微創食管癌切除術與開放食管癌切除術的近期療效比較

蘇立偉,張冬梅，李 瑋,肖 博,岳泓旭,賀 書，牛中喜

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微創食管癌切除術與開放食管癌切除術的近期療效比較

蘇立偉,張冬梅，李 瑋,肖 博,岳泓旭,賀 書，牛中喜

目的 比較微創食管癌切除(minimally invasive esophagectomy，MIE)和常規開放食管癌手術治療食管癌的近期療效。方法 選擇2015-04至2016-10北京武警總醫院胸外科收治的食管癌60例，隨機分為兩組，MIE組30例，常規開胸組30例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、第一次下床時間、肛門排氣時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間、術后第5天血常規檢查、C反應蛋白及疼痛評估等。結果 兩組患者基線特征差異無統計學意義，MIE組患者淋巴結清掃數量與開放組無統計學差異[(18.8±8.6)vs(16.2±8.4),P=0.24]。MIE組患者術中出血量(200±50)ml少于開放組(350±150)ml(P<0.001)；MIE組患者術后胸腔引流量少于開放組[(550±200)mlvs(800±350)ml,P<0.001]，拔管時間早于開放組[(4.7±1.5)dvs(5.9±1.8)d,P<0.001]。兩組患者術后排氣時間[(2.1±1.3)dvs(2.3±1.5)d,P=0.27]和下床活動時間[(1.2±0.8)dvs(1.3±0.6)d,P=0.52]無統計學差異。MIE組患者術后住院時間少于開放組[(5.2±1.6)dvs(9.4±1.8)d,P<0.001]。MIE組患者術后24 h、48 h以及72 hVAS評分分別為(2.9±1.1)分、(2.1±1.0)分、(1.5±0.8)分，均低于常規開放組(P<0.001)。結論 MIE顯著減少術中出血量，減輕疼痛，縮短術后住院時間。微創可作為食管癌手術治療的新選擇。

食管癌；微創食管癌切除；術后

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，每年新發病例超過45萬人，死亡病例約40萬人[1]。盡管近年來食管癌藥物治療及放射治療的技術和療效有了顯著提高，但手術切除依然是食管癌的首選治療方案。隨著手術技術及手術器械的不斷發展和改善，國內外的多個醫療中心相繼開展了微創食管外科技術，旨在降低食管癌患者術后并發癥和死亡率[2-5]。然而，目前針對食管癌患者采用微創手術還是采取常規開放手術尚無定論，本研究旨在通過比較微創食管癌切除(minimally invasive esophagectomy，MIE)和常規開放手術的近期療效和安全性，以期為食管癌的外科治療方案選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-04至2016-10我院胸外科收治的食管癌患者，納入標準：(1)年齡≥18歲且<80歲；(2)術前經消化道造影及胃鏡活檢確診為食管癌；(3)術前胸部增強CT或食管內超聲提示腫瘤無明顯外侵；(4)術前評估無肝、肺、腦等遠處轉移；(5)患者心肺功能可耐受手術；(6)術前無急性炎性反應；(7)術前3個月內未服用激素、免疫抑制藥等藥物。排除標準：(1)合并其他器官惡性腫瘤；(2)非食管原發腫瘤；(3)急診行食管手術患者；(4)拒絕簽署知情同意書者。入選患者通過隨機數字表法隨機分為微創食管手術組和常規開胸食管手術組，正式入組前將選擇的手術方式充分告知患者及其家屬，并簽署相應的知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者均行右胸、上腹及左頸三切口食管癌切除術。

