)，有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史者20例，其中1例為雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后、1例伴左側(cè)卵巢巧克力囊腫；未產(chǎn)婦12例(30%)，其中1次流產(chǎn)史1例，1次藥物流產(chǎn)史1例，1次胚胎停育行清宮術(shù)1例；采用宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕者6例(15%)，其中1例節(jié)育環(huán)下移；4例(10%)為ART助孕者(表2)，其中3例為IVF-ET術(shù)后，1例為宮腔內(nèi)人工授精(IUI)術(shù)后，均發(fā)生于2014～2016年間，占該階段卵巢妊娠的15.4%。

4.卵巢妊娠患者臨床特征：主要表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)，而陰道流血發(fā)生率低；腹痛程度多樣，可持續(xù)隱痛、突發(fā)劇痛、進(jìn)行性加重等；停經(jīng)時間短，平均(43.8±10.1)d(表3)。

表1 不同時間異位妊娠部位構(gòu)成比[n(%)]

注：#其中4例發(fā)生在ART周期

表2 ART后卵巢妊娠患者資料

注：HP：宮內(nèi)合并宮外妊娠；OP：卵巢妊娠

表3 40例卵巢妊娠患者的臨床表現(xiàn)

5.術(shù)前輔助檢查：術(shù)前僅1例明確診斷為卵巢妊娠，1例診斷為黃體破裂可能，余擬診為異位妊娠(多考慮輸卵管妊娠)。40例患者中，28例術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查，其中23例伴盆腔積血，與術(shù)中所見相符；21例術(shù)前疑為輸卵管妊娠，經(jīng)臨床手術(shù)或病理結(jié)果確診OP；僅1例術(shù)前疑為OP，與病理結(jié)果相符。術(shù)前血或尿HCG陽性者19例。5例經(jīng)陰道后穹窿穿刺可抽出不凝固血，量約1.5～2.0 ml。

6.治療：40例患者采用手術(shù)治療。6例(15%)開腹手術(shù)，34例(85%)行腹腔鏡探查術(shù)；術(shù)中見妊娠卵巢增大15例(37.5%)，OP破裂并腹腔內(nèi)積血25例(62.5%)，積血及血塊20～2 000 ml不等，平均637.4 ml，破裂口直徑1.0～2.0 cm不等，在破口處見絨毛樣組織附著7例，5例妊娠組織周圍為黃體組織。其中20例實施異位病灶去除術(shù)，16例行部分卵巢組織切除術(shù)(此中11例為卵巢楔形切除)，4例行卵巢修補(bǔ)術(shù)。

開腹手術(shù)者住院9～11 d，平均(9.5±2.1)d；腹腔鏡手術(shù)者住院4～7 d，平均(5.2±1.9)d，顯著短于開腹手術(shù)者(P<0.05)。

三、討論

近些年OP發(fā)病率有增高趨向，我院近6年來診治的異位妊娠中OP占1.6%，尤其2014～2016年，OP占異位妊娠的2.14%，與Aydin等[1]報道相符合。

Zhu等[2]研究表明放置IUD是OP的高危因素，認(rèn)為IUD可促進(jìn)前列腺素的分泌，一方面使輸卵管發(fā)生逆蠕動，導(dǎo)致受精卵逆行種植在卵巢內(nèi)，另一方面降低輸卵管拾卵作用，使卵巢受孕機(jī)率增加。本文中有6例放置了IUD，其中1例IUD下移，但是否為此病的高危因素還待大樣本的研究。文獻(xiàn)報道，OP與子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔環(huán)境不良、腹腔手術(shù)可能有一定的關(guān)系[3-5]，因為盆腔炎、腹腔手術(shù)、內(nèi)膜異位癥等一方面可改變宮腔固有結(jié)構(gòu)及微環(huán)境狀態(tài)，另一方面可能導(dǎo)致卵巢炎癥，排卵發(fā)生障礙，受精卵在卵巢內(nèi)著床。

此外，有觀點(diǎn)認(rèn)為OP的發(fā)生與選擇ART受孕相關(guān)[6]。本研究中有4例OP患者為ART助孕后，且都發(fā)生在2014～2016年，其中3例為IVF-ET術(shù)后，1例為IUI后。在促排卵周期中，所用促排卵藥物一方面使甾體激素升高進(jìn)而過度刺激到卵巢，另一方面雌/孕激素比例的改變可增加子宮平滑肌收縮敏感性且滋擾輸卵管蠕動；再者，取卵后的針道及排卵后的破口可使胚胎通過進(jìn)而著床于卵巢，從而引起卵巢妊娠。但本文相關(guān)數(shù)據(jù)過少，不足以表明近3年OP發(fā)生的增加與ART的關(guān)系，尚需要多中心、大樣本研究來驗證。

