胸、腹腔鏡下食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效比較分析

陳 輝，鄧瑞文，李 睿(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳，518109)

·論 著·

胸、腹腔鏡下食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效比較分析

陳 輝，鄧瑞文，李 睿
(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳，518109)

目的：探討胸、腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的安全性與可行性。方法：2011年6月至2016年6月為80例患者行完全胸、腹腔鏡下聯(lián)合食管癌根治術(shù)，選擇同期行傳統(tǒng)食管癌開放手術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果：胸、腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間較開放組長(zhǎng)，失血量、術(shù)后第1天胸腔引流量少于開放組，術(shù)后拔管時(shí)間、ICU觀察時(shí)間、住院時(shí)間均短于開放組(P<0.05)。兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后隨訪例數(shù)、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：與傳統(tǒng)開放食管癌根治術(shù)相比，胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)能達(dá)到相似的療效，可實(shí)現(xiàn)手術(shù)的根治性與微創(chuàng)效果。

食管腫瘤；食管癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；胸腔鏡檢查；開放手術(shù)；療效比較研究

在我國(guó)，食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，是消化系統(tǒng)較多見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差[1]。目前，外科手術(shù)仍是食管癌首選的治療方法[2]。傳統(tǒng)食管癌開放手術(shù)(open esophagectomy，OE)包括左側(cè)開胸弓上吻合術(shù)、左側(cè)開胸頸部吻合術(shù)、右側(cè)頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)等[3]，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后康復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高。2000年Luketich等[4]首次報(bào)道了全胸、腹腔鏡下聯(lián)合食管癌根治術(shù)(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy，TLE)，開創(chuàng)了微創(chuàng)食管外科的新紀(jì)元。但其可行性、安全性、有效性一直存有爭(zhēng)議，報(bào)道不一[5]。本研究選取2011年6月至2016年6月我院胸心外科80例完成TLE的患者，并與同期80例OE進(jìn)行對(duì)比，旨在為TLE的臨床推廣與應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月至2016年6月我院胸心外科的80例TLE患者(TLE組)及80例OE患者(OE組)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)患者及家屬知情簽字，醫(yī)院倫理委會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胸部CT未發(fā)現(xiàn)明顯外侵(5.0 cm但以食管腔內(nèi)生長(zhǎng)為主(腔內(nèi)型、覃傘型等)；(3)胸部、腹部淋巴結(jié)≤2.0 cm，無頸部淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫征象；(4)經(jīng)胃鏡檢查確診；(5)經(jīng)病理活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯外侵、淋巴結(jié)較大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)心、肺功能嚴(yán)重障礙無法耐受麻醉；(3)肺功能太差、無法完成檢查；(4)有胸膜固定手術(shù)史，或其他原因引起的胸膜肥厚粘連。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 均靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，非手術(shù)側(cè)單肺通氣，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓及氧飽和度等生命體征，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 TLE組 患者取平臥位，臍部穿刺孔注入CO2，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。上腹部做4個(gè)操作孔。臍部穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入30°腹腔鏡；左側(cè)鎖骨中線臍上2～3 cm處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，用于放置超聲刀或內(nèi)鏡切割縫合器，右側(cè)相應(yīng)位置穿刺10 mm Trocar作為輔助操作孔，左側(cè)腋前線肋緣下穿刺5 mm Trocar作為助手操作孔；劍突下2～3 cm處穿刺10 mm Trocar用以置入五爪拉鉤擋開肝臟，暴露術(shù)野。在腹腔鏡下分別游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管、胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，并于胃小彎用內(nèi)鏡切割縫合器離斷胃左血管、肝胃韌帶，完成胃游離及腹腔淋巴結(jié)清掃。打開兩側(cè)膈肌腳，離斷左、右迷走神經(jīng)，向遠(yuǎn)端游離腹段食管，行空腸造瘺術(shù)。檢查腹腔無活動(dòng)性出血后放置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔切口。患者改為左側(cè)臥位，術(shù)者立于患者背側(cè)，助手立于腹側(cè)。于右胸建立4個(gè)操作孔：腋中線第7肋間穿刺10 mm Trocar作為腔鏡觀察孔；腋后線第8肋間做3～4 cm小切口作為主操作孔，用以放置超聲刀、內(nèi)鏡切割縫合器及吻合器機(jī)身；肩胛下線第5肋間穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，腋前線第4肋間穿刺10 mm Trocar用以放置五爪拉鉤擋開右肺。自下而上完全游離胸部食管，必要時(shí)切斷奇靜脈弓，清掃縱隔各組淋巴結(jié)。在預(yù)定切除部位用腔鏡切割縫合器離斷食管。如為食管中段癌，則于賁門處切斷食管；如為食管下段癌或賁門癌，則行近端胃部分切除術(shù)。將病變食管裝袋取出。用超聲刀于食管斷端中心部位剪開2～3 mm小孔。囑麻醉師將釘砧頭裝置通過口腔導(dǎo)入食管并通過食管斷端中心的小孔拉出導(dǎo)引胃管，直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處。剪斷連接線，釘砧頭與導(dǎo)引胃管分離，將導(dǎo)引胃管經(jīng)胸腔操作孔取出。通過電子胃鏡觀察，此時(shí)釘砧頭處于傾斜狀態(tài)。將胃從膈肌裂孔拉至胸腔，賁門處(食管中段癌)或胃體前壁(食管下段癌、賁門癌)切開胃壁全層約3 cm，通過胸腔主操作孔放置圓形吻合器機(jī)身至殘胃內(nèi)，在胸腔鏡直視下將釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接，再次通過胃鏡觀察，釘砧頭已回復(fù)至正常狀態(tài)。完成胃食管吻合，胃鏡下可見吻合口完好。囑麻醉師重新經(jīng)鼻放置胃管并確認(rèn)進(jìn)入胃腔。使用腔鏡下直線切割縫合器關(guān)閉賁門或胃體前壁切口，并制作管狀胃，胃食管重建完成。檢查吻合口及胸腔情況，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸部操作孔。

