腹腔鏡直腸癌手術相關持鏡技巧及經驗總結

游 清，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，張 云(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海，201203)

·技術交流·

腹腔鏡直腸癌手術相關持鏡技巧及經驗總結

游 清，龔航軍，韓 剛，王以東，曹 羽，張 云
(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海，201203)

直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；持鏡

近年，隨著微創理念的深入及醫療器械領域的快速發展，腹腔鏡技術在胃腸手術中已得到廣泛應用。尤其直腸癌手術中，由于盆腔操作空間狹窄，開腹手術操作困難且解剖不清晰，因此腔鏡的優勢更為凸顯，目前已成為各大醫院的主流術式[1]。相較開放手術而言，腔鏡手術尤其重視整個團隊的默契及和諧配合，一臺完美的腔鏡手術必然是包括主刀、第一助手、持鏡手等人，通過“眼和手”心領神會的協調配合而實現的。其中持鏡手擔當整個手術團隊的“眼睛”，他的表現直接關系到整臺手術的順利完成，以及手術的安全性、觀賞性，甚至可決定手術的成功[2]。近年有關腹腔鏡手術持鏡技巧的報道較多，最具代表性的即為李國新等提出的八字訣：“泡、擦、平、中、進、退、旋、跟”，具有重要的臨床指導意義[3]。根據多年的臨床實踐，我們也總結了腹腔鏡直腸癌手術中的一些持鏡技巧及相關經驗，具體如下。

1 術前準備

充分的術前準備是做好手術的前提條件。通過反復實踐，我們認為在腹腔鏡伸入腹腔前需做好以下準備：(1)確保氣腹管、光纖連接到位，并將手術臺上的各類管線排放整齊，避免相互干擾。(2)用卷成條狀的干紗布將Trocar內的血漬、油漬擦拭干凈，避免污染鏡頭。(3)將鏡頭置入60℃左右的熱水中浸泡約1 min(術中只需浸泡3～5 s即可)，再將鏡頭擦拭干凈(注意從鏡身擦至鏡頭，鏡頭處需稍用力，一般擦拭兩遍)。(4)調整Trocar插入深度，以Trocar頭端插入腹腔約1 cm為宜。Trocar與周圍縫合固定，以防滑脫。以上各項準備工作必須于術前完成，否則不但會影響手術的流暢性，更可能影響術者的心情及手術質量。

2 術中技巧

2.1 參照物的選擇 腹腔鏡直腸癌手術中我們認為主要有兩個參照物，一個為骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)，另一個為腹主動脈。大多數情況下應盡量保持骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)水平(圖1、圖2)，但分離腸系膜下血管時應保持腹主動脈水平(圖3)，這樣才能清晰地顯露腸系膜下血管根部及周圍的淋巴神經組織。手術時我們有時會根據情況暫時改變患者體位，如打開乙狀結腸系膜根部并向頭側游離時，為避免小腸干擾，通常將患者體位改為頭低腳高右傾位，此時如果要保持畫面水平，也應將鏡頭整體向右傾斜，直至骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)達到水平狀態。當然，持鏡手可能會根據持鏡習慣選擇不同的參照物，但原則上參照物必須是相對固定的結構，不應經常變換，否則手術就會顯得雜亂無章。

2.2 底座的旋轉 通常情況下，保持鏡頭底座水平是大多數人的共識[4]，但我們發現在進行某些操作時通過旋轉底座能達到更好的持鏡效果。如切開乙狀結腸右側系膜根部并向頭側游離顯露腸系膜下血管的過程中，一般認為需保持腹主動脈在畫面中呈水平狀態[3]。此時如果教條地認為底座必須保持水平則很難達到上述視覺效果，但如果將鏡頭底座沿逆時針方向旋轉一定角度，則可輕松地將腹主動脈“調至”水平，從而將整個腸系膜下血管根部清晰地暴露在術者面前(圖3)。當然，在術者沿腸系膜下靜脈后方進入Toldt間隙并逐漸向盆腔游離時，鏡頭底座也應沿順時針方向旋轉，直至恢復骶膀胱襞(男性)或子宮(女性)水平狀態。此外，打開乙狀結腸與左側腹壁的先天性粘連并向脾曲方向游離時，如果要在保持底座“水平”的前提下清晰地暴露術野，則需要大幅度地移動底座，這樣必然會干擾主刀的操作。但如果逆時針地旋轉底座則可輕松地達到同樣的效果(圖4)，而且幾乎不會影響主刀的操作。當然，除一些特殊步驟，大部分時間內還是需要盡量保持底座水平。

