牽拉裝置協助下兩孔法腹腔鏡闌尾切除術的應用體會*

耿金宏，孔祥東，宗 兵，龔建鳴，吳 鳴，袁金鳳(上海市金山區亭林醫院，上海，201505)

·論 著·

牽拉裝置協助下兩孔法腹腔鏡闌尾切除術的應用體會*

耿金宏，孔祥東，宗 兵，龔建鳴，吳 鳴，袁金鳳
(上海市金山區亭林醫院，上海，201505)

目的：探討牽拉裝置協助行兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)的手術方法、技巧及臨床應用價值。方法：收集2015年7月至2016年7月104例闌尾炎患者的臨床資料，其中52例在腹腔鏡協助牽拉裝置下行兩孔法LA(實驗組)，臍上穿刺10 mm Trocar作為操作孔，恥骨聯合陰毛區域穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，麥氏點置入帶線腹腔鏡協助牽拉裝置協助牽拉闌尾。52例行三孔法LA作為對照組。結果：104例手術均獲成功，無一例中轉開腹。實驗組手術時間明顯縮短、患者疼痛感明顯減輕、切口總長度減小，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)。結論：腹腔鏡在牽拉裝置協助下行兩孔法LA具有手術操作簡單、創傷更小、手術時間更短、患者疼痛感更輕、切口美容效果更好等優點，適合臨床應用、推廣。

闌尾切除術；腹腔鏡檢查；牽拉裝置

闌尾炎是基層醫院常見病、多發病，傳統的經典手術方式為麥氏點闌尾切除術，但臨床隨訪發現傳統麥氏點闌尾切除術后，化膿、壞疽性闌尾炎容易發生切口感染，切口愈合時間長，給患者、術者帶來困擾[1]。近年，微創傷、快速康復手術理念越來越得到廣大醫務工作者及患者的推崇與接受，同時也是廣大外科醫生追求的最終目標。腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)可以說是傳統開腹手術的顛覆，越來越被人們接受。LA具有切口小、進腹關腹手術時間短、患者損傷小、住院時間短、術后康復快等優點[2]。LA目前有單孔法、三孔法等術式。單孔LA雖然腹部只有一個切口，但手術切口較長，手術器械昂貴，操作容易產生“筷子效應”，對術者技術要求較高，手術時間較長，具有一定的局限性[3]。三孔法LA容易操作，仍是目前的主流術式，但美容效果一般。我院于LA術中使用創新帶線腹腔鏡協助牽拉裝置牽拉闌尾，既兼顧美觀又縮短手術時間，效果滿意。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2016年7月為104例闌尾炎患者行LA，采用隨機表法進行分組，52例采用協助牽拉裝置協助行LA(實驗組)，52例行三孔法LA作為對照組，兩組患者在年齡、性別、闌尾類型方面差異無統計學意義(表1)。本研究經我院倫理委員會審核備案(備案號：TLL20150613-02)。其中男59例，女45例；15～71歲，平均(45.07±16.84)歲；發病時間4～60 h；平均(17.0±3.5) h；患者均有右下腹部麥氏點局限性壓痛，伴或不伴肌緊張、反跳痛。血常規白細胞(10～20)×109/L。以第七版人民衛生出版社外科學教科書為手術指征。入組病例標準：無腹部手術史，術前診斷為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎，排除入院時出現腹膜炎、穿孔的闌尾炎，術前彩色多普勒、CT檢查未見闌尾周圍膿腫或闌尾包塊，無嚴重糖尿病、心肺功能不全或不能耐受手術的其他疾病患者。術后標本送病理檢查。

