病案檔案信息的管理和開發利用

劉美華

摘 要：病案是醫院的重要醫學檔案資料，為臨床醫學和社會各部門的需要能提供原始證據。醫院病案檔案是醫院臨床、教學、科研工作的寶貴材料，是記錄醫療信息的原始資料，同時也是重要的法律性文件，病案信息管理是保證醫療質量的關鍵。如何管理好這些寶貴資料，讓其發揮出更大的作用，如何開發醫學檔案的潛能，并合理的管理和利用，是我們亟待解決的問題。

關鍵詞：病案；管理；因素；利用

病案檔案是對醫院各部門工作的真實記錄，具有很重要的保存價值。醫院檔案管理是醫院日常工作的重要組成部分，是一項重要的綜合性基礎工作。病案檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關系全體醫務工作者的重要事情，病案檔案是醫學檔案的重要組成部分。有效的利用病案信息是醫院、社會及患者的迫切需求。病案正在影響著醫院及社會的各個方面，其價值越來越受到重視，病案資源能否有效利用是衡量病案的重要方面。

1 病案信息管理存在的問題及影響因素

（一）存在的思想觀念因素。傳統觀念認為病案是醫院的私有財產，醫院的重點工作是提高醫療水平，為患者提供優質的服務，只需要滿足本院病人就診和再次住院的需求，“重經營、輕檔案”的理念在很大程度上存在，缺乏病案是一種信息資源的觀念。意識不到檔案管理在醫院日常工作中的重要性。所以病案管理的理念和服務標準跟不上醫院的改革步伐。

（二）存在的管理人員因素。檔案管理人員的業務水平直接影響檔案管理水平。從事病案管理的人員絕大數是非專業人員，醫院業務人員培養中，只重視醫療技術人員的培養和素質提高，而對檔案管理人員的業務培訓則沒有納入計劃之中，對檔案管理人員的學習教育培訓極少，缺乏專業知識培訓。許多檔案管理人員年齡偏大，人員管理水平停留在經驗上，思想觀念和管理水平低，缺乏創新和活力。檔案專業人員在理論水平、專業素質方面參差不齊，無法適應檔案事業的發展需求，甚至在一定程度阻礙了檔案管理水平的提高。

（三）存在的檔案管理因素。長期以來，病案的保管和利用均為無償服務，病案管理在經濟上有投入無產出，造成病案室是一個沒有經濟收入的科室，得不到與醫院臨床、醫技科室同等重視。病案管理人員缺乏進修和培訓，挫傷了病案人員的工作積極性，病案檔案的價值和利用宣傳沒有專門設定。醫院管理一般只注重管理制度和工作崗位職責建設，但檔案管理制度、崗位職責、管理措施以及考核機制較少，使得許多檔案落到各部門自行管理，沒有統一的管理制度和標準，許多應該歸入統一管理的檔案沒有納入管理范疇。

（四）存在的病案檔案歸檔因素。醫院檔案管理工作中，由于對檔案管理內容界限劃分不明確，醫院各部門檔案混淆，許多部門整理檔案室僅憑管理人員個人意志判斷，有很大的隨意性，一些該歸檔的檔案沒有納入管理，一些臨時性、一般性文件也交給綜合管理室永久保存，而一些重要資料反而被隨意擱置。極大地影響了病案檔案的后期管理與利用。

（五）存在的病案檔案特殊性因素。病案檔案與其他檔案相比，具有以下幾點特殊性：<1>病案檔案增加的數量多，保存的年限很長。<2>在形成病案檔案的過程中參與人員較多。<3>病案檔案能反映出一個醫院的技術水平。<4>病案檔案的查閱及利用率較高。<5>保管病案檔案的方法和借閱環境不嚴密。在醫院發生醫患糾紛時，病案是重要的證據，稍有不慎，就可能承擔法律責任。