1.2.1 MIE組 采用單腔氣管雙肺通氣，患者均取側俯臥位，于腋后線第7肋間放置10 mm Trocar作為觀察孔，自觀察孔注入CO2氣體建立人工氣胸，使肺葉完全塌陷。然后分別于肩胛下角線第8或9肋間放置10 mm Trocar作為主操作孔，于腋后線第5肋間和第3肋間放置5 mm Trocar作為輔助操作孔。以電凝鉤打開縱隔胸膜，游離食管至奇靜脈弓水平，奇靜脈弓兩側用Hemolock夾閉后用超聲刀離斷，繼續向頭側游離胸段食管。分離暴露右喉返神經，并清掃右喉返神經旁淋巴結，游離食管上至胸廓入口水平，下至膈肌裂孔水平，術中應明確辨認胸導管，并注意保護避免損傷。依次清掃食管旁淋巴結、隆突下和雙側主支氣管旁淋巴結，注意避免損傷支氣管。最后，放置縱隔引流管及胸腔引流管各1根，關閉胸腔切口完成胸部操作。腹部及頸部操作：患者轉平臥位，建立人工氣腹后腔鏡下游離胃，清掃胃大小彎側及胃左、肝總和腹腔動脈旁淋巴結后，應用直線切割縫合器裁切胃組織制作管狀胃，并在切割線全層加縫加固，通過后縱隔食管床或者胸骨后途徑，將管狀胃拉提至頸部，采用分層手工包埋吻合方法行食管胃端側吻合術，放置胃管及營養管。分別安置頸部及腹部引流管，并關閉切口完成手術。

1.2.2 常規開放手術治療組 (開放組)采用雙腔氣管插管雙肺通氣，患者取左側臥位，經右胸第5肋間做長約25 cm長切口進入胸腔，完成胸部操作后改為平臥位，經腹正中做約15 cm切口進入腹腔，完成腹部操作，然后再于左側胸鎖乳突肌內側緣做5 cm切口，離斷頸段食管，從腹腔切口拉出食管及胃，制作管狀胃，通過后縱隔食管床或者胸骨后途徑，將管狀胃拉提至頸部，采用分層手工包埋吻合方法行食管胃端側吻合術。具體手術操作以及淋巴結清掃同MIE組。

1.3 術后管理 患者如果在手術結束后復蘇，則均在手術室拔除氣管插管然后送回病房監護治療；如果因患者病情較危重或麻醉復蘇慢，則在ICU進行術后輔助呼吸，待拔除氣管插管生命體征平穩后再轉回普通病房監護治療。MIE組患者術后第1天即開始進食，不限制食物種類，固體食物必須咀嚼50次以上，靜脈輸液量為全胃腸外營養量的1/2，囑患者帶引流管等下床活動，并行血常規、生化及胸部正側位片檢查。至術后第4天恢復正常進食，停止靜脈輸液量，改為口服抗生素。術后第5天復查血常規、生化及胸部CT。檢查結果基本正常后準予患者出院。開放組患者術后第1天禁飲禁食，予以全胃腸外靜脈營養量。囑患者下床活動，排痰，行血常規、生化以及胸部正側位片檢查。術后第5天復查血常規、生化和胸部CT，術后第7天囑患者少量飲水，進流食。術后第9天恢復正常飲食，若檢查結果正常且無特殊不適準予患者出院。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間(開始切口至關閉切口)、術中出血量、淋巴結清掃數目、第一次下床時間、肛門排氣時間、手術相關并發癥(包括吻合口瘺、膿胸、乳糜胸、食管氣管瘺、喉返神經損傷、切口感染等)、肺部并發癥發生情況(包括肺不張、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、肺栓塞等)、其他并發癥(如心律失常、心力衰竭、腎功能不全、肝功能不全等)、胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間、術后第5天血常規檢查、C反應蛋白等，并采用視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)于術后24 h、48 h及72 h進行疼痛評估。

1.5 統計學處理 用SPSS 20.0統計軟件進行統計學處理。分類變量采用χ2或Fisher’s檢驗，結果以率或者百分比表示；符合正態分布連續變量的比較應用t檢驗，不符合正態分布的比較應用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 共納入60例初治食管癌患者，其中微創組30例，開胸組30例，平均(56.5±7.4)歲。兩組患者在性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、術前合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、腫瘤部位、病理類型、腫瘤分期等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 (n;%)

2.2 術中情況比較 MIE組共有2例術中需要中轉開放手術，其中1例。MIE組手術時間(240±60)min較開放組(180±30)min長(P<0.001)。微創組患者淋巴結清掃數量與開放組無明顯差異(18.8±8.6vs16.2±8.4,P=0.24)。微創組患者術中出血量明顯(200±50)ml少于開放組(350±150)ml(P<0.001，表2)。