1.2 主要設備及器械 腹腔鏡手術設備、杭州康基醫療器械有限公司腹腔鏡穿刺套裝、腹腔鏡協助牽拉裝置(圖1、圖2)。1.3 手術方法 術前6 h禁飲，留置尿管。全身麻醉，患者取頭低腳高20度、左傾30度體位。術者與助手均立于患者左側。臍上緣做10 mm弧形切口，Hasson法穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在11～14 mmHg，用30度腹腔鏡探查腹腔，于恥骨聯合陰毛區域在腹腔鏡直視下切開皮膚穿刺10 mm Trocar，將腹腔鏡置入此切口，于麥氏點闌尾處直接刺入2 mm腹腔鏡協助牽拉裝置，臍部切口置入無損傷血管鉗，找到并鉗夾闌尾，將其放入腹腔鏡協助牽拉裝置打結環內打結、牽拉闌尾(圖3)。臍部分別置入Hem-o-lok夾閉闌尾系膜血管，并電凝切斷闌尾系膜至根部。闌尾根部用3枚Hem-o-lok夾閉，電凝切除闌尾，闌尾裝袋后經臍部切口取出，無需放置引流管，薇喬線縫合切口至皮下，膠水粘合切口，腹腔鏡協助牽拉裝置的穿刺孔無需縫合，無需外敷敷貼(圖4)。1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 腹腔鏡協助牽拉裝置 圖2 腹腔鏡牽拉裝置頭端結構

圖3 腹腔鏡協助牽拉裝置牽拉闌尾操作 圖4 手術后腹腔鏡牽拉裝置腹部切口

2 結 果

104例手術均獲成功，無一例中轉開腹。手術時間平均(13.12±4.42) min(不包括麻醉與器械準備時間)。手術出血量5～10 ml；術后常規提示12 h后適當活動，術后肛門排氣時間6～24 h，術后均未使用鎮痛劑。病理提示：急性單純性性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎60例，急性壞疽性闌尾炎29例。患者平均住院(3±1) d。術后隨訪觀察1～12個月，均無切口感染、腸梗阻等不適發生。術后切口無明顯手術瘢痕。實驗組手術時間明顯縮短，患者疼痛感明顯減輕，切口總長度減小，兩組相比差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。實驗組術后未發生切口脂肪液化，對照組發生3例，兩組相比差異無統計學意義(P=0.24)。

表2 兩組患者手術結果的比較

3 討 論

LA可以說是傳統開腹手術的顛覆[4]，越來越被術者及患者所接受，并具有切口小、手術時間短、損傷小、住院時間短、術后康復快等優點[5]。

由于闌尾炎的發病特點，患者多就診于我國基層醫療機構。LA是目前基層醫院開展的常規手術，包括單孔法、三孔法等術式。單孔法LA選擇患者臍部做較大切口入腹，用于置入腹腔鏡及兩把操作鉗。雖然腹部僅一個切口，但操作孔直徑較大，損傷較大[6]，同時操作中由于器械間距離較近，容易產生“筷子效應”，對術者技術要求較高，手術時間相對較長，且單孔操作器械較昂貴。基層醫院開展此手術具有一定的局限性。三孔法LA將肚臍作為觀察孔，置入腹腔鏡后觀察腹腔，根據闌尾位置、特點選擇另外兩個操作孔，相較單孔法，三孔法LA操作容易，是目前我國的主流術式。雖然三孔法操作相對容易，但患者腹部手術瘢痕較多，缺乏美容效果[7]。因此具有一定的局限性。

3.1 牽拉裝置協助兩孔LA手術通道的建立及器械的置入 首先我們選擇臍上緣Hasson法穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡探查，找到闌尾，選擇恥骨聯合陰毛區域在腹腔鏡直視下穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，臍孔Trocar作為操作孔，方便術者右手電凝、鉗夾操作，麥氏點闌尾處刺入帶線環腹腔鏡協助牽拉裝置，提起闌尾。由于各操作器械間距較大，相互干擾小，利于手術操作，且腹腔鏡協助牽拉裝置孔較小，切口無需縫合，只需用醫用膠水封閉即可，可縮短進腹、關腹時間[8]，同時更加利于美觀。

