40例卵巢妊娠病例的臨床分析

鄭嘉華，王瑋*，王炳雷，張信賢，周曉靜

(河北醫科大學第二醫院，1.生殖科；2.神經內科；3.婦產超聲診療科，石家莊 050000)

·臨床實踐·

40例卵巢妊娠病例的臨床分析

鄭嘉華1，王瑋1*，王炳雷2，張信賢1，周曉靜3

(河北醫科大學第二醫院，1.生殖科；2.神經內科；3.婦產超聲診療科，石家莊 050000)

目的 探討卵巢妊娠的臨床特征、有效診治手段、相關發病機制以及輔助生殖技術(ART)中可能發生卵巢妊娠的相關因素及預防措施。 方法 收集并分析我院2011～2016年期間確診的40例卵巢妊娠患者的病例資料，并分成兩個時間段(2011～2013年與2014～2016年)觀察其時間趨勢。 結果 2014～2016年相對于2011～2013年，卵巢妊娠在異位妊娠中的占比呈上升趨勢,但無統計學差異(2.14% vs.1.03%，P>0.05)；6年間共有4例卵巢妊娠發生于ART助孕患者，且全部集中在2014～2016年階段；主要臨床癥狀表現為：腹痛(90.0%)、停經(47.5%)、陰道出血(25.0%)；開腹治療患者的住院天數[(9.5±2.1)d]顯著長于腹腔鏡治療者[(5.2±1.9)](P<0.05)。 結論 卵巢妊娠在異位妊娠中的占比近年來有增高的趨勢，ART的普及或許是其一個特別因素；腹腔鏡是其快速有效的診療方法。

卵巢； 妊娠； 輔助生殖技術

卵巢妊娠(ovarian pregnancy，OP)是指受精卵著床、生長、發育在卵巢中，占所有異位妊娠的0.15%～3.0%[1]。近年來，隨著輔助生殖技術(ART)的發展與普及，OP的發生有上升趨勢，因其罕見且極易和其他婦科急腹癥相混淆，早期破裂引起腹腔內大出血的可能性高，故應引起臨床醫生的高度重視。本研究對本院2011～2016年確診的40例卵巢妊娠患者的病例資料進行分析，探討卵巢妊娠的臨床特征、有效診治手段、相關發病機制，并分時間段觀察其可能的變化趨勢。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2011年1月1日至2016年12月31日在我院診治的40例卵巢妊娠患者的臨床資料。

2.卵巢妊娠診斷標準：(1)患側輸卵管完整(ART助孕患者一般存在輸卵管完整性缺失)；(2)胚囊位于卵巢組織內；(3)卵巢及胚囊通過固有韌帶和子宮相連；(4)胚囊壁上有卵巢組織。

3.分析指標：卵巢妊娠相關資料如發病率、臨床特征、手術方式、相關高危因素等；并分2011～2013年與2014～2016年兩階段比較卵巢妊娠相關資料的時間趨勢。

4.統計學處理：使用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析；P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.一般資料：2011～2016年我院共診治異位妊娠2 573例，其中卵巢妊娠40例，占同階段所有異位妊娠的1.6%。所有卵巢妊娠均經手術及病理診斷確診。

2.不同時間段異位妊娠發生部位(包括卵巢)比較：2014～2016年與2011～2013年相比，異位妊娠發生總例數相當，且均以輸卵管妊娠為最常見類型，而卵巢妊娠占比呈上升趨勢(2.14% vs.1.03%，P<0.05)；有4例卵巢妊娠發生于ART周期患者，且均發生于2014～2016年間(表1)。

