O形縫扎法在根部壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術中的應用

艾常華，潘 晟，陶艷娥，夏甘霖，徐 競，王 劍，繆向來(武漢市普仁醫院，湖北 武漢，430081)

·技術交流·

O形縫扎法在根部壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術中的應用

艾常華，潘 晟，陶艷娥，夏甘霖，徐 競，王 劍，繆向來
(武漢市普仁醫院，湖北 武漢，430081)

根部壞疽性闌尾炎；闌尾切除術；腹腔鏡檢查；O形縫扎法

與開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)具有便于腹腔探查、切口感染率低、康復快等優點[1]，適于單純性、化膿性、壞疽性、穿孔性、慢性及異位闌尾炎，其數量在逐漸增加，已逐漸成為闌尾切除的首選方法[2]。對于根部壞疽的闌尾殘端，腹腔鏡下處理較困難。2014年4月至2016年8月我科應用LA治療28例根部壞疽性闌尾炎患者，以O形縫扎法處理闌尾根部，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例患者中男18例，女10例；16～74歲，平均(38.1±1.4)歲。發病時間未超過24 h者5例，24～48 h者13例，48～72 h者7例，超過72 h者3例。8例合并糖尿病，4例合并高血壓病。有腹部手術史6例，其中3例為剖宮產史。闌尾根部壞疽并穿孔4例。

1.2 手術方法 患者均行腹盆CT平掃檢查，評估闌尾及其周圍炎癥程度、范圍。術前應用抗生素。喉罩或氣管插管全麻。套管入路為三孔法：臍、左下腹及恥骨上，如有盆腔手術史，臍部切口應選在臍上，以遠離腹腔內可能存在的粘連。患者取左傾Trendelenburg臥位。探查有無穿刺損傷，探查肝、膽、胃、腸及盆腔有無其他病變。如果盆腔有較多積液或積膿，首先用吸引器吸出，以減少毒素的吸收。向左上方推開大網膜，顯露盲腸及闌尾，鈍性分離闌尾與側腹膜、末端回腸及其系膜的粘連。術者左手用無損傷鉗夾持闌尾系膜末端，向腹壁方向牽引，充分暴露闌尾系膜，用超聲刀慢檔逐步離斷系膜(圖1、圖2)。選用6×14圓針穿4號絲線，將針兩端適當掰直，減少其弧度，使其呈雪橇狀，以便通過套管，亦便于縫合。縫扎闌尾根部，第一針緊貼根部順時針穿過系膜無血管區(圖3)，反向調整針尖方向，第二針順時針穿過闌尾根部對系膜側漿肌層(圖4)，收緊縫線打結(圖5、圖6)，再用7號絲線結扎加強(圖7)。在結扎線遠端用超聲刀或剪刀離斷闌尾，闌尾殘端外翻可呈喇叭口狀，去除闌尾殘端腔內的糞石及壞死物，活力碘消毒，電凝殘端黏膜(圖8)。取出標本，切忌沾染切口。用生理鹽水少量多次清洗術野，如滲液較多，應徹底沖洗腹腔，重點是右髂窩、盆腔、右結腸旁溝及小腸間，注意吸盡肝周積液。一般不放置引流。檢查無副損傷，退鏡，用3-0可吸收線縫合切口(圖9)。術后予以雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛止痛，繼續靜滴抗生素，適量補液，囑患者早期下床活動，手術次日或術后12 h酌情進半流質飲食，不以排氣作為開始進食的依據。

圖1 充分暴露闌尾系膜，用超聲刀逐步離斷系膜 圖2 闌尾全段包括根部壞疽，系膜已離斷 圖3 第一針緊貼根部順時針穿過系膜無血管區

圖4 反向調針，第二針順時針穿過闌尾根部對系膜側漿肌層 圖5 兩針縫線收緊后似“O”形 圖6 收緊縫線打結

圖7 用7號絲線結扎加強 圖8 電凝闌尾殘端黏膜 圖9 縫合臍下、左下腹及恥骨上切口

2 結 果

手術時間31～86 min，平均(41.5±1.6) min。患者術后均恢復順利，10～48 h排氣，1例患者出現肩痛，4 d后癥狀消失，全組無闌尾殘端瘺、腹腔膿腫及切口感染等并發癥發生，住院5～7 d。隨訪3～9 個月，無腹痛、腹脹等特殊不適。