2.3 術后情況比較 所有患者切緣均陰性。MIE組患者術后胸腔引流量少于開放組，且拔管時間早于開放組。兩組患者術后排氣時間和下床活動時間無明顯差異。但微創組患者術后住院時間少于開放組。微創組患者術后24 h、48 h以及72 hVAS評分均顯著低于常規開放組(P<0.001，表3)。

2.4 術后并發癥比較 兩組患者術后均未出現心力衰竭、腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、吻合口瘺等嚴重并發癥，無手術死亡病例。兩組患者術后總并發癥發生率分別為13.3%和43.3%，差異具有統計學意義(P=0.01)。微創組人術后出現2例切口感染，1例出現聲音嘶啞，1例出現肺部感染，2例出現心律失常；開放組3例術后出現乳糜胸，5例出現切口感染，8例出現聲音嘶啞，10例出現肺部感染，2例出現肺不張，6例出現心律失常(表4)。

表2 兩組患者術中及術后情況比較 (n=30；±s)

注：①表示術后第5天檢測

比較指標MIE組常規開放組P術后24hVAS評分2.9±1.15.4±1.3<0.001術后48hVAS評分2.1±1.04.5±1.1<0.001術后72hVAS評分1.5±0.83.6±0.9<0.001

表4 兩組患者術后并發癥的比較 [n=30;(n；%)]

3 討 論

1992年，Cushieri等[6]率先將電視胸腔鏡和電視腹腔鏡引入食管癌手術中，以增加縱隔淋巴結清掃術的可視性，這是世界上最早的腔鏡技術在食管癌應用中的報道。隨后，DePaula等[7]又首次報道了全腔鏡結合經膈肌的食管癌切除手術。2003年，Luketich等[8]第一次報道了222例腔鏡下經腹、經右胸和頸部吻合的食管癌手術。這些報道推動了全世界的胸外科醫師開始關注微創食管癌手術這一全新的領域。經過20多年的發展和進步，MIE已被大多數醫療中心所采用。

本研究納入60例于我院行手術治療的食管癌患者，其中包括8例下段食管癌患者，是因為上腹右胸術式要比左胸單一切口清掃左右喉返神經旁淋巴結更徹底。微創手術行胸腔內手工吻合技術難度較大，可靠性欠佳，故本組患者全部采用頸部吻合。結果顯示，MIE可顯著減少術中出血量及術后胸腔引流量，減輕術后疼痛，縮短胸腔引流管拔管時間及住院時間，同時可減少肺部并發癥的發生，但MIE患者手術時間顯著長于常規開放組。在Biere等[2]的一項前瞻性多中心隨機對照試驗中，MIE組(59例)和常規開放組(56例)患者住院期間肺部感染的發生率分別為12%和34%(P=0.005)，與本研究結果基本吻合。

微創食管癌手術的提出，是基于對常規開放手術較高并發癥發生率和病死率的考慮，認為MIE可降低食管癌患者術后的并發癥發生率和病死率[9,10]。MIE在術中出血、住院時間、術后并發癥等方面具有一定優勢，這可能與微創手術能較好地保證胸廓的完整性、手術切口小、術后切口疼痛輕有較為密切的關系。常規開放手術心肺并發癥發生率往往較高，除開放手術創傷大以外，還由于在暴露后縱隔區域時，對肺組織牽拉擠壓容易造成肺損傷；同時，壓迫下腔靜脈造成回心血量減少從而引起血流動力學不穩定[11]。