3.卵巢妊娠患者資料：患者年齡23～39歲，平均(24.95±4.31)歲；經產婦28例(70%)，有人工流產或藥物流產史者20例，其中1例為雙側卵巢巧克力囊腫剝除術后、1例伴左側卵巢巧克力囊腫；未產婦12例(30%)，其中1次流產史1例，1次藥物流產史1例，1次胚胎停育行清宮術1例；采用宮內節育環避孕者6例(15%)，其中1例節育環下移；4例(10%)為ART助孕者(表2)，其中3例為IVF-ET術后，1例為宮腔內人工授精(IUI)術后，均發生于2014～2016年間，占該階段卵巢妊娠的15.4%。

4.卵巢妊娠患者臨床特征：主要表現為腹痛、停經，而陰道流血發生率低；腹痛程度多樣，可持續隱痛、突發劇痛、進行性加重等；停經時間短，平均(43.8±10.1)d(表3)。

表1 不同時間異位妊娠部位構成比[n(%)]

注：#其中4例發生在ART周期

表2 ART后卵巢妊娠患者資料

注：HP：宮內合并宮外妊娠；OP：卵巢妊娠

表3 40例卵巢妊娠患者的臨床表現

5.術前輔助檢查：術前僅1例明確診斷為卵巢妊娠，1例診斷為黃體破裂可能，余擬診為異位妊娠(多考慮輸卵管妊娠)。40例患者中，28例術前經陰道超聲檢查，其中23例伴盆腔積血，與術中所見相符；21例術前疑為輸卵管妊娠，經臨床手術或病理結果確診OP；僅1例術前疑為OP，與病理結果相符。術前血或尿HCG陽性者19例。5例經陰道后穹窿穿刺可抽出不凝固血，量約1.5～2.0 ml。

6.治療：40例患者采用手術治療。6例(15%)開腹手術，34例(85%)行腹腔鏡探查術；術中見妊娠卵巢增大15例(37.5%)，OP破裂并腹腔內積血25例(62.5%)，積血及血塊20～2 000 ml不等，平均637.4 ml，破裂口直徑1.0～2.0 cm不等，在破口處見絨毛樣組織附著7例，5例妊娠組織周圍為黃體組織。其中20例實施異位病灶去除術，16例行部分卵巢組織切除術(此中11例為卵巢楔形切除)，4例行卵巢修補術。

開腹手術者住院9～11 d，平均(9.5±2.1)d；腹腔鏡手術者住院4～7 d，平均(5.2±1.9)d，顯著短于開腹手術者(P<0.05)。

三、討論

近些年OP發病率有增高趨向，我院近6年來診治的異位妊娠中OP占1.6%，尤其2014～2016年，OP占異位妊娠的2.14%，與Aydin等[1]報道相符合。

Zhu等[2]研究表明放置IUD是OP的高危因素，認為IUD可促進前列腺素的分泌，一方面使輸卵管發生逆蠕動，導致受精卵逆行種植在卵巢內，另一方面降低輸卵管拾卵作用，使卵巢受孕機率增加。本文中有6例放置了IUD，其中1例IUD下移，但是否為此病的高危因素還待大樣本的研究。文獻報道，OP與子宮內膜異位癥、宮腔環境不良、腹腔手術可能有一定的關系[3-5]，因為盆腔炎、腹腔手術、內膜異位癥等一方面可改變宮腔固有結構及微環境狀態，另一方面可能導致卵巢炎癥，排卵發生障礙，受精卵在卵巢內著床。

此外，有觀點認為OP的發生與選擇ART受孕相關[6]。本研究中有4例OP患者為ART助孕后，且都發生在2014～2016年，其中3例為IVF-ET術后，1例為IUI后。在促排卵周期中，所用促排卵藥物一方面使甾體激素升高進而過度刺激到卵巢，另一方面雌/孕激素比例的改變可增加子宮平滑肌收縮敏感性且滋擾輸卵管蠕動；再者，取卵后的針道及排卵后的破口可使胚胎通過進而著床于卵巢，從而引起卵巢妊娠。但本文相關數據過少，不足以表明近3年OP發生的增加與ART的關系，尚需要多中心、大樣本研究來驗證。

