三步解痙推拿法治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣30例臨床觀察

孫菀矯　胡鸞　李冬梅

摘要：目的觀察三步解痙推拿法配合康復治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣的臨床療效，為臨床治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣提供一種新的治療方法。方法選取2013年11月-2015年12月期間在云南中醫學院門診部和昆華醫院康復科就診的痙攣型腦癱合并踝痙攣患兒60例，全部病例均嚴格按照納入標準及排除標準進行納入。采用隨機數字表法隨機分為研究組和對照組，各30例。研究組予三步解痙推拿法結合康復治療，對照組予康復治療。分別觀察2組患兒治療前和治療4個療程后腓腸肌肌張力等級、踝關節被動背屈角度及下肢粗大運動功能測試量表總分，根據所得數據進行統計學分析并作出療效評價。結果

（1）2組患兒治療前后自身腓腸肌肌張力等級、踝關節被動背屈角度及下肢粗大運動功能測試量表總分經比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；（2）治療后2組患兒腓腸肌肌張力等級、踝關節被動背屈角度及下肢粗大運動功能測試量表總分經比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；結論（1）三步解痙推拿法結合康復治療與單一康復治療均能降低腓腸肌肌張力，緩解踝痙攣，增加踝關節被動背屈角度，改善下肢粗大運動功能。（2）三步解痙推拿法結合康復治療療效優于單純康復治療。

關鍵詞：痙攣型腦癱；踝痙攣；三步解痙推拿法；康復治療

中圖分類號：R246.4 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2017）03-0057-04

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發性肌肉骨骼問題。痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見的類型，約占全部腦癱的60%～70%，其病變波及錐體系，臨床表現主要為四肢肌張力增高，上肢背伸、內收、內旋，拇指內收，軀干前屈，下肢內收、內旋、交叉、膝關節屈曲、剪刀步、尖足、足內外翻，拱背坐，腱反射亢進、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。踝痙攣亦屬于痙攣型腦癱的臨床表現。其典型特征為腓腸肌肌張力增高，踝關節背屈難度大，影響正常站立、行走，久之出現姿勢異常、運動障礙癥狀。

筆者研究組在多年治療痙攣型腦癱的臨床過程中，將痙攣肌肉所在部位的解剖功能與中醫基礎理論、推拿手法作用機制、經絡理論、腧穴解剖相聯系，提出用三步解痙推拿法治療痙攣型腦癱患兒痙攣癥，獲得了良好的臨床療效?，F將三步解痙推拿法治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣的臨床觀察總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年11月-2015年12月期間在云南中醫學院門診部和昆明某醫院康復科就診的痙攣型腦癱踝痙攣患兒60例，全部病例均嚴格按照納入標準及排除標準進行納入。將患兒隨機分為：研究組（三步解痙推拿法配合康復治療組）30例、對照組（康復治療組）30例。其中研究組男16例，女14例，平均月齡（29.70±10.44）個月；對照組男13例，女17例，平均月齡（8.70±10.91）個月。2組患兒一般資料（性別、年齡、治療前腓腸肌肌張力等級、治療前踝關節被動背屈角度、治療前下肢粗大運動功能測試量表總分）比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1痙攣型腦癱診斷標準 參照2014年“第六屆全國兒童康復、第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議”上頒布的診斷標準制定：（1）診斷腦癱的必備條件：①中樞性運動障礙持續存在；②運動及姿勢發育異常；③反射發育異常；④肌張力及肌力異常。（2）診斷腦癱的參考條件（非必備）：①引起腦癱的病因學依據；②頭顱影像學佐證（MRI、CT、B超）。（3）痙攣型腦癱特征：①痙攣型四肢癱（spastic quadfiplegia）四肢肌張力增高，上肢背伸、內收、內旋，拇指內收，軀干前屈，下肢內收、內旋、交叉、膝關節屈曲、剪刀步、尖足、足內外翻，拱背坐，腱反射亢進、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。②痙攣型雙癱（spastic diplegia）癥狀同痙攣型四肢癱，主要表現為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢。③痙攣型偏癱（spastic hemiple-gia）癥狀同痙攣型四肢癱，表現在一側肢體。同時滿足上述3個條件則診斷為痙攣型腦癱。

1.2.2踝痙攣診斷標準

目前沒有明確的踝痙攣診斷標準，結合臨床并參考顧秀玲等制定踝痙攣診斷標準為：腓腸肌肌張力增高，踝關節背屈困難，影響正常站立、步行。同時滿足上述兩個診斷標準（痙攣型腦癱診斷標準及踝痙攣診斷標準）則診斷為痙攣型腦癱踝痙攣。

1.3納入、排除標準

1.3.1納入標準 （1）凡符合上述診斷分型標準中的痙攣型腦癱患兒，年齡10個月-72個月，性別不限；（2）腓腸肌肌張力在I～Ⅳ級（改良后的Ashworth量表），踝關節背屈活動受限，達不到正常被動背屈角度；（3）無其它基礎疾?。唬?）智力發育正常。

