許東云主任診治痛風性關節炎的經驗

朱麗芳　李偉　許東云

關鍵詞：痛風性關節炎；風濕病；許東云

中圖分類號：R589.7 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）03-0006-02

痛風性關節炎是由于嘌呤代謝障礙引起的血尿酸濃度過高而導致尿酸鹽結晶沉積于關節所致的一種代謝性骨關節疾病。隨著生活水平提高，飲食結構和生活習慣改變，發病率呈上升趨勢。其病情纏綿難愈，屬于中醫“痹病”范疇。許東云主任曾師從已故名老中醫舒尚義主任，從事風濕病臨床研究30余年，對本病的中醫治療有獨特的理論認識和治療體會，現介紹如下。

1病因病機

“痛風”之名，為元代朱丹溪所提出，《格致余論·痛風論》：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也。”對于痛風的臨床癥狀及病因病機，古代醫家亦有所描述：《太平圣惠方》中記載：“夫白虎風病者，……蓄于骨節之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之嚙，故名白虎風病也。”《類證治載·痛風》認為痛風是“寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛”。《張氏醫通·痛風》則提出“肥人肢節疼，多屬風濕痰飲流注”。許主任宗前人之長，結合長期臨床體會，認為本病多由飲食不節，嗜食膏粱厚昧，釀濕化熱，濕熱內蘊；外感風寒之邪侵襲機體，或年老體虛，脾氣虛弱，脾失健運，腎失氣化，開合失司，不能分清泌濁，濕熱內生，聚痰留瘀，導致濕熱、痰濁、瘀血痹阻經絡所致。為本虛標實之證，其本在脾腎虧虛，標實為濕熱、痰濁、瘀血互結。故許主任認為，臨床辨證和治療應著眼于濕熱、痰濁、本虛、瘀血等方面，治療總以清熱泄濁、通絡消腫、健脾益腎為大法。

2診療經驗

痛風的臨床特點為高尿酸血癥、反復發作的急性單一關節炎、尿酸鈉鹽形成痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎，若未經適當治療，最終常發展為痛風性腎病。目前現代醫學多采用具有促進尿酸排泄、抑制尿酸合成及抗炎、止痛等不同作用的西藥治療，但多數藥物有較大的副作用，且復發率高，不能阻滯疾病進程和根治。中醫藥治療可有效緩解痛風性關節炎的癥狀，改善患者的預后。許主任認為，痛風性關節炎在臨床上大致分為急性發作期和慢性緩解期。急性期多以急性發作或慢性復發形式出現。慢性期即是相對穩定階段。急性發作期，以邪實為主；慢性緩解期，以正虛邪戀為主。臨床中常見發作與緩解交替出現，病情日益加重，以致虛實互見，寒熱錯雜，給治療帶來困難。因此，在治療上強調辨證論治，靈活加減，發作期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。臨證常分為4型論治。

1.1濕熱阻絡型 此型臨床上最多見。急性痛風性關節炎常見此證。多由飲食不節，嗜食膏粱厚味，釀濕化熱，濕熱內蘊，流注經絡關節肌膚，血脈壅滯不通所致。癥多見下肢小關節卒然紅腫熱痛，拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發熱，口渴，大便干燥，小便黃赤，舌質紅苔黃膩，脈滑數。治法：清熱除濕，活血通絡，消腫止痛。基本方：清熱活血湯加味（舒尚義教授經驗方）。桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牛膝15 g，六方藤30 g，革薜15 g，土茯苓30 g，虎杖15 g，威靈仙15 g，澤瀉10 g，蓽撥10 g，甘草6 g組成。

2.2表里不清型 此型多見于慢性過程中因外感復發或加重者。特點為外有表癥，里有郁熱。癥多見關節紅腫熱痛，活動受限，口干口苦，往來寒熱，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖紅或舌質紅，苔薄黃或薄黃膩，脈弦滑數。治法：解表清里，祛風除濕，通絡止痛。基本方：加減柴胡湯加味（柴胡10 g，炒黃芩10 g，法夏10 g，蒼術15 g，厚樸10 g，板蘭根20 g，蒲公英15 g，連翹20 g，澤瀉20 g，牛膝15 g，土茯苓20 g，萆薜10 g，威靈仙15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

