針藥聯合治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察

趙悅 高美珠 張思寧

（甘肅省白銀市第一人民醫院心內科白銀 730900）

針藥聯合治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察

趙悅 高美珠 張思寧

（甘肅省白銀市第一人民醫院心內科白銀 730900）

目的：探討針藥聯合治療下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）的臨床療效。方法：將120例LEDVT患者隨機分為西藥組和電針組各60例，西藥組采用單純的西藥治療，電針組在西藥治療基礎上給予電針治療，比較兩組臨床療效及不良反應。結果：電針組總有效率為96.7%，西藥組總有效率為76.7%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.39，P＜0.01）。電針組治療后3、7、14 d雙側肢體周徑差與同期西藥組比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）。兩組均未出現嚴重出血事件。結論：電針配合西藥治療LEDVT，患肢腫脹消退更快，靜脈通暢率明顯提高，出血事件無明顯增多，值得臨床推廣。

深靜脈血栓形成；濾器；電針；尿激酶；華法林

下肢深靜脈血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是臨床上一種常見的周圍血管疾病，常見于外傷、手術或長期臥床患者，Virchow提出的血管壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是靜脈血栓形成三要素[1]。目前臨床多采用抗凝、溶栓、外科取栓以及介入治療LEDVT，單純抗凝治療效果欠佳，外科取栓創傷大，適應癥少而并發癥多，中醫治療注重標本兼治，辨證施治，我們采用針藥結合治療LEDVT 60例，比較常規西藥治療臨床療效，效果顯著。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2009年1月～2016年12月在我科治療的LEDVT患者，所有患者均經下肢靜脈彩色多普勒確診。其中18例因以下原因放置了靜脈可回收或永久性濾器：伴有嚴重心肺疾病導致肺動脈高壓者；在充分抗凝基礎上仍反復發生肺栓塞合并有肺動脈高壓；髂股靜脈血栓一端游離漂浮者。同意接受本研究的患者共120例，自愿簽署知情同意書，排除伴有血液系統疾病、有出血傾向、凝血異常、消化道出血者等有抗凝禁忌證者。采用隨機數字表法將患者分電針組和西藥組各60例，電針組男25例，女35例，年齡46～83歲，平均（67.3± 8.3）歲，病程2～30 d，平均（10.2±5.65）d；西藥組男26例，女34例，年齡44～85歲，平均（66.7±8.3）歲，病程3～29 d，平均（9.9±4.97）d。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案已獲得白銀市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組均給予一般治療：臥床休息2周，患肢抬高30度，所有患者用藥前行血常規、凝血全項檢查。

1.2.1 西藥組在一般治療基礎上給予常規西醫治療。溶栓治療前查血常規和凝血全項等指標正常后，經足背靜脈給予尿激酶每日50萬單位靜脈滴注4～7 d，靜滴時在大腿根部扎止血帶，同時皮下注射低分子肝素5 000 U，q12h，連用7 d，口服華法林，初始劑量2.5 mg/d，維持1～3 d，然后根據INR比值確定維持量。

1.2.2 電針組在西藥組治療基礎上加用電針治療，針刺血海、氣海、三陰交、陽陵泉、足三里、太沖穴、懸鐘、承筋，以上穴位均取患側。腧穴定位參照2006年中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T123456－2006）。操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒，采用0.25 mm×25 mm及0.25 mm× 50 mm一次性針灸針，刺入深度20～45 mm，采用意氣針灸療法[2]得氣[3]，電針肌縮反應越大，得氣的程度就越高[4]，得氣后使用江蘇醫用設備廠生產的華佗牌SDZ-V型電子針灸儀，每次取4組穴位，一組穴為陽極接足三里，陰極接血海，一組穴為陽極接陽陵泉，陰極接氣海，一組穴為陽極接懸鐘，陰極接三陰交，一組穴為陽極接承筋，陰極接太沖，選用疏密波，頻率2 Hz/15 Hz，電流強度根據患者耐受調整3～15 mA，時間為30 min，10 d為1個療程，共治療1個療程。以上操作由具有醫師資格證書的臨床工作10年以上針灸醫師執行，每天1次，上午9:00～11:00治療，每日治療后進行療效觀察。

1.3 觀察指標嚴密觀察患者牙齦、口腔黏膜有無出血現象，皮膚有無出血點及紫癜，尿、大便色澤變化。觀察患側足背動脈搏動情況、肢體水腫及疼痛有無減輕。患者全身多處瘀斑、便血、INR大于3或APTT、PT超過正常2倍時應立即停用尿激酶、低分子肝素鈣、華法林，同時監測血漿纖維蛋白原的含量，如血漿纖維蛋白原小于1.0應及時停藥[5]。待正常后，再次評估，酌情應用。