1.3.2排除標準 凡是具備以下各項標準中任一項即排除：（1）腦腫瘤、腦外傷、遺傳代謝疾病等造成的運動功能障礙疾??；（2）合并其他型的混合型腦癱；（3）伴皮膚病、急性傳染病、炎癥感染，具有嚴重心、肝、腎等全身器質性病變、內分泌和代謝性障礙疾病及出血性疾病等；（4）治療前1年內服用過抗痙攣藥物，或在研究期間準備服用抗痙攣藥物；（5）患肢接受過肉毒素注射，或在研究期間準備接受肉毒素注射；（6）患肢接受過手術治療。

1.4治療方法

1.4.1研究組 采用三步解痙推拿法結合康復治療

1.4.1.1三步解痙推拿法 治則：舒筋解痙、滑利關節。主要手法：按揉法、直推法、點法、搖法、捏脊法等。取穴與主要部位：委中、承山、解溪、仆參、申脈、太溪、照海、環跳、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、懸鐘；主要部位：患肢小腿后側、跟腱部。操作：第一步：循經按揉放松（患兒取仰臥位）①用拇指按揉法沿患肢足陽明胃經、足少陽膽經、足少陰腎經、足太陰脾經、足厥陰肝經循行路線從上向下施術2～3遍。②用掌根按揉法在患兒臀部及患側下肢后側施術2～3遍；③點按患側環跳、委中、三陰交、懸鐘，承山、昆侖、仆參、申脈、太溪、照海穴各30 s；第二步：拉伸點按解痙（患兒俯臥位）①使患兒屈膝90°，同時背屈踝關節，使腓腸肌處于低強度持續拉伸狀態，并依次用直推法、按法在腓腸肌及跟腱處施術3～5 min。②搖踝關節5～10次。兩次搖法之間使踝關節在最大背伸位停留30 s，再進行下一次搖法。第三步：舒筋通絡整理①患兒仰臥位，掌按揉患肢大腿前側、外側、內側、小腿前外側各3—5遍；拇指按揉陽陵泉、陰陵泉、足三里、解溪、昆侖、仆參、申脈、照海各30 s；②患兒仰臥位，掌按揉患肢大腿前側、小腿后側各3 5遍；捏脊3遍。每周治療3次，隔天1次，4周為一個療程，連續治療4個療程。

1.4.1.2康復治療康復治療同對照組。

1.4.2對照組 采用康復治療采用Bobath療法。①反射性抑制下肢抗痙攣訓練：治療師使患兒患側髖關節和膝關節輕度屈曲，內收、內旋下肢，背屈踝關節、足趾；②關鍵點控制：治療師將患兒的踝關節背屈作為關鍵點進行控制；③站立訓練：治療師輔助患兒依靠站立位訓練架進行抓站、骨盆控制（使骨盆調整為垂直正中位）、雙膝站立和單膝交換站立訓練；④行走訓練：治療師指導患兒邁步訓練、扶走訓練、步幅訓練、交叉步態抑制訓練；⑤叩擊法：治療師叩擊患兒患側下肢及痙攣肌。每周治療5天，每天1次，4周為一個療程，連續治療4個療程。

1.5觀察指標及檢測方法 測量并記錄治療前、治療4個療程后腓腸肌肌張力等級、踝關節被動背屈角度及下肢粗大運動功能測試量表總分，比較2組患兒腓腸肌肌張力等級、踝關節被動背屈角度以及下肢粗大運動功能測試量表總分。

1.5.1腓腸肌肌張力檢測 采用目前臨床上已經獲得了廣泛認可的痙攣評定方法一改良的Ashworth量表（Modified Ash-worth Scale，MAS）作為評定標準。該法為徒手檢查法，由檢查者對患兒進行關節的被動關節活動范圍（passive range of mo-tion，PROM）檢查，根據關節被動運動時所感受的阻力和阻力出現的角度來進行分級評定的方法。觀察治療前后腓腸肌的肌張力，參照MAS分級法評定標準，用0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級記錄肌張力。

1.5.2踝關節被動背屈角度的測量 踝關節被動背屈角度測量方法：患兒取仰臥位，屈膝屈髖90°，放松下肢，以腓骨縱軸與足外緣交點為軸心，測量者以左手握患兒小腿部，右手掌跟貼患兒足跟，用手掌以中等壓力壓患兒足掌至最大限度，助手以量角器測量腓骨縱軸與第五跖骨縱軸之間的夾角，分別測量3次后取平均值。

1.5.3下肢粗大運動功能評估 采用國際上應用較為廣泛的粗大運動功能測試量表（Gross Motor Function Measure，GM-FM-88）進行粗大運動功能評定。粗大運動功能測試量表，可以有效地反映腦癱患兒運動功能變化?；诒狙芯恐饕獙︴钻P節的異常進行糾正，故選擇該量表中與下肢運動功能相關的D區（站）、E區（走、跑、跳、）兩大功能區進行評估。D區站功能總分為39分，E區走、跑、跳功能總分為72分，共計111分。按照完成指定動作的程度評分。0分：完全不能完成指定動作；1分：完成指定動作不到10%；2分：完成指定動作10%～90%；3分：完成指定動作90%以上。0分表明患兒不能完成該量表的最低運動評估項目，分數越高表明其下肢粗大運動能力越強，分數越低表明其下肢粗大運動能力越低。

