卵母細胞透明帶透亮致密患者妊娠結局的影響因素分析

宋雪梅，黃曉潔

(江蘇省徐州市婦幼保健院生殖醫學中心，徐州 221009)

卵母細胞透明帶透亮致密患者妊娠結局的影響因素分析

宋雪梅，黃曉潔*

(江蘇省徐州市婦幼保健院生殖醫學中心，徐州 221009)

目的 探討年齡、移植策略、受精方式和不同促排卵方案對卵母細胞透明帶透亮致密患者妊娠結局的影響。 方法 回顧性分析23個透明帶透亮致密的移植周期，根據患者年齡分為<30歲組和30～37歲組，依據移植策略分為新鮮周期移植和凍融周期移植，依據受精方式分為IVF組、ICSI組和早補救ICSI組，根據促排卵方案不同分為常規促排卵組和微刺激組，比較其對臨床妊娠率、種植率、流產率和抱嬰率的影響。 結果 兩個年齡組的臨床妊娠率、種植率、流產率和抱嬰率均無統計學差異(P>0.05)；新鮮周期移植除臨床妊娠率顯著高于凍融周期移植外(70.0% vs.23.1%，P<0.05)，種植率、流產率和抱嬰率均無統計學差異(P>0.05)；IVF組、早補救ICSI組和ICSI組的臨床妊娠率、種植率、流產率和抱嬰率均無統計學差異(P>0.05)；常規促排卵方案組和微刺激組的臨床妊娠率、種植率、流產率和抱嬰率均無統計學差異(P>0.05)。 結論 透明帶透亮、致密、折光性強的患者行早補救ICSI可獲得滿意的臨床結局；凍融胚胎移植人工輔助孵化減薄透明帶并不能改善這部分患者的妊娠結局。

透明帶透亮致密； 年齡； 移植策略； 受精方式； 妊娠結局

受精是精子和卵母細胞結合形成受精卵的過程[1]，透明帶在受精過程中發揮重要作用：首先，獲能精子與透明帶結合發生頂體反應；其次，穿過透明帶的精子與卵胞膜結合發生皮質顆粒反應[2]。在臨床上，部分患者在體外受精過程中出現部分或完全受精失敗，發生率10%～25%[3-5]。目前，受精失敗的原因和機制并不是很清楚，但其中一部分患者出現透明帶透亮、致密和卵周隙小的現象，早脫顆粒后常伴隨IVF部分或完全受精失敗[5]。本研究對本中心體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)過程中23個透明帶透亮、致密和卵周隙小的周期進行分析，探討影響該類患者妊娠結局的相關因素。

一、材料與方法

1.研究對象：2012年1月至2015年12月在本中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的卵母細胞透明帶透亮、致密和卵周隙小的患者。

納入/排除標準：不育原因為輸卵管盆腔因素、不明原因和男方輕中度少、弱精等因素，排除子宮畸形、排卵障礙、腺肌癥、子宮肌瘤和子宮內膜異位癥的患者；取卵后4 h準備行ICSI或短時IVF授精的患者脫掉卵母細胞周圍的顆粒細胞，發現卵母細胞透明帶透亮、致密和卵周隙小。共納入19例患者23個周期。

2.治療方法回顧：(1)促排卵方案和體外受精：依據患者年齡、基礎激素水平和竇卵泡數目等因素為患者選擇常規促排卵方案或微刺激方案。B超監測卵泡發育，當兩個主導卵泡直徑≥18 mm時，結合E2水平，注射HCG 5 000～10 000 U，于注射后34～36 h經陰道B超引導下穿刺取卵；男方嚴重少精癥或前次出現透明帶異常者直接行ICSI，否則行常規IVF；精卵共孵育4 h后剝除卵母細胞周圍的卵丘顆粒細胞，觀察第二極體排出情況，有第二極體排出視為受精，對第二極體排出率<50%或未見第二極體排出的完全受精失敗的IVF周期行早補救ICSI。(2)胚胎移植、妊娠判定及隨訪：精卵結合后第3天，根據卵裂球大小、均勻度及碎片占整個胚胎的比例和分布進行胚胎質量評估[6]。選擇1～2個優質胚胎或可利用胚胎進行新鮮周期移植或凍融周期移植；微刺激方案為克服胚胎與子宮內膜發育不同步的問題均實施凍融胚胎移植，凍融胚胎均行人工輔助孵化。胚胎移植后11 d采外周血測β-HCG，陽性者3周后B超檢查，若見宮腔內胎心搏動則確認為臨床妊娠。

3.分析指標：患者一般資料(年齡、不育原因及年限)、輔助生殖治療過程參數，并電話隨訪患者流產和分娩情況。

4.統計學處理：采用SPSS 17.0對數據進行統計學分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

二、結果

1.患者一般資料：共納入符合標準的19例患者23個周期。患者平均年齡28.8歲、平均不育年限5.1年；不育原因包括輸卵管盆腔因素7例、不明原因4例、男方輕中度少弱精3例，男女雙方因素5例；總體臨床妊娠率43.5%、種植率30.8%、抱嬰率70%。

2.不同年齡段患者的妊娠結局：按患者年齡分為<30歲組(8個病例11周期)和30～37歲組(11個病例12周期)。其中年齡<30歲組的臨床妊娠率和種植率在數值上稍高，而抱嬰率稍低，但均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

3.不同移植策略組的妊娠結局：新鮮周期移植組的臨床妊娠率顯著高于凍融周期移植組(P<0.05)；而新鮮周期移植組的種植率和抱嬰率稍高于解凍周期移植組，流產率稍低于凍融周期移植組，但均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