（六）存在的法律因素。病案檔案因涉及到個人隱私，故在借閱和復印時，必須要嚴格加大制度管理，以防各種不必要的法律糾紛，避免醫護人員承擔不必要的法律責任。病案檔案是患者住院期間疾病診斷治療的全部記錄，也是醫學檔案的一種最主要的檔案資料。同時，病案又是醫療機構對病人醫療的書面證據，是一份潛在的法律文件。因此病案管理為滿足病人的需求，應做到及時的整理與貯藏，保證病案的完整性、真實性、安全性，以供患者及社會的需要。病案室應設專人負責病案復印工作，將可復印內容以書面形式公示，詳細注明可復印資料是指客觀病案資料，力爭同時做到病案的保密工作。

2 加強醫院檔案管理應采取的對策與措施

（一）建立健全檔案管理體系，促進檔案工作規范化。病案檔案為從事臨床醫療、管理、科教、科研提供了大量信息資源。因此要建立科學的檔案管理制度，健全檔案管理體系，是促進檔案工作規范化管理的關鍵。醫院要結合實際情況，完善檔案工作職責制，進一步建立健全檔案管理的各項規章制度，落實管理人員的崗位責任制，實行專職人員收集，將醫院各部門分散而復雜的檔案資料進行統一管理和考核，使檔案管理工作的各環節運行過程中有章可循，使檔案管理規范化發展。

（二）進行檔案分類化管理，實現有效科學利用。病案管理的主要是指導臨床醫護人員最大限度的利用病案，并提供科學，簡便的檢查方法，同時擴大病案檢索的年度周期，要主動深入臨床醫療，科研第一線，調查和掌握利用者對病案的需求信息。征求利用者的意見，探索和總結不同利用者病案的特點和規律，以便病案管理者加強對病案內容的深層次研究。如對臨床開展的新項目及已歸檔的病案進行準確的疾病分類編碼，保證資料的完整性。

（三）加強檔案信息開發，發揮檔案的社會效益。電子病歷是數字化的病人全部醫療信息的有機集合。它除了包括紙張病歷的所有靜態信息外，其更重要在于數字化帶來的各種功能擴展和相關服務。電子病歷系統是支持電子病歷的一套軟系統，實現病人信息的采集、加工、儲存、傳輸、安全和服務，由于病歷是病人信息的載體，病案電子化在臨床信息學中處于核心地位，同時隨著《醫療事故處理條例》、《病歷書的基本規范》等的規定，對病歷質量及病歷管理提出了更高的標準和更嚴格的要求。因此研究與開發電子病歷系統既是醫院信息化的重要課題，也是檔案管理信息化的主要課題之一。

（四）加強全員檔案意識，提高檔案管理人員素質。檔案管理工作是醫院日常管理工作的重要組成部分，建立檔案管理工作的領導責任制，將檔案管理納入醫院的重要議事日程，作為醫院工作工作來進行，使醫院領導干部及職工充分認識到檔案的重要性。檔案管理人員素質直接影響管理水平，提高檔案人員專業知識水平和業務素質，要將檔案人員培養納入醫院人才培養計劃，對檔案人員進行檔案管理現代化知識的培養。同時，要加強檔案管理人員的服務意識，推動檔案管理水平的進一步提高。另外，做好檔案管理重要性的宣傳工作，加強廣大員工的檔案意識，更好地支持檔案管理工作，從而促進全員檔案意識格局的形成。

病案檔案信息是一種重要的舉證依據。因此，我們要嚴格執行病歷檔案治療過程中的質量標準，確保病歷檔案的質量。科學的管理好病歷檔案，發揮其最大的潛能，有效的利用它，病案作為原始病歷的醫療憑證，正法律方面起著很重要的保護作用，如醫療糾紛時每個醫院不可回避的問題，現在參與醫療保險的人越來越多，醫院的病案信息顯然已成為保險支付的重要依據。如果原始病案遺失，或保管不當而損壞，將給投保者帶來不必要的麻煩和損失，嚴重的也給醫院造成經濟損失和承擔不必要的法律責任，如擁有了電子病案檔案，這些問題將會迎刃而解。