除了癥狀體征，還可以輔以陰道超聲和HCG檢測來診斷OP，但目前OP術前診斷率依舊很低，大部分病例的確診是依靠術后病理結果。本研究數據有28例術前行經陰道超聲檢查，僅1例經陰道超聲擬診為OP，并由術后病理結果證實，說明依靠B超術前診斷存在局限性，但B超能準確提示盆腔積血情況，故術前最好行超聲檢查。本研究中40例OP病例62.5%術中見卵巢破口，但需與黃體破裂、卵泡破裂等辨別，其中僅有7例肉眼可見絨毛，大部分的OP術中無法確定：2011～2013年14例OP患者，11例為術后組織病理學檢查后確診；2014～2016年26例OP患者則有20例依靠病理診斷。

目前OP主要是手術治療，包括開腹手術和腹腔鏡手術。許先霞[7]的研究表明腹腔鏡與開腹手術相比，前者手術時間明顯短于后者，縮短了平均住院日且減少了手術并發癥的發生。本數據與其大致一致，說明腹腔鏡治療卵巢妊娠可以廣泛應用于臨床。

OP易早期破裂引起腹腔大出血甚至危及生命，且破裂后治療一般手術切除全部或大部分卵巢組織，對有生育要求的女性而言是不利的。因此，早期有效的預防措施愈顯重要。目前尚無明確的OP預防建議，或許可以借鑒輸卵管異位妊娠的相關資料。早在20年前，Ankum等[8]的一篇Mata分析就指出明顯的輸卵管病變、既往宮外孕病史、輸卵管手術史及宮內的高雌狀態是異位妊娠的主要影響因素。近期研究亦表明[9]，不孕不育患者的生殖健康狀態、甾體激素水平、ART技術的普及等可能是ART后異位妊娠的風險因素。文獻表明輸卵管炎癥是助孕患者發生異位妊娠的主要因素[10]，病態的輸卵管，其蠕動及纖毛擺動發生故障，胚胎著床在宮腔以外的地方，如卵巢。因此，術前應對輸卵管炎癥進行相應治療，同時盡量避免宮腔操作(如人工流產術)、腹部手術，以免輸卵管炎癥發生以致以可能涉及卵巢炎癥。研究表明子宮內膜異位癥可明顯增進異位妊娠的發生，建議采用IVF-ET助孕時在促排卵前先予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)如長效達菲林3.75 mg，肌肉注射，1支/周期(28 d)，約2～3周期，不僅抑制子宮內膜異位病灶，還改善宮腔內環境[11]。此外，有異位妊娠史患者行IVF-ET再發生宮外妊娠的機會明顯增加[12]，因此建議輸卵管妊娠多次發生患者先處理患側輸卵管，再行IVF-ET助孕。再者，國外研究表明尼古丁可能損傷輸卵管中輸送卵母細胞進入宮腔的微絲結構而阻礙受精卵正常著床[13]，相對于無抽煙史孕婦，抽煙孕婦發生異位妊娠的危險要高[14]。因此應著重關注抽煙女性，移植前囑其減少主動及被動吸煙，移植后重點觀察胚胎相關情況。值得一提的是，許多研究認為移植操作技術可能與ART后OP的發生有關，如移植管距離宮底的位置[15]等，需要注意減少對宮頸、子宮帶來不良刺激的操作。

總之，OP極易和婦科其他急腹癥相混淆，易破裂出血甚至危及患者生命，需要早期識別并行腹腔鏡手術治療；近些年ART助孕患者OP的發生有上升趨勢，原因至今仍未明確，應關注異位妊娠的一般高危因素并予以預防，并繼續探索OP的相關風險因素，尤其是ART助孕后可能發生OP的途徑，努力將OP發生的風險控制在最小范圍。

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[編輯：羅宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.001

2017-02-08；

2017-03-09

鄭嘉華，女，安徽人，碩士研究生，生殖醫學專業.(*

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