1.4 療效判斷標準分別于治療前及治療后3、7、14 d抽血化驗凝血全項，行超聲檢查深靜脈血栓情況。于患肢小腿中部測量小腿周徑，計算患肢和健肢周徑差，依據國家中醫藥管理局的《中醫病證診斷療效標準》[6]。治愈：癥狀完全消失，活動后無下肢疼痛，雙側肢體周徑差≤1 cm，彩超證實深靜脈通暢；顯效：癥狀明顯緩解，雙側肢體周徑差≤2 cm，超聲復查深靜脈未完全通暢，血管內徑大于70%；有效：癥狀緩解，站立時有水腫或無水腫，雙側肢體周徑差＞2 cm，超聲提示有血栓殘留，血管內徑小于70%；無效：癥狀未完全消失，下肢水腫明顯，治療前后肢體周徑無變化，彩超證實深靜脈阻塞未見明顯改善。

1.5 統計學方法應用SPSS16.0統計軟件，正態分布的計量資料以（±s）表示，采用成組設計資料的t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。療效評估及統計均采取第三者盲評方法。

2 結果

2.1 兩組治療前后雙側肢體周徑差比較電針組治療后3 d較治療前、治療后7 d后較治療后3 d、治療后14 d較治療后7 d肢體周徑差消退顯著；與同時期西藥組比較，電針組在治療后3、7、14 d肢體周徑差消退顯著。見表1。

表1 兩組治療前后雙側肢體周徑差比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后雙側肢體周徑差比較（cm，±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；與同組治療后3 d比較，*P＜0.01；與同組治療后7 d比較，#P＜0.01；與同時期對照組比較，★P＜0.01。

組別n治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d電針組西藥組60 60 12.87±3.84 11.65±2.49 7.53±3.44▲★10.26±2.47△4.12±1.83▲*★8.35±2.37▲*2.34±1.92▲*#★4.53±2.62▲*#

2.2 兩組臨床療效比較電針組總有效率為96.7%，西藥組總有效率為76.7%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.39，P＜0.01）。見表2。

隨著工業自動化的快速發展,越來越多的機器人參與到智能制造中,特別是在搬運和傳送等工作簡單繁瑣需要投入大量人力的崗位上,機器人發揮著重要的作用[1-2].機器人在各生產線上一旦投入使用,且需要調整新的生產線時,其原有的控制程序將需要大量的維護和編程投入,此外,在多機器人協同作業方面,對機器人位置的定位是實現協同工作的基礎,因此,對機器人軌跡跟蹤是機械制造行業發展的必然需求[3].

表2 兩組臨床療效比較

2.3 不良反應在治療過程中，電針組未出現暈針、滯針、彎針、局部血腫等情況。電針組牙齦出血3例，皮膚黏膜出血點5例；西藥組尿便潛血2例，牙齦出血4例，皮膚出血點5例。在治療過程中嚴密監測凝血系列及患者病情變化，未出現嚴重出血并發癥。

3 討論

LEDVT為臨床常見疾病，是由于血液在下肢深靜脈血管內不正常的凝結，阻塞了靜脈腔導致靜脈回流出現障礙，輕者表現為局部淺靜脈擴張，下肢腫脹及肌肉壓痛等，嚴重者體溫升高、脈搏增快，下肢股白腫，若病情繼續進展下肢出現嚴重靜脈回流障礙導致股青腫，全身反應明顯，大量液體滲入患肢可伴有靜脈性壞疽甚至休克，如不及時治療后果嚴重。LEDVT在早期因血栓不穩定，栓子容易脫落而導致肺栓塞，危及生命，后期易遺留后遺癥，影響患者生存質量。故本病應早期診斷、早期治療，減少并發癥。LEDVT一直是臨床治療的難點，常見的治療方法包括抗凝、溶栓、介入及手術取栓等。抗凝、溶栓對于治療LEDVT具有重要而顯著的治療效果，但大劑量的抗凝溶栓藥物極易引起全身各組織、器官的出血，治療的安全性較難保證，如果抗凝溶栓效果差，西藥的治療效果有限。

LEDVT時，機體處于高凝狀態，患者的抗凝系統以及凝血系統平衡被打破，加上下肢制動，容易導致LEDVT的形成。尿激酶是纖溶酶原直接激活劑，能夠滲人血栓內部，與血栓中纖維蛋白有高度親合力，激活血栓內的纖維酶原，促使血栓溶解。但尿激酶靜脈注射后在體內半衰期短，約15～20 min，有效期短。所以我們在尿激酶溶栓治療過程中加用抗凝劑低分子肝素鈣治療，低分子肝素鈣主要是從普通肝素解聚或化學方法提煉而來，半衰期較長、分子量較低，生物利用率可以達到90%以上，作用于機體可有效降低血小板的抑制功能，華法林主要在肝臟微粒體內抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，但作用發生緩慢，最大效應在3～5 d內產生，故在其發揮最大效應前使用低分子肝素鈣橋接，保證抗凝效果，在治療過程中需要定期監測凝血指標，對預防出血發生起到很好的保障作用。

