完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術的臨床應用價值*

吳坤松，林宏福，翁公羽，張 軍，黃彩興，熊 瑞，李 杰，黎子鏵(深圳市蛇口人民醫院，廣東 深圳，518067)

·論 著·

完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術的臨床應用價值*

吳坤松，林宏福，翁公羽，張 軍，黃彩興，熊 瑞，李 杰，黎子鏵
(深圳市蛇口人民醫院，廣東 深圳，518067)

目的：探討完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術的臨床應用效果及安全性。方法：選擇2010年5月至2015年7月收治的70例確診為甲狀腺乳頭狀癌并行手術治療的患者作為研究對象，其中腔鏡組33例，開放手術組37例。對比分析兩組患者圍手術期資料、臨床療效及并發癥情況。結果：腔鏡組患者術中出血量、引流量、切口長度、術后24 h疼痛評分均顯著低于開放組(P<0.05)，手術時間、術后3個月美容評分均顯著高于開放組(P<0.05)，兩組清掃淋巴結數量、總并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。結論：完全腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術安全、美觀、療效確切，但手術時間明顯延長。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺乳頭狀癌根治術；內窺鏡檢查

甲狀腺乳頭狀癌是普通外科常見的惡性腫瘤，其發病率約占甲狀腺癌的80%，開放手術是治療甲狀腺乳頭狀癌的傳統方法。隨著腔鏡技術的發展及術者手術經驗的積累，腔鏡手術逐漸應用于甲狀腺癌的治療。仇明等[1]在我國較早地報道了無瘢痕腔鏡甲狀腺切除術。腔鏡甲狀腺手術克服了傳統甲狀腺手術后頸部留下疤痕、頸部皮膚感覺異常及吞咽不適等缺陷，在很大程度上能滿足眾多女性患者對美容的需求[2]。但目前對甲狀腺惡性結節是否適宜腔鏡手術仍存有以下爭議：腔鏡手術的切除范圍能否達到要求、淋巴結清掃的徹底性及手術療效等[3]。腔鏡甲狀腺術后患者生存時間是評判手術效果的金標準，但目前實際較少的應用例數限制了其循證醫學的論證。本研究通過比較腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治手術與傳統開放手術的治療效果，探討腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌根治術的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月至2015年7月我院收治的70例確診為甲狀腺乳頭狀癌并行手術治療的患者作為研究對象，分為腔鏡組(n=33)與開放手術組(n=37)。腔鏡組中男14例，女19例；21～49歲，平均(32.72±12.15)歲；開放手術組男16例，女21例；23～50歲，平均(31.06±10.95)歲。納入標準：腫瘤直徑<4 cm且位于一側的甲狀腺葉或峽部，影像及細胞學證據提示未見頸側區淋巴結轉移，行腔鏡手術還是開放手術由患者術前自行決定，術中快速冰凍病理結果均提示為甲狀腺乳頭狀癌，行患側甲狀腺葉切除+峽部切除+預防性中央區域淋巴結清掃術；排除心、腦、肺等嚴重并發癥及合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴結結核、頸部及口咽部手術史等患者。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組 患者取截石位，于乳頭連線中點做10 mm切口，使用分離棒游離皮下間隙，穿刺10 mm Trocar，注入CO2，根據擴張程度適當調整壓力，一般維持在6～8 mmHg。左側乳暈上方做5 mm切口，游離皮下間隙并穿刺5 mm Trocar，使胸骨前及頸前間隙游離，用超聲刀分離皮下疏松結締組織，直至頸闊肌近甲狀腺位置，分離上至甲狀腺軟骨平面，外側至胸鎖乳突肌外側緣。用超聲刀切開頸白線，顯露患側甲狀腺腺葉，不離斷頸前帶狀肌。經皮膚植入縫線懸吊頸部肌肉等組織，充分暴露甲狀腺組織。超聲刀先切斷甲狀腺峽部，緊貼甲狀腺下極切斷下極血管，緊貼甲狀腺上極切除上極血管，切斷甲狀腺中靜脈。將患側甲狀腺向內旋轉托起。術中注意保護甲狀旁腺、喉返神經，將患側腺葉及對側大部分切除，常規預防性清掃中央區淋巴結。取出標本后沖洗、止血，放置引流，縫合并包扎。

1.2.2 開放組 患者取仰臥位，于胸骨上切跡上兩橫指位置沿皮紋做6～8 cm切口，游離上下皮瓣，可見喉返神經、甲狀旁腺，行甲狀腺切除、清掃中央區淋巴結。

1.3 評價指標 觀察對比兩組圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、引流管引流量、切口長度、術后住院時間、術后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術后3個月美容數字評分(numerical score system，NSS)等。記錄術后并發癥發生情況，包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、頸部不適、乳糜瘺、低鈣血癥、皮下氣腫。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、病灶位置及腫瘤直徑差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者圍手術期相關資料的比較 兩組患者均順利完成手術，無死亡病例。腔鏡組術中出血量、引流量、切口長度、術后24 h疼痛評分均顯著低于開放組(P<0.05)，手術時間、術后3個月美容評分顯著高于開放組(P<0.05)，清掃淋巴結數量少于開放組，但差異無統計學意義(P>0.05)，總體并發癥發生率低于開放組，差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者圍手術期觀察指標的比較