食管癌區域淋巴結清掃的范圍和程度直接影響著患者的腫瘤分期和預后，因此，區域淋巴結清掃的范圍和程度是評價食管癌手術質量的重要指標[12]。NCCN指南要求食管癌手術術中清掃的淋巴結應在15枚以上，本研究中所有患者淋巴結清掃數量均達到了該要求。既往認為，在微創的手術操作條件下清掃淋巴結是比較困難的，其原因是2D的視野、眼手協調性及長器械操作，降低了手術操作的靈活性和準確性。隨著腔鏡微創技術的發展，越來越多的研究證實MIE對于食管區域淋巴結的清掃范圍和徹底程度均不亞于常規開放手術，這不僅體現在淋巴結的清掃數量上，且腔鏡下更有利于兩側喉返神經旁淋巴結的清掃[13]。本研究結果顯示，MIE組患者淋巴結清掃數目與常規開放組相當。我們認為，腔鏡下操作可使外科醫師獲得更好的視野，與常規開放手術相比，胸腔鏡能夠將局部視野放大，可以更加清晰地暴露食管及周圍組織結構，有助于術者完成精準操作，減少術中出血，避免損傷喉返神經等正常結構，從而使患者術后聲音嘶啞發生率也顯著降低。

一般認為，手術后4～6 h腸道即可恢復纖毛運動和吸收功能，腸內營養往往比腸外營養更符合生理需求，術后早期應用腸內營養能維持胃腸黏膜的完整性，減少細菌移位，降低感染發生率[14]。本研究中MIE組患者術后第1天即開始進食流質食品或軟質固體食物，咀嚼50次后，基本所有固體食物均變為流質食糜，不會對吻合口有機械創傷。腸外營養使用時間短，保證了術后腸內營養的早期實行；而常規開放組患者術后第7天才開始進食，腸外營養時間長，不利于胃腸道功能的恢復和營養的吸收。

綜上所述，MIE能顯著減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，縮短術后住院時間。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，目前尚缺乏長期生存數據，因此本研究的結果有待多中心隨機對照試驗的結果加以驗證。

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(2017-01-18收稿 2017-03-15修回)

(責任編輯 梁秋野)

Comparison of short-term efficacy of minimally invasive esophagectomy and esophagectomy in the treatment of esophageal cancer

SU Liwei, ZHANG Dongmei, LI Wei, XIAO Bo, YUE Hongxu, HE Shu, and NIU Zhongxi.

Department of Thoracic Surgery, the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039 , China

Objective To compare the short-term efficacy of minimally invasive esophagectomy (MIE) and esophageal carcinoma in the treatment of esophageal cancer.Methods A total of 60 patients with esophageal carcinoma admitted to our hospital between April 2015 and October 2016 were randomly divided into MIE group (30 cases) and esophagectomy group (30 cases). The time of operation, amount of blood loss, number of lymph nodes dissected, time the patient got out of bed for the first time, time of anus exhaust, drainage time of thoracic cavity, drainage volume of thoracic cavity, length of hospital stay, blood routine examinations on day 5, C reaction protein and pain assessment were compared between the two groups after treatment.Results There were no significant differences in baseline characteristics or in the number of lymph nodes dissected [(18.8±8.6)vs(16.2±8.4),P=0.24] between the two groups (P>0.05). MIE patients had a smaller bleeding volume (200±50) ml than those in the esophagectomy group (350 ± 150) ml (P<0.001), as was the case with pleural cavity drainage [(550±200) mlvs(800±350) ml,P<0.001]. Extubation was performed earlier than in the open group [(4.7±1.5) dvs(5.9±1.8) d,P<0.001].There was no significant difference between the two groups in terms of postoperative venting time [(2.1±1.3) dvs(2.3±1.5) d,P=0.27] and ambulation time [(1.2±0.8) dvs(1.3±0.6) d,P=0.52]. In the MIE group, the hospital stay was shorter than that in the open group [(5.2±1.6) dvs(9.4±1.8) d,P<0.001]. The VAS scores of the MIE group were (2.9±1.1), (2.1±1.0) and (1.5±0.8) respectively at 24 h, 48 h and 72 h after operation, which were significantly lower than those of the conventional open group (P<0.001).Conclusions MIE can significantly reduce the amount of bleeding in patients, alleviate pain, and shorten hospital stay after surgery. It can be used as a new surgical therapy for esophageal cancer.

esophageal cancer；MIE；post-operation

武警總醫院臨床類創新預研課題基金(WZ2015014)

蘇立偉，碩士，副主任醫師。

100039 北京，武警總醫院胸外科

牛中喜，E-mail: nzxnzx182@163.com

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