3.2 牽拉裝置協助下兩孔法LA的操作要點及注意事項 (1)腹腔鏡協助牽拉裝置的頭端線環為預做好的線環，通過體外牽拉絲線末端可打結腹腔內組織，進而牽拉、打結闌尾，協助手術操作。腹腔鏡協助牽拉裝置直接刺入皮膚，組織創傷小，術后皮膚處僅有針眼大的切口，無需縫合處理，兩周后即可完全消失。(2)帶線環腹腔鏡協助牽拉裝置腹腔內牽拉闌尾后可左右移動、旋轉，進而調整闌尾角度方向，協助Hem-o-lok夾閉闌尾系膜血管及闌尾根部。(3)為縮短手術時間，闌尾系膜血管用Hem-o-lok直接夾閉，遠端系膜電凝切斷。(4)闌尾根部放置3枚Hem-o-lok，遠端留置1枚Hem-o-lok，電凝切除闌尾。(5)被切除的闌尾在腹腔鏡協助牽拉裝置引導下置入保護袋后剪斷牽引線，經臍部切口取出闌尾，置入保護袋以預防感染[9]。(6)術前留置導尿排凈尿液，利于檢查及吸凈盆腔滲出膿液[10]，如果膿液較多時，局部沖洗腹腔，吸凈沖洗液體。關于放置引流管目前仍存有爭議[11]，有學者認為放置引流管作用甚微，引流管可迅速被包裹失去作用，且容易增加逆行感染。我們體會，闌尾根部夾閉滿意，術中膿液沖洗干凈，不放置引流管，術后少數患者出現1～2 d發熱(最高38°C)后好轉，其余患者無明顯異常。(7)10 mm Trocar孔均采用可吸收線關閉筋膜，較少發生疝[12]。(8)恥骨聯合陰毛區域不影響腹部美觀，且腹腔鏡協助牽拉裝置穿刺孔微小，兩周后可完全消失。(9)我們體會應用腹腔鏡協助牽拉裝置懸吊行闌尾切除術，在進腹、關腹切口處理方面節省了手術時間，且腹部切口總長度減小[13]，因此患者腹部創傷較小，術后疼痛感明顯減少，利于圍手術期的總體恢復。

綜上所述，使用腹腔鏡協助牽拉裝置懸吊闌尾行闌尾切除術，操作方便、可行，療效確切，患者創傷更小，康復更快，既兼顧美觀又縮短了手術時間，美容效果好，適于基層醫院推廣。但由于腹腔鏡協助牽拉裝置是臨床新器械，對初學者而言，需要一個適應過程。

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(英文編輯：柳悄然)

Theclinicalapplicationoflaparoscopictractiondeviceforassistanceoftwoportslaparoscopicappendectomy

GENGJin-hong,KONGXiang-dong,ZONGBing,etal.

DepartmentofSurgery,TinglinHospitalofJinshanDistrict,Shanghai201505，China

Objective:To explore the operative method,technique and clinical application value of two ports laparoscopic appendectomy assisted by laparoscopic traction devices.Methods:One hundred and four cases of appendicitis patients in Tinglin Hospital of Jinshan District from Jul.2015 to Jul.2016 were included and divided into two groups randomly.The laparoscopic appendectomy (n=52) in research group was carried out through two ports:one Trocar (10 mm) was placed above the navel as operation port and the other one (10 mm) was placed at pubic area as observation port,the laparoscopic traction device was placed at the McBurney point.The control group (n=52) underwent laparoscopic appendectomy with three ports.Results:All the 104 appendectomy surgeries were successfully carried out without conversion to laparotomy.Compared with control group,the research group could shorten the operation time,alleviate patients' pain,reduce the total length of incision,the differences between two groups were statistically significant (P<0.05).Conclusions:Two ports laparoscopic appendectomy assisted by laparoscopic traction device has advantages such as simpler operation,fewer trauma,shorter operation time,lighter pain,better cosmetic effect,thus is very suitable for clinical application.

Appendectomy;Laparoscopy;Traction device

1009-6612(2017)06-0444-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.444

上海市金山區衛生系統“優秀青年人才”培養計劃(編號：JSYQ201622)，上海市金山區醫療衛生學科建設基金項目(編號：JSZK2015B06)

孔祥東，E-mail:sensen-6666@163.com

耿金宏(1983—)男，回族，上海市金山區亭林醫院主治醫師，主要從事普通外科的研究。

R656.8

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2016-11-26)