表3 兩組患者并發癥情況的比較(n)

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術克服了傳統甲狀腺手術后頸部留下疤痕、頸部感覺減退及吞咽不適等缺陷[4]，在很大程度上能滿足眾多女性患者對美容的需求。但目前對于甲狀腺惡性腫瘤是否適宜行腔鏡手術，爭議的問題主要在于手術切除范圍能否達到要求、淋巴結清掃能否徹底及手術療效等。國內甲狀腺癌手術的原則是：甲狀腺次全切除術(即患側腺葉切除、峽部切除加對側腺葉次全切除術)，但由于中央區域淋巴結轉移率高達50%，無明確淋巴結轉移的患者也建議將此區域的淋巴結清掃納入常規。Lombardi等[5研究報道了腔鏡下甲狀腺切除及淋巴結清掃的可行性，平均清掃淋巴結2.4枚，用時僅15 min，且隨訪未見淋巴結腫大復發，盡管如此，他們仍認為術中冰凍病理確認為甲狀腺癌且高度懷疑淋巴結轉移時應中轉傳統手術，保證甲狀腺切除及淋巴結清掃的徹底，因此尚需累積大量的臨床病例進一步證實手術的可行性及安全性。甲狀腺乳頭狀癌是預后較好、生存期較長的甲狀腺惡性腫瘤，目前已有腹腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌的報道。

Hüscher等[6]最先報道腔鏡甲狀腺切除術，相較傳統開放手術，腔鏡手術的優點主要是圖像信號放大且清晰，甲狀腺血管與組織使用超聲刀切除，減少了出血，對喉返神經損傷較小，術后患者頸部避免留下手術瘢痕，切口美觀等[7]。腔鏡甲狀腺手術徑路大致可分為經頸部、腋窩、胸部途徑[8]，經胸部入路患者頸部無疤痕，胸部疤痕隱蔽且被內衣遮蓋，美觀，微創效果更受歡迎[9]。本研究采用胸乳入路，具有操作空間大，術中可處理兩側病變，具有術后無瘢痕的美觀效果。技術熟練的術者腔鏡手術清掃淋巴結時對喉返神經、甲狀旁腺保護較好，術后腔鏡組無一例發生聲音嘶啞，且淋巴結清掃數量無明顯差異[10]。此外，術前于皮膚標記皮瓣分離范圍、腫瘤投影及轉移的淋巴結，術中于操作空間皮下注射腎上腺素生理鹽水，利于準確操作及分離間隙，可減少出血量[11]。乳暈上方5 mm處做切口，深度適宜，既美觀又不損傷乳管[12]。

目前腔鏡下甲狀腺切除術主要應用于甲狀腺良性腫瘤、結節性甲狀腺腫及部分甲狀腺功能亢進等良性疾病，部分國外醫療機構已將腔鏡下甲狀腺切除術作為外科治療甲狀腺良性疾病的主要選擇之一。近年，隨著腔鏡設備的改進及技術水平的提高，腔鏡下行甲狀腺癌手術也有相應報道。Miccoli等[13]成功施行了12例內鏡甲狀腺癌手術，術后隨訪行甲狀腺球蛋白檢測及全身碘掃描，療效與傳統手術類似。此后，Bellantone等[14]等完成了6例乳頭狀腺癌的腔鏡甲狀腺腺葉切除+頸中央組淋巴結切除術，效果滿意。腔鏡下甲狀腺癌手術應嚴格遵循傳統外科手術的治療原則，選擇合適的病例、合理的術式，這是腔鏡手術成功治療甲狀腺癌的關鍵。目前多數腔鏡外科醫生選擇的適應證為體積較小、無局部侵犯及淋巴結轉移。但甲狀腺癌術前明確診斷有無頸部淋巴結轉移存在一定難度，因此，多數專家認為嚴格掌握甲狀腺癌的腔鏡手術指征尤為重要。關于腔鏡手術適應證，主要為存在頸部淋巴結轉移，但同側單發轉移淋巴結直徑不超過3 cm[15]。頸部轉移淋巴結位于ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區者，應行頸叢神經保留的ⅡA、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區淋巴及脂肪清掃術；如果頸部淋巴結非局限于ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區，應行不保留頸叢神經的清掃術[16]。本研究中腫瘤直徑均不超過4 cm，且局限于一側腺葉或峽部，術前經穿刺細胞學確診并伴有頸部淋巴結轉移的影像學或細胞學證據，術后病理均證實為乳頭狀癌。結果顯示，腔鏡組術中出血量、引流量、切口長度、術后24 h疼痛評分均顯著低于開放組(P<0.05)，手術時間、術后3個月美容評分均顯著高于開放組(P<0.05)，淋巴結清掃數量少于開放組，但差異無統計學意義(P>0.05)。腔鏡甲狀腺癌手術時間長于傳統開放手術，這與謝秋萍等[7]的報道結果一致。手術并發癥發生率兩種術式基本一致，與王平[12]報道的腔鏡組較低有差異，可能與樣本量較少有關。研究結果表明腔鏡手術近期療效更加顯著；與傳統手術相比，不僅能達到要求的手術效果，還能進一步減小患者的痛苦，達到美觀的要求。