1.3.2.2 OE組 下段食管癌或賁門癌行左側(cè)開胸者取右側(cè)臥位，左胸部后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋床入胸。探查病變部位，牽拉并游離胸段食管；切開膈肌，離斷胃短動(dòng)脈、脾胃韌帶，顯露并切斷胃左動(dòng)脈，近端雙重結(jié)扎，并清除周圍淋巴結(jié)。游離網(wǎng)膜左血管至幽門部，完成胃的游離。自胃近端橫斷，于胃底最高點(diǎn)做切口，將胃提至弓上行食管胃吻合術(shù)。吻合完畢，將縱隔胸膜縫蓋于吻合口周圍的胃壁，增強(qiáng)吻合口愈合能力，將胃納入食管床并與側(cè)胸膜固定數(shù)針。關(guān)閉膈肌，胃與食管裂孔前方固定2針，防止發(fā)生膈痛，沖洗胸腔，放置胸腔引流管及抗生素后關(guān)胸。中段食管癌行右側(cè)開胸者取左側(cè)臥位，右側(cè)后外側(cè)切口，經(jīng)第4肋床進(jìn)胸；患者改平臥位，由劍突至臍做長(zhǎng)約15 cm腹正中切口進(jìn)腹，手術(shù)過程基本同左側(cè)開胸，徹底清掃上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)，最后在頸部胸骨上兩橫指處做5 cm弧形切口，行頸部吻合手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后第1天胸腔引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、ICU觀察時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)記錄并比較兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后病理檢查證實(shí)的陽性淋巴結(jié)數(shù)量。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥有肺部感染、肺不張、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、胃排空延遲等。記錄并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 隨訪情況 采用電話、信件及門診等方式隨訪，截止日期為2017年2月28日。隨訪時(shí)間定義為手術(shù)日起至末次隨訪所經(jīng)歷的時(shí)間，以月為單位。復(fù)發(fā)需有明確的影像學(xué)或病理學(xué)證據(jù)支持。通過術(shù)后隨訪與復(fù)查，比較兩組的可隨訪人數(shù)、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況、死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 TLE組手術(shù)時(shí)間較OE組長(zhǎng)，失血量較OE組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2.2 術(shù)后情況 TLE組術(shù)后第1天胸腔引流量較OE組少，術(shù)后拔管時(shí)間較OE組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TLE組術(shù)后ICU觀察時(shí)間、住院時(shí)間均短于OE組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 淋巴結(jié)清掃 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后病理檢查證實(shí)陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 TLE組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例、吻合口瘺2例、喉返神經(jīng)損傷1例、胃排空延遲5例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%。OE組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染4例、吻合口瘺2例、喉返神經(jīng)損傷2例、胃排空延遲6例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪5～46個(gè)月，TLE組69例獲得隨訪，平均隨訪(21.65±2.85)個(gè)月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移7例，死亡3例，總生存率96.25%。開胸組61例獲得隨訪，平均隨訪(21.23±2.17)個(gè)月，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移8例，死亡4例，總生存率93.44%。兩組患者在隨訪人數(shù)、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、總生存率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

表3 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后病理檢查證實(shí)陽性淋巴結(jié)數(shù)量的比較

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較

3 討 論

在食管癌的治療中，傳統(tǒng)開放手術(shù)盡管已得到臨床外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，但給患者帶來的創(chuàng)傷也是不可否認(rèn)的[6]。微創(chuàng)外科既要保證手術(shù)效果，又要減少手術(shù)創(chuàng)傷[7]。胸、腹腔鏡手術(shù)具有良好的手術(shù)視野可進(jìn)行細(xì)致操作，為食管癌的微創(chuàng)根治奠定了基礎(chǔ)。由于此技術(shù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院并不普及，因此其可行性及安全性也一直存有爭(zhēng)議[8]。