1.6療效評定標準 目前尚無統一的痙攣型腦癱踝痙攣療效評定標準，本研究結合臨床并參考姚建華等發表的文章制定評定標準如下：（1）肌張力療效評定標準顯效：治療后肌張力恢復正?；蚪档?級及以上；有效：治療后肌張力降低1級；無效：治療前后肌張力無改善。（2）關節活動度療效評定標準顯效：被動屈曲角度增加20°以上或達正常范圍；有效：被動屈曲角度增加10°～20°；無效：被動屈曲角度增加小于10°。

1.7統計學分析 所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析處理。（1）計量資料以“均數±標準差（x±s）”表示，采用t檢驗；（2）計數資料采用x²檢驗；（3）等級資料采用秩和檢驗；（4）檢驗水準取P>0.05，差異無統計學意義；P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.12組患兒治療前后觀察指標比較

2.1.1腓腸肌肌張力等級比較 見表1

研究組患兒治療前后腓腸肌肌張力等級比較，經秩和檢驗，P=<0.05，提示差異有統計學意義；對照組患兒治療前后腓腸肌肌張力等級比較，經秩和檢驗，P<0.05，提示差異有統計學意義。說明研究組與對照組均能改善患兒腓腸肌肌張力。

2組患兒經過4個療程治療后腓腸肌肌張力等級比較，從0、Ⅰ、Ⅰ⁺、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，研究組例數分別是6、13、9、1、1、0例，對照組例數分比為3、10、7、8、1、1例，經秩和檢驗，P<0.05，提示差異有統計學意義，說明研究組對患兒腓腸肌肌張力的改善優于對照組。

2.1.2踝關節被動背屈角度比較 見表2

2.1.3下肢粗大運動功能測試量表總分比較 見表3。

2.2療效比較

2.2.12組患兒治療后腓腸肌肌張力療效比較 見表4

2.2.22組患兒治療后踝關節被動背屈角度療效比較 見表5

3討論

3.1現代醫學認為痙攣型腦癱以大腦錐體系損傷為主。由于錐體系受損，破壞了支配骨骼肌收縮的抑制與興奮環路的平衡，導致牽張反射功能亢進。根據對踝關節功能解剖的認識，結合踝痙攣的發病機制，能否降低踝背屈主要拮抗肌之一的腓腸肌的肌張力是治療踝痙攣的關鍵。

3.2痙攣型腦癱踝痙攣屬祖國醫學的“五遲”、“五硬”、“痙證”、“經筋病”，與肝脾腎三臟和經絡關系密切。因先天稟賦不足，后天失于調養而至，因此，“舒筋解痙、滑利關節”是本病的治療關鍵。三步解痙推拿法是在舒筋解痙、滑利關節的治療原則指導下，于患兒足三陰經、足三陽經及陰、陽蹺脈的經脈循行及腧穴處施予推拿手法，以通經絡、調陰陽、行氣血、濡筋骨、利關節，最終達到舒筋解痙，降低肌張力，緩解肌痙攣，增大踝關節活動度，改善下肢粗大運動功能的作用。操作過程中使患兒屈膝90°，同時背屈踝關節，使腓腸肌處于低強度持續拉伸狀態，并重復用直推法、按法在腓腸肌及跟腱處施術以促進被牽拉肌肉放松，使肌肉的黏滯性降低，達到滑利關節的作用，改善關節活動度，加強骨骼肌蛋白合成，減輕肌纖維間結締組織增生，有效調節運動系統中肌肉、關節的功能，促進肌肉形態結構的恢復，改善下肢粗大運動功能。三步解痙推拿法強調在腓腸肌持續拉伸狀態下施術，研究發現牽拉能放松肌肉，減小肌肉粘連，擴張周圍血管，增加肌組織氧供應。將痙攣的肌肉充分拉長，保持痙攣肌纖維的長度，還可以維持關節活動范圍，防止關節攣縮變形，糾正異常姿勢，預防畸形加重，促進患兒建立正常的運動發育模式。

3.3三步解痙推拿法結合康復治療痙攣型腦癱患兒踝痙攣的臨床療效優于單純康復治療，豐富了痙攣型腦癱踝痙攣的治療方法，充分證明了中西醫結合治療痙攣型腦癱踝痙攣的優勢；且該法是一種療效確切、安全、易被患兒及家長接受并且能夠長期堅持的治療痙攣型腦癱踝痙攣的中醫傳統療法，值得在痙攣型腦癱踝痙攣患兒的臨床康復治療中推廣、應用。

（收稿日期：2016-11-10）