3 討 論

闌尾根部的處理是LA的關鍵步驟[3]，根部壞疽的闌尾，由于壞疽區域不能承受夾閉、結扎，增加了手術難度與風險，如果閉合部位太靠近闌尾殘端切緣，則結扎夾或結扎線容易松脫，導致術后糞瘺；如閉合太靠近盲腸，則容易造成盲腸損傷。

文獻報道，闌尾殘端的處理大致可分為三大類：夾閉法、單純線扎法與荷包包埋法。(1)夾閉法：①鈦夾[4]：優點是操作簡便，價格相對價廉。缺點是不易掌握夾閉力度，組織水腫消退后鈦夾易松動、游移，不夠安全可靠，再加上金屬材質特性帶來的弊端，其應用在逐步減少。②可吸收生物夾：優點是具有牢固的縱向與橫向夾力；鉗口寬，可避免切割組織；60～180 d降解、吸收，不留異物[5]。缺點是較貴，且不適于粗大的闌尾根部。③Hem-o-lok：優點是帶有特殊的鎖扣，夾閉過程有手感，安全放心；操作簡單，幾乎不需要額外培訓[6]。缺點是不適于過短的闌尾殘端，在體內遺留較大的不可吸收異物。④Endo-GIA：優點是可一并閉合離斷闌尾根部及系膜，操作快而容易[1]，缺點是價格昂貴，不能廣泛開展，也遺留金屬異物。(2)單純線扎法：用4號或7號絲線雙重結扎闌尾根部，可根據手感調整打結力度，安全可靠，節省費用[7]。缺點是在闌尾殘端極短的情況下線結有滑脫的可能。(3)荷包包埋法：優點是可保證回盲部的表面光滑，減少炎性滲漏與粘連，體內無金屬異物[8]。缺點是難度大，耗時，且根部壞疽性闌尾炎多伴有盲腸壁水腫，為將闌尾殘端包埋，需用較大力量提拉收緊荷包縫線，容易造成盲腸壁割裂損傷。

本文兩針縫線收緊后似“O”形(圖5)，因此命名為O形縫扎法，其優點為：(1)第一針穿過闌尾根旁系膜，可降低手術難度，減少風險。由于闌尾根部及周圍組織水腫粘連，如果完全裸化闌尾根部，熱傳導損傷盲腸壁的可能性增大。闌尾根部的系膜存在菲薄的無血管區，縫針穿過此部位，既容易辨認，安全無出血，又確保了在根部結扎闌尾。(2)第二針穿過對系膜側闌尾根部或根部旁盲腸漿肌層，可確保結扎部位避開壞疽區。(3)結扎線不易松脫，可靠。(4)對于技術熟練者而言，縫扎兩針僅需數分鐘，簡單快捷。(5)無需一次性器材，經濟。(6)無夾類異物存留。(7)有助于腹腔鏡下處理復雜性闌尾炎[9]，避免因根部壞疽而被迫中轉開腹[10]。

O形縫扎法的注意要點為：(1)術者熟練掌握腹腔鏡下縫合打結的技巧，對于縮短手術時間、提高手術質量及處理各類復雜闌尾炎均具有重要意義；(2)選擇合適的縫針與縫線，筆者習慣用6×14圓針，4號絲線，針道損傷小，打結牢固；(3)縫合時需向腹前壁方向提拉闌尾，移開周圍組織，充分顯露根部，必要時可增加一套管協助顯露；(4)縫合深淺適度，過深則可能穿入闌尾腔內或盲腸腔內，造成結扎不全；過淺，則縫線易割裂漿膜；(5)結扎力度適當；(6)修剪闌尾殘端壞疽組織，電凝殘端中心黏膜，既徹底消除感染灶，又促進殘端愈合。

總之，在根部壞疽性闌尾炎腹腔鏡手術中采取O形縫扎法處理闌尾殘端，具有操作簡便、安全可靠及無夾殘留的優點，值得臨床推廣。

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1009-6612(2017)06-0476-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.476

R656.8

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2016-10-12)