手術(shù)時(shí)間代表著術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度，出血量也可間接反映熟練度[9]。本研究中，TLE組手術(shù)時(shí)間較OE組長(zhǎng)(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。盡管TLE組少了開關(guān)胸腹的時(shí)間，但由于受腔鏡下習(xí)慣程度、熟練程度的影響，致使手術(shù)時(shí)間仍超過傳統(tǒng)術(shù)式。資料表明，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短。更有甚者，國(guó)內(nèi)較大的、技術(shù)較熟練的治療中心，腔鏡食管手術(shù)的手術(shù)時(shí)間已等于或小于開放手術(shù)。TLE組出血量較OE組少(P<0.05)，提示術(shù)中創(chuàng)傷較小，與國(guó)內(nèi)報(bào)道大體相同。究其原因，可能因傳統(tǒng)開放手術(shù)需離斷肌肉，而腔鏡下無需分離肌肉，避免了引起出血、創(chuàng)傷，同時(shí)腔鏡的局部放大作用，可使術(shù)者清晰地看到食管周邊的組織、血管，有助于術(shù)中游離，減少了術(shù)中出血[10]。

術(shù)后第1天胸腔引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后ICU觀察時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等也可反映手術(shù)的創(chuàng)傷程度[11]。本研究中，TLE組術(shù)后第1天胸腔引流量明顯少于OE組(P<0.05)，術(shù)后拔管明顯早于OE組(P<0.05)，直接表明腔鏡手術(shù)創(chuàng)面小、康復(fù)快。TLE組術(shù)后ICU觀察時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于OE組，表明腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)快，符合微創(chuàng)理念。食管癌根治術(shù)不僅要符合“微創(chuàng)”，更要確保“根治”。食管癌的根治一直強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)的清掃，這是根治的關(guān)鍵步驟，對(duì)患者術(shù)后生存率具有極大影響[12]。本研究中，兩組胸部、腹部淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明TLE組可達(dá)到OE的清掃效果。兩組陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明TLE組達(dá)到了與OE組相似的根治效應(yīng)。近年，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道TLE的淋巴結(jié)清掃可達(dá)到OE的效果[13]，同時(shí)TLE下淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量與OE接近[14]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

并發(fā)癥發(fā)生率也是手術(shù)安全性的體現(xiàn)。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明安全性與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。TLE組發(fā)生吻合口瘺2例，這是食管癌手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生可能與過多裁剪胃小彎側(cè)影響了胸胃供血有關(guān)[15]；喉返神經(jīng)的損傷與腫瘤外侵或淋巴結(jié)清掃有關(guān)，雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃是腔鏡操作中的難點(diǎn)與重點(diǎn)[16]，值得重視。本研究隨訪結(jié)果表明，兩組隨訪例數(shù)、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、生存率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式的手術(shù)療效相當(dāng)。文獻(xiàn)報(bào)道[17]，胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)與開放食管癌根治術(shù)在近期生存率方面無顯著差異，與本研究結(jié)果相似。由于本研究隨訪時(shí)間有限，未能進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤。國(guó)外學(xué)者在進(jìn)行足夠時(shí)間隨訪后發(fā)現(xiàn)，胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)與開放食管癌手術(shù)的5年生存率相當(dāng)，可達(dá)到40%以上[18]。

綜上所述，胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)能取得與傳統(tǒng)開放食管癌根治術(shù)相似的手術(shù)療效，可實(shí)現(xiàn)食管癌手術(shù)的根治性與微創(chuàng)性，是安全、可行的。

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(英文編輯：黃 鑫)

Comparativeanalysisofthoracoscopic-laparoscopicesophagealcancerradicalsurgeryandtraditionalopensurgery

CHENHui,DENGRui-wen,LIRui.

People'sHospitalLonghuaShenzhen,Shenzhen518109，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of thoracoscopic-laparoscopic esophageal cancer radical surgery (TLE).Methods:Eighty patients who underwent TLE from Jun.2011 to Jun.2016,and 80 patients who underwent open esophageal cancer radical surgery (OE) during the same period were selected.The operative indicators and the postoperative follow-up information were compared between the TLE group and the OE group.Results:The operation time of TLE group was longer than that of OE group,the amount of blood loss,the volume of thoracic drainage on the first day after operation was less than that of OE group,the time of extubation,ICU observation time and hospital stay were shorter than those of OE group (P<0.05).There were no significant differences in the number of lymph node dissection,the number of positive lymph nodes confirmed by postoperative pathology,the incidence of postoperative complications,the follow-up patients,follow-up time,recurrence,metastasis or total survival between the two groups (P>0.05).Conclusions:Thoracoscopic-laparoscopic surgery can achieve similar curative effect compared with traditional open surgery,achieve the radical and minimally invasive effect.

Esophageal neoplasms;Radical surgery for esophageal cancer;Laparoscopy;Thoracoscopy;Open surgery;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)06-0408-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.408

陳 輝(1981—)男，廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室主管護(hù)師，主要從事手術(shù)室管理及各科手術(shù)配合方面的研究。

R735.1

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2017-02-27)