2.3痰瘀痹阻型 多見于慢性痛風性關節炎穩定期。癥見關節腫痛變形，屈伸受限，或肢體麻木，舌質暗紅，苔薄白，脈細澀。治法：活血化瘀、通絡止痛。基本方：桃紅四物湯加味（桃仁10 g，紅花10 g，當歸15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，威靈仙15 g，姜黃10 g，炙沒藥10 g，法夏10 g，青木香10 g，白芥子15 g，丹參15 g，延胡索15 g，蜈蚣3條、伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

2.4肝腎陰虛型 多見于慢性痛風性關節炎。病久屢發，癥見關節腫痛變形，晝輕夜重，肌膚麻木不仁，步履艱難，筋脈拘急，屈伸不利，伴頭暈耳鳴，顴紅口干，舌紅少苔，脈弦細或細數。治法：滋養肝腎，通絡止痛。基本方：知柏八味湯加減（知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，土茯苓20 g，枸杞子12 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，忍冬藤15 g，六方藤30 g，萆薢15 g，川牛膝15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，甘草6 g）。

3體會

3.1注重清熱利濕泄濁、化瘀通絡 許主任認為，飲食不節，濕濁內生，痹阻經絡關節是痛風發病的關鍵，但熱證居多，寒濕阻絡較少見，故在痛風性關節炎治療中，清熱利濕泄濁、活血化瘀通絡應貫穿于治療的始終。許主任根據痛風的發病特點，以清熱除濕、活血化瘀、消腫止痛為基礎治法，急性發作期常用桃仁、紅花、生地黃、當歸、川芎、赤芍、萆薜、連翹、土茯苓、虎杖、威靈仙、澤瀉等藥組成基本方靈活加減應用。若紅腫熱痛甚加生石膏、知母、土鱉蟲；若病在上肢加羌活、石楓丹引藥上行；病在下肢加續斷、牛膝引藥下行；若腫脹明顯加薏苡仁、茯苓。疼痛較甚者加蜈蚣、姜黃、沒藥；保護胃加蓽撥、吳茱萸；關節活動不利，加伸筋草、絲瓜絡、透骨草；咽痛者加連翹、桔梗；氣機不暢加延胡、臺烏以行氣通利血脈。

3.2使用蟲藥，搜邪通絡 溫病學派葉天士《臨證指南醫案》于痹證之治頗多發揮，提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，“邪留經絡，須以搜剔動藥”，“若非迅疾飛走，不能效”。許主任常用搜剔動藥有土鱉蟲、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、蜂房等。這類藥物辛竄作用較強，能夠直達病所。許主任臨床中常在方中加入1至2味，可明顯提高療效，緩解患者關節疼痛。

3.3提倡綜合治療 由于痛風性關節炎病情纏綿難愈，反復無常。現代醫學通過大量的臨床實踐及實驗研究，對本病的臨床治療提供了更加有力的支持，許主任認為中西醫結合治療是提高本病療效的重要手段。臨床中常運用中西醫結合療法，以迅速有效地控制臨床癥狀，緩解病人的痛苦。當病情明顯緩解后，針對病情合理調整方案，逐步撤減藥物。在治療中借鑒現代醫學理論及中藥藥理，辨證與辨病相結合，方中常加用萆薜、土茯苓、威靈仙、六方藤等，使組方更具有針對性，從而提高治療效果。在藥物治療的同時，囑患者多飲水，低嘌呤飲食，可防止或減輕痛風反復急性發作，減輕尿酸鹽在體內的沉積，預防尿酸結石形成。

總之，許主任在中醫臨床辨證和治療中常著眼于濕熱、痰濁、本虛、瘀血等方面，治療總以清熱泄濁、通絡消腫、健脾益腎為大法。根據辨證靈活加減藥物，收到了較滿意的療效，值得我們進一步學習和摸索。

（收稿日期：2016-11-07）