4.不同受精方式組的妊娠結局：各組間的胚胎種植率、臨床妊娠率及抱嬰率均無統計學差異(P>0.05)，但IVF組的臨床妊娠率和種植率略高于ICSI組和早補救ICSI組，早補救ICSI組的抱嬰率略高于IVF組和ICSI組(表3)。

5.不同促排卵方案的妊娠結局：常規促排卵方案組和微刺激組的臨床妊娠率、種植率、流產率和抱嬰率均無統計學差異(P>0.05)，但常規促排卵方案組的臨床妊娠率、種植率和抱嬰率略高于微刺激組(表4)。

三、討論

透明帶在卵母細胞受精和胚胎發育過程中起重要作用[7-8]。人透明帶在卵泡發育過程中形成，它是由卵母細胞分泌，主要由ZP1、ZP2、ZP3和ZP4這四種糖蛋白組成[9]。任何一種糖蛋白的缺乏都會引起透明帶發生結構和功能的改變，進而影響卵母細胞受精和胚胎的發育潛能，導致不育[10]。

表1 年齡與妊娠結局的關系[n(%)]

表2 新鮮周期和凍融周期移植與妊娠結局的關系[n(%)]

注：與新鮮周期比較，*P<0.05

表3 受精方式不同與妊娠結局的關系[n(%)]

表4 促排卵方案與妊娠結局的關系[n(%)]

*注：其中4周期患者系第1個促排卵周期采用常規促排卵未獲得臨床妊娠者。在第2個促排卵周期采用微刺激方案促排卵脫掉卵母細胞周圍的顆粒細胞仍出現卵母細胞透明帶透亮、致密和折光性強的現象，其中1例25歲的患者在第2個周期ICSI方式受精，凍融周期移植1個非優質胚胎獲得臨床妊娠并活產，其余3例未獲得臨床妊娠。

有研究表明透明帶厚度的改變受多種因素的影響，如年齡、基礎FSH水平和外源性的卵巢刺激等[11-13]。本研究中透明帶異常的典型表現為透亮、致密且折光性強，有4例患者在第2個促排卵周期更換促排卵方案后仍出現透明帶透亮、致密和折光性強的現象，說明透明帶異常與臨床外源性的卵巢刺激促排卵無關，與趙靜等[14]的報道一致。本研究分析年齡對透明帶透亮、致密患者臨床妊娠率、種植率和抱嬰率的影響，發現<30歲和30～37歲組無統計學差異，雖然<30歲患者的臨床妊娠率和種植率略高于30～37歲的患者。可能的原因是本研究的患者年齡相對較小，這個年齡段女性的生育能力還沒有明顯下降。本研究結果與Meijerink等[15]的研究結果相似，認為助孕治療的低齡不孕女性(<40歲)的臨床妊娠率隨年齡增長沒有明顯下降的趨勢。

本研究結果顯示，新鮮周期移植的臨床妊娠率、種植率和抱嬰率均高于解凍周期移植，其中臨床妊娠率有統計學差異。可能有以下幾個原因：(1)新鮮周期移植的胚胎沒有經過冷凍解凍過程，避免了玻璃化凍融過程中冰晶形成和滲透壓改變影響胚胎的后續發育潛能；(2)新鮮周期移植的患者均為傳統的刺激周期促排卵方案，這部分患者的卵巢儲備功能較好；(3)微刺激方案中有4例系第一周期常規促排卵未獲臨床妊娠者，第2個周期為克服胚胎與子宮內膜發育不同步的問題均采取了凍融周期移植的策略；(4)凍融周期胚胎人工輔助孵化并未提高透明帶透亮、致密患者的臨床結局。

通常臨床上根據男方精液情況和過往周期受精情況會提前擬定受精方式，而卵母細胞透明帶透亮、致密和折光性強的這部分患者并無特殊臨床表現，因此，臨床醫生可能會擔心因受精方式的差異錯過卵母細胞核質成熟的最佳時機影響這部分患者最終的助孕結局。有研究結果表明，行IVF周期的透明帶透亮、致密的患者均行早補救ICSI，其臨床妊娠率和種植率有可能會高于直接行ICSI組[14]。劉曉妍等[16]報道，行IVF治療完全受精失敗周期中，部分患者卵母細胞透明帶折光性強且完全受精失敗，占19.3%。本研究結果顯示，透明帶透亮、致密患者行IVF并未完全受精失敗，5個行IVF周期的患者其臨床妊娠率和種植率甚至高于早補救ICSI組和直接ICSI組，雖然無統計學意義。抱嬰率方面，不同受精方式之間也無顯著差異。這些結果提示受精方式的不同并未顯著影響這部分卵母細胞透明帶透亮、致密和折光性強患者的妊娠結局。

綜上所述，對于透明帶透亮、致密、折光性強且卵周隙小的患者，若早脫顆粒后觀察其第二極體排出率小于50%可以直接行早補救ICSI，仍可以獲得滿意的臨床結局；凍融胚胎移植人工輔助孵化減薄透明帶并不能改善這部分患者的妊娠結局。另外，需要說明的是由于透明帶透亮、致密和折光性強的患者在助孕治療中所占的比例較小(回顧性分析了本中心4年的臨床資料4 000余周期，也僅有23個周期)，由于周期數少，雖然滿足了統計學的要求，仍然存在統計學效度不強的問題，今后仍需要大數據對這種類型患者進行進一步研究，以確定引起卵母細胞透明帶透亮、致密的原因等問題，并最終改善這部分患者的臨床結局。

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[編輯：羅宏志]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.020

2017-02-08；

2017-03-17

江蘇省婦幼健康科研項目(F201626)

宋雪梅，女，山東萊西人，博士，助理研究員，組織胚胎學專業.(*

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