2.3 鏡體的旋轉 目前腹腔鏡的鏡頭主要為30度，此設計最大的好處在于可通過旋轉鏡體實現360°觀察，而當鏡頭的斜面面向術野時可達到最好的觀察效果。術中充分發揮30度鏡的優點，掌握鏡體的旋轉技巧尤為重要。我們的經驗是大部分時間內只需小幅度的擺動鏡體，但有幾處需要特別注意：(1)Toldt間隙的游離：術者沿腸系膜下靜脈后方進入Toldt間隙并逐漸向盆腔游離時，需將腹腔鏡鏡體旋轉180度，使30度鏡斜面向上，這樣可更清晰地顯露Toldt間隙(圖5)。(2)直腸后間隙的游離：術者沿Toldt間隙游離至盆腔并進入直腸后間隙時，必須保持骶骨呈水平狀態(圖6)，當進入骶前間隙約一半時，需再次將腹腔鏡光纖旋轉180度，使30度鏡斜面向上以充分暴露直腸后壁，以免游離時發生損傷(圖7)。(3)直腸側韌帶的游離：由于直腸側韌帶中包含了直腸中動脈、靜脈及盆腔神經叢的分支，因此游離時需將術野放大進行精細操作，否則很容易引起出血及盆神經叢損傷。我們的經驗是游離直腸側韌帶時應將鏡頭的斜面置于側韌帶上方并盡量貼近側韌帶，即“從上往下看”，這樣可清晰地觀察直腸側韌帶中的各種結構。此外，由于目前認為對于術前檢查無淋巴結轉移的患者應在靠近直腸側切斷直腸側韌帶，因此持鏡手還應通過旋轉鏡體以使鏡頭“向左看”(圖8)或“向右看”(圖9)，從而避免造成盆腔自主神經的損傷[5]。總之，鏡體是持鏡手手中的“方向盤”，熟練把控鏡體是對持鏡手的基本要求。

圖1 保持骶膀胱襞水平 圖2 保持子宮水平 圖3 保持腹主動脈水平

圖4 分離先天性粘連 圖5 顯露Toldt間隙 圖6 保持骶骨水平

圖7 顯露直腸后壁 圖8 游離右側直腸側韌帶 圖9 游離左側直腸側韌帶

2.4 其他 除具體步驟的持鏡技巧，整體而言我們認為一名持鏡手術中至少應做到兩點：第一是盡量將術野置于畫面中心；第二是盡量保持畫面的穩定，即避免鏡頭抖動。這兩點應貫穿手術的始終，因為任何位于顯示器角落或頻繁抖動的畫面都會使術者感到難受，從而導致對目標觀察的不確切，甚至影響手術的徹底性及安全性。當然，要將術野時刻置于畫面中心，持鏡手必須對主刀的手術流程了如指掌，時刻明白主刀下一步要做什么，這樣才能有預見性地將鏡頭主動移至下一術野，從而保持畫面的連貫性[6]。目前一臺腹腔鏡直腸癌手術一般都需要兩個小時以上，因此要保持整臺手術中鏡頭的穩定必須要求持鏡手具備充足的體力，當然術中站位及持鏡姿勢等都會對持鏡手的耐力造成影響，因此持鏡手應從手術開始時就讓自己處于一個最舒適的姿勢，術中適時做出調整。此外，一名優秀的持鏡手術中應保持注意力高度集中，不該動時紋絲不動，必要時還需控制呼吸頻率以把握手術節奏，調整光纖方向時應更多地選擇“微調”，盡量避免快速大幅度地擺動光纖，這樣才能減少畫面的抖動，保持畫面的流暢性，甚至可讓主刀感覺不到扶鏡手的存在。

以上都是我們通過長期實踐總結的關鍵點，還有很多持鏡要點如鏡頭方向應盡量避免與主刀的器械平行、裸化血管或清掃淋巴結等一些精細操作時應使鏡頭靠近觀察目標、調整器械時應退鏡放大術野等[7-9]，這些已在很多文章中有所表述，本文不再贅述。