隨著腔鏡技術的進步、器械的改進及外科醫師對腔鏡手術經驗的積累，甲狀腺乳頭狀癌逐漸成為腔鏡手術的適應證，腔鏡手術不斷滿足患者對美容的需求，具有良好的應用前景。

[1] 仇明,丁爾迅,江道振,等.頸部無瘢痕內鏡甲狀腺腺瘤切除術一例[J].中華普通外科雜志,2002,17(2):127.

[2] 王暉,胡麗萍,史永照,等.早期分化型甲狀腺癌腔鏡輔助手術中喉返神經監測的應用[J].中國普通外科雜志,2015,24(11):1511-1515.

[3] 李波,孫景福,劉佳寧,等.腔鏡輔助下行甲狀腺分化癌頸側區淋巴結清掃術(附5例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(4):252-254.

[4] Jiang ZG,Zhang W,Jiang DZ,et al.Clinical benefits of scarless endoscopic thyroidectomy:an expert's experience[J].World J Surg,2011,35(3):553-557.

[5] Lombardi CP,Raffaelli M,Princi P,et al.Video-assisted thyroidectomy:report on the experience of a single center in more than four hundred cases[J].World J Surg,2006,30(5):794-800.

[6] Hüscher CS,Lirici MM,Angelini L.Laparoscopic colectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):875.

[7] 謝秋萍,王平.腔鏡甲狀腺手術的精細化操作[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(4):246-248.

[8] 周京安,賀建業,伍冀湘,等.連續整塊切除原則在腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術中的應用[J].中國微創外科雜志,2015,15(1):22-25.

[9] 唐輝蓉,張建先,廖陳,等.經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術應用與優勢[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(2):139-143.[10] 王存川,李誠.腔鏡甲狀腺手術入路與適應證的進展[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(4):241-245.

[11] 王波,徐旭東,劉寧,等.腔鏡甲狀腺切除術中喉返神經的顯露[J].中國微創外科雜志,2013,13(6):560-562.

[12] 王平.胸前入路完全腔鏡甲狀腺癌手術經驗與技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(4):246-248.

[13] Miccoli P,Elisei R,Materazzi G,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma:a prospective study of its completeness[J].Surgery,2002,132(6):1070-1074.

[14] Bellantone R,Lombardi CP,Raffaelli MP,et al.Video-assisted thyroidectomy[J].Asian J Surg,2002,25(4):315-318.

[15] 費陽,姚京,李陽,等.全腔鏡、腔鏡輔助、開放手術治療cT1N0分化型甲狀腺癌的臨床對比研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2015,22(5):586-590.

[16] 王崇高,宋勇罡,潘峰,等.三維腔鏡全乳暈入路甲狀腺切除術后患者生活質量及美容滿意度的分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(4):267-270.

(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalvalueoftotallyendoscopicresectionofthyroidpapillarycarcinoma

WUKun-song,LINHong-fu,WENGGong-yu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShenzhenShekouPeople'sHospital,Shenzhen518067，China

Objective:To research the clinical effect and safety of totally endoscopic resection of thyroid papillary carcinoma.Methods:From May 2010 to Jul.2015,70 patients of thyroid papillary carcinoma were collected in Shekou People's hospital,including the endoscopic group (33 cases) and open surgery group (37 cases).The perioperative data,clinical efficacy and complications of the two groups were compared and analyzed.Results:Intraoperative blood loss,drainage volume,incision length,postoperative 24 h pain scores of the endoscopic group were significantly fewer than those of the open operation group (P<0.05),while laparoscopic operative time,cosmetic score after 3 months was significantly higher than that of the open operation group (P<0.05),no significant differences were found in harvested lymph node or total complication rate (P>0.05).Conclusions:Totally endoscopic radical operation for thyroid papillary carcinoma is safe,effective with cosmetic results,but the operation time is significantly prolonged.

Thyroid neoplasms;Radical surgery for thyroid papillary carcinoma;Endoscopy

1009-6612(2017)06-0404-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.404

南山區科技計劃項目(編號：2015050)

吳坤松(1980—)男，廣東省深圳市蛇口人民醫院普通外科主治醫師，主要從事普通外科、微創外科的研究。

R653

：A

2017-03-03)