除了癥狀體征，還可以輔以陰道超聲和HCG檢測來診斷OP，但目前OP術(shù)前診斷率依舊很低，大部分病例的確診是依靠術(shù)后病理結(jié)果。本研究數(shù)據(jù)有28例術(shù)前行經(jīng)陰道超聲檢查，僅1例經(jīng)陰道超聲擬診為OP，并由術(shù)后病理結(jié)果證實，說明依靠B超術(shù)前診斷存在局限性，但B超能準(zhǔn)確提示盆腔積血情況，故術(shù)前最好行超聲檢查。本研究中40例OP病例62.5%術(shù)中見卵巢破口，但需與黃體破裂、卵泡破裂等辨別，其中僅有7例肉眼可見絨毛，大部分的OP術(shù)中無法確定：2011～2013年14例OP患者，11例為術(shù)后組織病理學(xué)檢查后確診；2014～2016年26例OP患者則有20例依靠病理診斷。

目前OP主要是手術(shù)治療，包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。許先霞[7]的研究表明腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，前者手術(shù)時間明顯短于后者，縮短了平均住院日且減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本數(shù)據(jù)與其大致一致，說明腹腔鏡治療卵巢妊娠可以廣泛應(yīng)用于臨床。

OP易早期破裂引起腹腔大出血甚至危及生命，且破裂后治療一般手術(shù)切除全部或大部分卵巢組織，對有生育要求的女性而言是不利的。因此，早期有效的預(yù)防措施愈顯重要。目前尚無明確的OP預(yù)防建議，或許可以借鑒輸卵管異位妊娠的相關(guān)資料。早在20年前，Ankum等[8]的一篇Mata分析就指出明顯的輸卵管病變、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史及宮內(nèi)的高雌狀態(tài)是異位妊娠的主要影響因素。近期研究亦表明[9]，不孕不育患者的生殖健康狀態(tài)、甾體激素水平、ART技術(shù)的普及等可能是ART后異位妊娠的風(fēng)險因素。文獻(xiàn)表明輸卵管炎癥是助孕患者發(fā)生異位妊娠的主要因素[10]，病態(tài)的輸卵管，其蠕動及纖毛擺動發(fā)生故障，胚胎著床在宮腔以外的地方，如卵巢。因此，術(shù)前應(yīng)對輸卵管炎癥進(jìn)行相應(yīng)治療，同時盡量避免宮腔操作(如人工流產(chǎn)術(shù))、腹部手術(shù)，以免輸卵管炎癥發(fā)生以致以可能涉及卵巢炎癥。研究表明子宮內(nèi)膜異位癥可明顯增進(jìn)異位妊娠的發(fā)生，建議采用IVF-ET助孕時在促排卵前先予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)如長效達(dá)菲林3.75 mg，肌肉注射，1支/周期(28 d)，約2～3周期，不僅抑制子宮內(nèi)膜異位病灶，還改善宮腔內(nèi)環(huán)境[11]。此外，有異位妊娠史患者行IVF-ET再發(fā)生宮外妊娠的機(jī)會明顯增加[12]，因此建議輸卵管妊娠多次發(fā)生患者先處理患側(cè)輸卵管，再行IVF-ET助孕。再者，國外研究表明尼古丁可能損傷輸卵管中輸送卵母細(xì)胞進(jìn)入宮腔的微絲結(jié)構(gòu)而阻礙受精卵正常著床[13]，相對于無抽煙史孕婦，抽煙孕婦發(fā)生異位妊娠的危險要高[14]。因此應(yīng)著重關(guān)注抽煙女性，移植前囑其減少主動及被動吸煙，移植后重點(diǎn)觀察胚胎相關(guān)情況。值得一提的是，許多研究認(rèn)為移植操作技術(shù)可能與ART后OP的發(fā)生有關(guān)，如移植管距離宮底的位置[15]等，需要注意減少對宮頸、子宮帶來不良刺激的操作。

總之，OP極易和婦科其他急腹癥相混淆，易破裂出血甚至危及患者生命，需要早期識別并行腹腔鏡手術(shù)治療；近些年ART助孕患者OP的發(fā)生有上升趨勢，原因至今仍未明確，應(yīng)關(guān)注異位妊娠的一般高危因素并予以預(yù)防，并繼續(xù)探索OP的相關(guān)風(fēng)險因素，尤其是ART助孕后可能發(fā)生OP的途徑，努力將OP發(fā)生的風(fēng)險控制在最小范圍。

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[編輯：羅宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.001

2017-02-08；

2017-03-09

鄭嘉華，女，安徽人，碩士研究生，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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