3 討 論

隨著腹腔鏡的普及，越來越多的外科醫生掌握了這門技術。相較開腹手術，人們可更加直觀地通過手術視頻評判一臺腹腔鏡手術的完美程度。那么究竟怎樣才算是一臺出色的腹腔鏡手術呢？首先，主刀的表現當然是最重要的。作為整臺手術的核心，其最能體現手術水準，也直接決定手術的成功。其次，術中“配角”即第一助手也是十分重要的角色。只有通過他的協助，主刀才能更好的展示自己，而且術中他的表現直接影響主刀水平的發揮。如果說主刀、第一助手是負責將手術做好，那么持鏡手則負責將手術“錄好”。就像大多數人不認同一部演員表現很好，但拍攝效果卻很差的電影一樣，也很少有人會喜歡一臺畫面效果很差的手術錄像。可以說不論多么優秀的主刀、第一助手，只要持鏡手表現不佳，一樣可將手術搞砸。因此，持鏡手也是腹腔鏡手術中舉足輕重的一員。

文中我們列舉了腹腔鏡直腸癌手術中幾個關鍵的持鏡技巧，其中最重要的就是參照物的選擇及底座、鏡體的旋轉，尤其底座的旋轉技巧，進行某些操作如處理腸系膜下血管、游離Toldt間隙、分離乙狀結腸與腹壁的粘連時顯得尤為實用，顯著降低了持鏡的難度。持鏡手是術者的眼睛，主要使命就是跟隨主刀的操作，將術野清晰地暴露在主刀面前。當然，一名優秀的持鏡手是在反復觀看主刀手術視頻的前提下，通過長期的搭配訓練形成的。

腹腔鏡手術目前已是直腸癌的標準術式，全國各大醫院都在廣泛開展。隨著對解剖結構研究的深入及各類學習交流平臺的增多，許多胃腸外科醫生都已很好地掌握了腹腔鏡直腸癌手術的精髓。但國內大多數醫院都很少重視持鏡手的培養，這一角色通常由住院醫生、研究生或進修醫生擔任，并且很少形成固定的團隊[10]。由于缺少受過專門培訓且配合默契的持鏡手，許多技藝精湛的腹腔鏡高手甚至拿不出一部讓自己滿意的手術錄像。其實，一臺腹腔鏡手術的成功是由手術臺上每一個人的共同表現決定的。只有重視每一個角色的培養，才有可能打造一支優秀的腹腔鏡團隊[11]。而對于持鏡手本身而言，則需要反復觀摩優秀團隊的手術視頻，結合長期實踐訓練并不斷總結經驗，才可能達到“人鏡合一”的最高境界。

[1] Sun Z,Kim J,Adam MA,et al.Minimally Invasive Versus Open Low Anterior Resection:Equivalent Survival in a National Analysis of 14,033 Patients With Rectal Cancer[J].Ann Surg,2016,263(6):1152-1158.

[2] 寧寧,李松巖,夏紹友,等.腹腔鏡胃腸手術中第二助手的配合要求[J].解放軍醫學院學報,2012,33(12):1312-1313.

[3] 王亞楠,余江,張策,等.腹腔鏡胃腸手術的持鏡技巧[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):71-72.

[4] 周均,曹永寬,宋亞寧,等.手助腹腔鏡胃癌D2根治術的團隊配合[J].中國微創外科雜志,2014,14(10):892-895.

[5] 劉東博,王毅,陶凱,等.直腸側韌帶解剖特點及其在直腸癌根治術中的臨床應用[J].腫瘤研究與臨床,2014,26(8):565-567.

[6] Martins Rua JF,Jatene FB,de Campos JR,et al.Robotic versus human camera holding in video-assisted thoracic sympathectomy:a single blind randomized trial of efficacy and safety[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(2):195-199.

[7] Engledow AH,Thiruppathy K,Arulampalam T,et al.Training in laparoscopic colorectal surgery-experience of training in a specialist unit[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(5):395-397.

[8] 鄭子芳,吳黎敏,簡陳興,等.扶鏡手在腹腔鏡胃癌D2根治術中淋巴結清掃的配合體會[J].中國微創外科雜志,2016,16(9):860-862.

[9] 邱立新,伍冀湘,梁杰雄.持鏡醫師在腹腔鏡手術中的作用及技巧[J].中國微創外科雜志,2005,5(8):679-680.

[10] 蔣細英,刁均民,許卓明,等.腹腔鏡手術的基礎培訓[J].中國微創外科雜志,2004,4(4):353-354.

[11] Tokunaga M,Hiki N,Fukunaga T,et al.Learning curve of laparoscopy-assisted gastrectomy using a standardized surgical technique and an established educational system[J].Scand J Surg,2011,100(2):86-91.

1009-6612(2017)06-0474-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.474

龔航軍,E-mail:hangjung@126.com

R735.3+7

：B

2016-12-18)