SCI近10年中國針灸論文統計分析表明[7]，國際上僅有電針治療疼痛、針刺麻醉方面的報道，很少有針灸在治療血栓疾病的研究方向。有研究顯示：脈沖電刺激承筋穴、地機穴能顯著提高下肢深靜脈血流速度[8]，又有研究顯示：低分子肝素鈣與溫針灸聯合治療可提高下肢靜脈血流速度，提高脊髓損傷后LEDVT治療的總有效率[9]，很多醫者擔心針刺可能帶來的出血風險，故近年來針灸聯合抗栓藥物治療LEDVT的報道罕見。在本次研究中，電針操作過程中沒有1例患者因電針刺激而產生疼痛不適感要求退出研究，成熟的針刺手法及精確的穴位定位，結合嚴密監測凝血全項及患者病情變化，未出現嚴重出血并發癥，表明電針干預LEDVT是具有安全性的。

LEDVT屬于中醫學“脈痹、血瘀證、股腫”等范疇，《素問·脈痹第四十三》云[10]：“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，氣血運行不暢，氣滯則血凝；另一方面瘀或兼熱、或兼濕，濕熱下注所致，因濕性趨下故多見下肢為病，氣血瘀滯、脈絡阻塞是本病的關鍵[11]，活血化瘀、健脾化濕、清熱利濕為主要治法[12]。活血化瘀、行氣止痛是治療本病的關鍵，我們的針灸處方是在中醫整體觀念和辨證論治原則指導下制定的，血海穴為調血氣，活血化瘀要穴，針刺血海能助陽化氣，溫通血脈。氣海穴主一身氣機，可疏導任脈，調一身之氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣暢則血流通暢，因此針刺氣海能溫通血脈、助陽化氣。針灸足三里可補益氣血。三陰交是三陰經之交會穴，也是中醫止痛的要穴，針刺此穴可健脾統血、活血、止痛。在鹿角菜膠致痛模型中，2 Hz電針刺激足三里和三陰交能顯著降低炎性疼痛引起的機械痛敏和熱敏[13]。針刺陽陵泉、太沖平熄肝風，肝木條達，氣血和暢，髓會懸鐘，承筋承接膀胱經的上行陽氣，針刺用以通經活絡、疏筋止痛。諸穴相配可加強氣血輸布于經絡和皮部，加速瘀血的消散，促進局部血液循環，改善局部營養，加速炎癥消退，從而迅速消除血栓之腫脹、疼痛。

電針干預較傳統毫針手法操作無明顯繁瑣之處，在臨床治療中被廣泛應用。電刺激經穴可激發經絡之氣，產生經絡傳導感應作用，改善局部血液供應，濡養臟腑組織的作用，有利于建立側枝循環，故臨床療效顯著。已有研究表明，針刺穴位不同，電刺激的疏密、頻率、強度的不同都會帶來不同的治療效果[14]。雙極電針中陰極可以刺激機體產生血管收縮素，同時陽極則是產生血管擴張素[15]。更有研究顯示，選取2 Hz的低頻斷續波刺激可以促進腦啡肽、內啡肽釋放，具有更好的鎮痛作用[16]，低頻（2 Hz）與高頻（15 Hz或100 Hz）交替出現的疏密波，低頻與高頻每3秒交替出現，可使DYN、β-EP孤啡肽同時釋放，在動物實驗中鎮痛效果最佳[17]。研究[18～19]提示，電針疏密波刺激更接近人體生物電最大作用，疏密波能引起肌肉有節律收縮，改善組織營養，促進組織代謝，消除炎性水腫，對鎮痛作用效果最佳。

間歇性使用疏密波電刺激是一種有效地防止電針鎮痛耐受的方法，且效果比單獨應用疏波和密波更好[20]。本次研究選取了電針2 Hz/15 Hz的疏密波刺激方式，研究結果顯示，電針組在西醫常規治療的基礎上給予電針治療后14 d，患者總有效率為96.7%，顯著高于對照組，總有效率較對照組提高了20.0%，治愈率提高了10.0%，顯效率及有效率均提高了5.0%。治療后，患肢水腫及疼痛消退快，患者的痛苦減少，通過我們的研究治療得出以下結論：電針療法能有效解除LEDVT帶來的下肢腫痛，止痛效果快，對預后有著良好的作用，為進一步開展精準針灸醫療探索規律。綜上所述，針藥結合治療LEDVT能夠顯著提高臨床療效，簡單易行，促進病情恢復，為防治LEDVT提供了安全、有效、經濟、簡便的方法，值得臨床推廣應用。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.05.008

2017-02-06）